LA医师考试重点详解.docx

1、LA医师考试重点详解45%的恶性肿瘤可以治愈，其中手术治愈22%，放射治疗治愈18%，化学药物治疗治愈5%。一些国家的恶性肿瘤诊断后，治疗的5年生存率为50%。50%的放射治疗为根治性放射治疗。2、氧合，再氧合，以及肿瘤细胞的再增值以及DNA损伤后的修复。1放射敏感性与放射治愈性放射敏感性的四个主要因素是肿瘤细胞的固有敏感性，是否乏氧细胞，乏氧克隆细胞所占的比例，肿瘤放射损伤的修复。肿瘤的放射敏感性取决于它们的组织来源，分化程度，肿瘤的大体类型以及病人的一般情况如是否贫血，肿瘤有无感染等。放射敏感性是指放射效应，按放射治疗肿瘤的效应分为放射敏感，中等敏感，以及放射抗拒的肿瘤。放射敏感的肿瘤：分

2、化程度差，恶性程度高的肿瘤，它们易转移，放射治疗局部疗效好，但由于远地转移，而病人最终未能治愈，但是，目前有了较强的全身治疗，其生存率也较高，如小细胞肺癌，淋巴瘤等。放射抗拒的肿瘤经过放射治疗难以治愈。中等敏感的肿瘤由于它有一定敏感性而远处转移性对少，放射治疗疗效好。如子宫颈癌，头颈部鳞状上皮细胞癌等。放射治愈性是指治愈了原发及区域内转移的肿瘤，可能与病人最终的结果不一致。4正常组织耐受剂量正常组织的耐受剂量：肾脏20，肝脏25，肺脏30，脊髓45，小肠、角膜、脑干50，皮肤55，骨头、大脑60Gy。总剂量影响晚反应组织。分次剂量影响早反应组织。分割照射的基础是正常组织的修复，肿瘤细胞的再氧和

3、，肿瘤细胞的再增殖。超分割的目的是保护正常组织，加速超分割和后程加速超分割的目的是克服肿瘤细胞的再增殖。笫四章 放射治疗中的若干问题1亚临床病灶定义：一般的临床检查方法不能发现，肉眼也不能看到，显微镜下也是阴性的病灶，常常位于肿瘤主体的周围或远隔部位，有时是多发病灶。鳞癌的亚临床病灶的照射剂量为50GY。4局部控制对远处转移影响的认识：放射治疗是一个局部或区域治疗手段，提高放射治疗的疗效只能是提高局部或区域控制率。局部控制率越高，远处转移率越低。笫五章 综合治疗1放射治疗与手术综合治疗手术前放疗：优点是照射可使肿瘤缩小，减少手术野内癌细胞的污染，允许手术切除范围小些，降低癌细胞的生命力可能减少

4、播散。缺点是缺乏病理指导，延迟手术。价值肯定的是头颈部癌，肺尖部癌等。手术中放疗；靶区清楚，保护正常组织。缺点：照射一次，不符合分次照射原则。胃癌较为肯定。部分术后放疗间隔：肾母细胞瘤术后不要超过10天放疗，最好48小时内，一些良性病如疤痕疙瘩要求手术后拆线当天起放疗，预防骨关节创伤或手术后的异位骨化应在术后12天开始，最迟不超过4天。手术前及手术后放疗：头颈部癌，软组织癌。2放射治疗与化疗综合治疗放化疗增加局部控制，减少和消灭远处转移，但是会增加全身毒性或增加局部毒性反应。3. 术前放化疗III期肺小细胞肺癌，晚期食管癌试用。笫六章 近距离治疗2现代近距离治疗的特点a、后装；b、单一高活度的

5、放射源，源运动由微机控制的步进马达驱动；c、放射源微型化；d、剂量分布由计算机进行计算3现代近距离治疗常用的核素现代近距离放射治疗常用的放射源：永久性插植的源包括碘-125和钯-103，腔内和管内照射主要用钴-60，而铱-192由于能量低，便于防护，所以更常用，铯-137已少用，因为它活度低，体积大。4近距离治疗剂量率的划分低剂量率（24GY/H），中剂量率（412GY/H）,高剂量率（12GY/H），使用高剂量率近距离治疗肿瘤时，总剂量低于低剂量率近距离治疗。5近距离治疗的内容，适应证及禁忌证腔内或管内照射适应症：主要用于外照射后复发或残存的病变，或者是小病变，且没有淋巴结转移，或淋巴结转移

