检验检测机构资质认定申请书.docx

1、检验检测机构资质认定申请书检验检测机构资质认定申请书 检验检测机构名称（印章）：主管部门名称（印章）：申 请 日 期：国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1、本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2、本申请书填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3、本申请书“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。4、本申请书所选“”内划“”。本申请书的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。5、本申请书须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。6、本申请书适用于首次、扩项

2、、变更、复查和其他申请。1、概况1.1 检验检测机构名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 固定电话： 手机： 联络人： 职务： 固定电话： 手机：1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 固定电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 固定电话：1.4 检验检测机构设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人检验检测机构社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验

3、检测机构填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他1.6所属专业领域类别（仅选择一项，以主营业务领域填写）： 00食品 01建筑工程 02建材03卫生计生 04农林牧渔 05机动车安检06公安刑事技术 07司法鉴定 08机械 09电子信息 10轻工 11纺织服装 12环境与环保 13水质 14化工 15医疗器械 16采矿冶金 17能源 18医学 19生物安全 20 综合 21其他： 。（注：具备食品检验检测能力的机构一律按照00类划分）1.7所属行业主管部门（仅选择一项，以主营业务领域填写）： 00教育 01工业和信息 02公安 03司法 04国土资源 05环保 06住房与建设 07交通 08

4、水利 09农业 10卫计委 11技术监督 12检验检疫 13安全生产 14食品药品 15林业 16中科院 17粮食 18国防科工 19海洋 20测绘 21铁路 22机械 23化工 24石油 25电力 26轻工 27商贸 28建材 29供销 30分析测试与冶金 31有色 32节能 33军队 34其他： 2、申请类型及证书状况2.1资质认定首次 扩项 复查 变更 其他： 2.2 已获资质情况：首次获证日期： 年 月 日资质认定证书编号： 证书有效期至：授权证书编号： 证书有效期至：验收证书编号： 证书有效期至：食品检验机构资质认定证书编号： 证书有效期至：3、申请资质认定的专业类别4、检验检测机构

5、资源4.1检验检测机构总人数： 名。高级专业技术职称 名，占 ；中级专业技术职称 名，占 ；初级专业技术职称 名，占 ；其他 名，占 %。 4.2检验检测机构设备设施资产情况。固定资产原值： 万元。 仪器设备总数： 台（套）。 产权状况： 自有 %； 租用 %； 合资 %。 4.3检验检测机构总面积 m2 。 检验检测场地面积： m2；温恒面积： m2；户外检验检测场地面积： m2 。场地产权状况： 自有 %； 租用 %； 其他 %。4.4多场所名称地点（适用时）：4.5本次新申请的地点（适用时）：5、附表 附表1：检验检测能力申请表附表2.1：授权签字人申请汇总表附表2.2：授权签字人申请表

6、附表3：组织机构框图附表4：检验检测人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置表6、随申请书提交的附件6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份） 6.2质量手册（1套） 6.3程序文件（1套） 6.4其他证明文件：6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书 6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料： 检验检测机构设立批文 所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定场所产权/使用权证明文件 6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审） 6.4.4从事特殊领域检验检测人员

7、资质证明（适用时） 7、希望评审时间： 年 月日8、检验检测机构自我承诺8.1本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国认证认可条例、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名： 日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期： 附表1：检验检测能力申请表检验检测地址： 第 页，共 页序号类别(产品/项目/参数) 产品/项目/参数 依据的标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围说明序号名 称一家用电器1电冰箱 1.

8、1#1.2#2电视机2.1#2.2#注： “检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围，但在出具检验检测报告或证书时可作为判定依据直接使用；多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三)为

9、序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3）为序，填写产品/参数/项目的名称； 可使用xls文件格式制作。本申请书中的“共 页”为附表1至附表5等5个附表各自的总页数。涉及食品检验的项目参数应单独填写，并在“检验检测能力申请表”后注明“（食品）”。附表2.1：授权签字人申请汇总表第 页，共 页序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名检验检测机构最高管理者签名： 注：应按附表1的产品/项目分类表述申请的授权签字领域。备注填“维持”或“新增”。食品检验领域的授权签字人应单独填写本表，并在“授权签

10、字人申请汇总表”后注明“（食品）”。附表2.2：授权签字人申请表检验检测机构地址： 第 页，共 页 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 从事检验检测工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。附表3：组 织 机 构 框 图 注：独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指

11、导）用虚线连接。附表4：检验检测人员一览表检验检测机构地址： 第 页，共 页序号姓 名性别年龄文化程度职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。附表5：仪器设备（标准物质）配置表检验检测机构地址： 第 页，共 页 序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）仪器设备（标准物质）溯源方式有效日期确认结果序号名称名称型号/规格/等级测量范围注：申请时，该表的前4项与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续； 溯源方式填写：检定、校准、内部校准等；多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写； 确认意见分为“符合”和“不符合”两种，机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。