6、已经控制，无远地转移。内容包括：腔内或管内照射，组织间照射，术中照射，模照射。腔内或管内照射禁忌症：靶体积过大（易发生坏死），肿瘤侵犯骨（治愈机会小，且容易造成骨坏死），肿瘤界限不清，肿瘤体积无法确定。笫八章 电离辐射的诱发恶性肿瘤效应6电离辐射所诱发恶性肿瘤的诊断标准电离辐射诱发的肿瘤，最常见的是发生于结缔组织的肉瘤，上皮型癌肿中则以乳腺癌和肺癌常见。电离辐射诱发的恶性肿瘤（radiation-induced carcinogenesis RIC）之一-电离辐射诱发的肉瘤（radiation-induced sarcoma RIS）的诊断标准：1.RIS所发生曾接受照射的区域，在照射前组织病

7、理学和/或临床影像学均无已存在肉瘤的证据，以尽可能排除与放射治疗无关诱因所导致的自发性肉瘤；2.RIS有组织病理学的证实，明确为与原治疗肿瘤不同的病理诊断，组织形态学的描述不能RIS的鉴别；3.曾接受照射，RIS发生于5%等剂量线范围内；4.一般有相对为长的潜伏期（1020年），但亦接受靶区长度L。斯德哥尔摩系统源总强度为10-140mgRa，而巴黎系统只有60 mgRa，斯德哥尔摩系统提出处方剂量点的概念，斯德哥尔摩系统定义宫颈癌时的AB点：A点即阴道穹隆垂直向上两公分，与子宫中轴线外两公分交叉处，解剖学上相当于子宫动脉和输尿管交叉处，自A点水平向外延伸3共分处为B点，相当于闭孔淋巴结节区。

8、治疗分次剂量为4000R,共治疗两次，中间休息4-7天，A点的剂量率约为57R/h,阴道源为A点剂量贡献仅占总量的40%，B点剂量约为A点的1/3等。ICRU 38号报告：定义了靶区和治疗区，定义了参考体积的概念，参考计量值对低剂量率（0.4-2Gy/h）治疗为60Gy，对高剂量率治疗为相应的等效生物剂量值，参考体积由剂量分布放映的长、宽、高确定。当采用内外照射综合治疗时，参考剂量60Gy应扣除外照射剂量。直肠剂量参考点（R）为阴道容器轴线与阴道后壁交点后0.5cm处；膀胱剂量参考点（BL）为仰位投影片造影剂积聚的最低点。还详细定义了治疗的时间-剂量模式，治疗技术，及总参考空气比释动能率。步进

9、源系统的布源规则：各驻留位照射时间不再相等，而是中间偏低，外周加长；活性长度不仅没有必要超出靶区长度，甚至较靶区长度更短；参考剂量与基准剂量的关系仍然维持RD=0.85BD的关系。这个定义为曼彻斯特系统提出。管内照射参考点的设置：管内照治疗剂量参考点大多相对治疗管设置，且距离固定，例如，食管和气管肿瘤设在距源轴10mm处，直肠阴道治疗参考点设在粘膜下，即施源器表面下5mm。剂量梯度变化的影响：腔内照射施用器管径和参考距离的选择必须控制在Ds/Dr之比在2-3为好，必要时还需要依患者反应程度减少Dr的量。较粗的柱状施源器有利于消弱靶区的梯度变化。第五节 近距离放疗临床剂量学步骤靶区定位：直视和检

10、查的治疗范围重建方法：正交投影重建法和变角投影重建法，前者要求正侧位线束轴严格垂直并共面，后者机架角以a+b=90精度最高。剂量分布优化：通过人为及数学方法改进剂量分布，使参考点等剂量面通过预先设定的剂量参考点，并使参考体积包罗整个靶区，其次是避免在靶区出现由负驻留时间及按零值处理后形成的错落、高低不等的剂量岛，又称剂量热点，第三，要尽量减少剂量落差，即减缓梯度幅度。方法有奇异值排除法、多项式拟合法、几何优化法等。模照射包括模具或敷贴器治疗，即将放射源置于按病种需要制成的模具（一般用牙模塑胶）或敷贴器内进行治疗，多用于表浅病变或容易接近的腔内（如硬腭）。第三章 治疗计划的设计和执行临床剂量学原

11、则，I.肿瘤剂量要求准确；II.治疗的肿瘤区域内，剂量分布要均匀，剂量变化梯度不能超过5%，即要达到90%的剂量分布；III.设野设计应尽量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织的受量范围；IV.保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能使他们接受超过其允许耐受量的范围。临床剂量学四原则是评价治疗方案优劣的方法。靶区定义和靶区剂量处方：靶区和照射区的区别：靶区是肿瘤分布的实际情况，治疗计划必须使绝大部分靶区位于90%等剂量曲线之内，照射区为50%等剂量曲线包括的区域。肿瘤区（GTV）：肿瘤临床灶，为一般的诊断手段能够诊断出的可见的具有一定形状和大小的恶性病变的范围包括转移淋巴结及其他转移病变。临床

12、靶区（CTV）：包括肿瘤临床灶，亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。内靶区（internal taget volume ITV）：由于本身、照射中器官的移动扩大的范围。系几何定义的范围。计划靶区（PTV）：由于日常摆位，治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起了扩大照射的组织范围，以确保临床靶区得到规定的治疗剂量。治疗区：90%等剂量曲线所包括的范围。照射区：50%等剂量曲线所包括的范围，越小越好，正常组织剂量的大小。冷剂量区：内靶区内接受的剂量低于临床靶区规定的处方剂量的允许水平的剂量范围，即在内靶区内剂量低于临床靶区处方剂量的下限-5%的范围。冷剂量区与热剂量区的定义均是相对于临床靶区而言。剂量热点

13、：指内靶区外大于规定的靶剂量的剂量区的范围。一般大于等于2CM2才考虑。靶剂量：所谓靶剂量就是为使肿瘤得到控制或者治愈的肿瘤致死剂量。对较均质分布的肿瘤来说，当剂量分布不均匀性较小时，治疗效果或放射效应主要由平均剂量决定，当剂量分布不均匀性较大时，治疗效果由靶区最小剂量决定。危及器官定义：是指可能卷入射野内的组织或器官。它们的放射敏感性（耐受剂量）将显著影响治疗方案的设计或靶区处方剂量的大小。正常组织耐受剂量治疗体位和体位固定技术体位固定：三精是指高精度的肿瘤定位，高精度的治疗计划设计，高精度的治疗。目前体位固定技术主要有三种：高分子低温水解塑料热压成形技术，真空袋成形技术，液体混合发泡成形技

14、术。设定计划时确定计划靶区的依据为总的不确定度，包括1.因影像设备的限制，临床靶区范围不能准确确定或周围亚临床病变范围不能准确判断，造成靶区确定的不确定度；2.因器官或组织运动造成靶区相对内外标记点的位置偏差；3.体位固定器的偏差；4.摆位偏差。计划靶区比临床靶区周边扩大的范围为：K*总不确定度，K=0.40.8，当正常组织对射线比较敏感是，K取小一些，当正常组织对射线较抗拒时，K取大些，有时甚至取1。一般颅内肿瘤，扩大3.6mm。模拟定位机和CT模拟机模拟CT在做定位和模拟时都是在实际患者的治疗部位上进行，而CT模拟只在做CT扫描时才有实际患者，其后的模拟和验证都是通过DRR在计算机中进行虚

15、体的透视和照像，其功能基本与模拟定位机相同。模拟CT机的前途决定于它的CT图像的质量的提高和扫描时间的缩短，CT模拟机的前途取决于DRR的图像质量。照射技术：体外照射技术包括：固定源皮距照射，等中心照射，旋转照射。射野设计原理：X线照射：单野照射时应使病变放在最大剂量点之后，能量高，病变浅时，应使用组织替代物；共面照射包括交角照射，两野对穿，三野照射，四野照射，旋转照射，其中，从剂量增益的角度看，上述共面射野中对穿野最劣；交角照射的楔形角A与两射野中心轴的交角B的关系为A=90-B/2；非共面照射，射野对穿技术最好不要用于根治性放疗。治疗方案的评估：剂量体积直方图DVH：当一个计划OAR的DV

16、H曲线总是低于另一个的DVH时，前者计划应该优于后者；当两个计划OAR的DVH曲线有交叉时，如果OAR是串行组织，则高剂量区体积越小的计划越优越，如果OAR是并行组织，则主要与DVH曲线下面的面积有关。剂量体积直方图应当与相应计划的等剂量曲线分布图结合才能充分发挥作用。肿瘤的定位、模拟及验证：托架至皮肤的最佳距离与射野半径之比为4.对钴60来说，全挡铅需LML约6.1cm，对6MV X 线来说，全挡铅约需LML8cm 。提高放射治疗增益比是肿瘤放射治疗的根本目标。肿瘤控制概率TCP:达到95%的肿瘤控制概率所需要的剂量，定义为肿瘤致死剂量TCD95 。正常组织并发症概率NTCP:是表达正常组织

17、放射并发症的概率随剂量的变化，TD5/5,TD50/5 。两野中心轴相互垂直但并不相交的射野称正交野。第四章 调强适形放射治疗第一节 适形放射治疗的物理原理：调强适形放射治疗定义：在照射方向上，照射野的形状必须与靶区一致，要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按照要求的方式进行调整。靶区适合度描述适形放射治疗的剂量分布与靶区形状适合情况，定义为处方剂量面所包括的体积与计划靶区或靶区体积之比，亦称为靶体积比。第三节 调强的方式与实现：调节各射野到达P点剂量率的大小；调整各射野照射P点的时间。调强适形放射治疗的实现方式：分为六大类十种方法：1.二维物理补偿器；2.多

18、叶准直器，包括静态mlc，动态mlc，旋转调强IMRT；3.断层治疗，包括步进和螺旋；4.电磁扫描；5.棋盘准直器；6.其它，包括独立准直器和移动条。其中，物理补偿器具有安全、可靠、易于验证的优点，虽然占据较多的模室加工和治疗摆位的时间，但仍是目前用的最为广泛的调强器。MLC动静态技术的主要优点是，它可适用于任何射线种类和任何射线能量的调强，但是治疗时间较长。电磁扫描调强技术是目前实现调强治疗的最好方法。第五节 调强治疗的治疗保证与质量控制质量保证QA与质量控制QC：措施包括体位的精确固定和内靶区、临床靶区的精确确定。内靶区是给予靶区规定剂量照射的最大边界。调强放疗中的另一个极其重要的QA（Q

19、C）项目是如何实时监测动态照射野的射野形状和射野中各点的剂量。近年来发展起来的射野影像系统（EPID），目前主要用于射野形状和位置的验证，用于射野内诸点剂量的监测正在研究发展之中。目前作调强输出和验证方法有：1.确认和监测经调强器后的到达患者皮肤前的二维或一维强度分布，这种监测还包括MLC的位置和MLC运动的可靠性；2.在模体内进行进行治疗前的模拟测量和验证，确认后才转到实际患者的治疗；3.用活体剂量测量技术，将测量元件放在射野入射或出射端患者皮肤表面上，或放入患者体内的管腔内，进行照射中的剂量测量；4.可能是，使用射野影响系统提供一组动态的或累积的信号，进行动态监测；5.可能是，设计出一种剂

20、量模拟器，将它搜集到得信号输入计算机，进行患者体内剂量分布的重建。第五章 X()射线立体定向治疗第二节 X()射线立体定向治疗的剂量学特点X射线立体定向放疗的剂量分布特点：1.小野集束照射，剂量分布集中；2.小野集束照射，靶区周边剂量梯度变化较大；3.靶区内及靶区附近的剂量分布不均匀；4.靶周边的正常组织剂量很小。X射线立体定向治疗靶点位置精度，总的精确度是定位精确度和摆位精确度的累积效果，其中，人头模治疗误差主要来自定位阶段。伽马刀机械焦点精度（0.3mm）高于加速器机械等中心精度（1mm），但是由于CT定位的不确定度占重要地位，所以治疗时两者精度相近。第三节 X()射线立体定向治疗的质量保证和质量控制X射线立体定向放疗的质量保证包括：CT（MRI）线性；立体定向定位框架；三维坐标重建的精度；立体定向摆位框架；直线加速器