广东省基本医疗保险诊疗常规.docx

1、广东省基本医疗保险诊疗常规第一部分 住院诊疗常规第一章 呼吸系统疾病一、急性气管支气管炎【诊断标准】1.症状：（1）起病较急，常先有急性上呼吸道感染的症状，如流涕、鼻塞、咽痛、发热等。（2）常有刺激性干咳，晨起或夜间明显，受凉、吸入冷空气、刺激性气体等诱发或加重，初期咳少量黏液性痰伴胸骨后不适感；伴有细菌感染时咳嗽剧烈，咳痰量增多，为黏液性或黏液脓性痰，偶尔痰中带血。（3）全身症状较轻，体温一般不超过38。2.体征：两肺呼吸音粗，有时可闻及散在湿啰音，在咳嗽、咳痰后消失，伴有支气管痉挛时可有哮鸣音。3.胸部X线可见肺纹理增多或正常。【入院指征】符合以下情形之一时，可入院治疗：1.疑有肺炎的老年

2、或伴有基础疾病（如糖尿病、心衰、中重度COPD、肝病、肾病、心脑血管病、神经肌肉疾病和恶性肿瘤等）的患者2.经门诊治疗3周以上效果不佳症状持续的患者。【住院检查】1.血常规、尿常规、大便常规、病原学。2.胸部X线。【住院治疗】1.支持治疗：补充水和电解质。2.对症治疗：物理降温、解热镇痛、化痰、止咳。3.抗感染治疗【出院指征】临床症状明显改善，生命体征平稳。【出院带药】适当给予止咳、祛痰药物。二、社区获得性肺炎【诊断标准】1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4.WBC10109L或4109/L，伴或不伴细胞

3、核左移。5.胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，可建立临床诊断。【入院指征】符合以下情形之一，尤其是两种或两种以上情形并存时，可入院治疗：1.年龄65岁。2.合并慢性肺、心、肾、肝和神经系统等其他系统的基础疾病，或糖尿病、恶性肿瘤和免疫缺陷等疾病之一。3.合并吸入性肺炎。4.近1年内曾因肺炎住院。5.存在以下异常体征之一：（1）呼吸频率25次/分；（2）脉搏120次/分；（3）动脉收缩压90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（4）体温39或20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L，或血小板100109/L；（

4、2）呼吸空气时PaO280mmHg，或经皮血样饱和度（SpO2）95%，PaO2/FiO245mmHg；（3）血肌酐（SCr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1 mmol/L；（4）血红蛋白90g/L或红细胞压积（HCT）30%；（5）血浆白蛋白30g/L；（6）有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长；（7）胸部X线显示病变累及1个肺叶以上，或出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。7.经门诊治疗3天病情加重或改善不明显，或胸部X线较前进展。8.符合下列1项主要标准或3项次要标准可诊断为重症肺炎，考虑

5、收入ICU治疗。（1）主要标准：脓毒性休克需使用血管加压药者；急性呼吸衰竭需气管插管机械通气者。（2）次要标准：呼吸30次/min；氧合指数250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症（BNU20mg/dL）；白细胞减少（WBC4109/L）；血小板减少（PLT100109/L）；深部体温36；低血压（其中收缩压9mmHg，或舒张压60mHg）。【住院检查】1.血常规、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、病原学、ESR、CRP，必要时降钙素原等。2.胸部X线。【住院治疗】1.抗菌治疗。2.对症支持治疗。3.处理并发症。【出院指征】体温正常3天，呼吸平顺。【出院带药】1.抗菌疗程未足者以

6、完成疗程的剂量为限。2.对症治疗药物。三、肺脓肿【诊断标准】1.多有口腔、鼻咽或其他器官的感染灶，或手术、昏迷、酗酒、呕吐、异物吸入等病史，或有受寒、劳累等诱因。2.发病急、畏寒、高热，咳嗽和大量脓性痰或脓臭痰。3.血白细胞总数及中性粒细胞显著增高或正常（慢性患者）。4.胸部影像学示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，或多发性边缘整齐的类园形病灶，可见脓腔。【入院指征】符合以下情形之一时，可入院治疗：1.诊断明确，有急性感染性炎症的症状和体征。2.出现咯血、呼吸困难。3.胸部X线显示病变累及1个肺叶以上、或出现空洞、胸腔积液。【住院检查】1.血常规、尿常规、大便常规、血生化、ESR、CRP、降钙

7、素原、病原学，必要时动脉血气分析。2.心电图、胸部X线，必要时行胸部CT、支气管镜。【住院治疗】1.抗感染治疗。2.脓液引流。3.对症支持治疗。4.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗。【出院指征】1.呼吸道症状减轻或消失，体温正常超过3天以上。2.病情稳定，可以接受口服药物治疗。【出院带药】1.抗感染疗程未足者以完成疗程的剂量为限。2.对症治疗药物。四、支气管扩张【诊断标准】1.症状：慢性咳嗽；多有大量脓痰；可合并咯血（部分患者以咯血为主要表现）；可有反复感染性发热；可伴有气促或喘息。2.体征：听诊肺部多持续存在局限性双相湿啰音，可闻及干啰音；可见杵状指。3.胸部线提示支气管扩张见卷发征

8、、双轨征等；胸部CT显示支气管扩张的影像改变。【入院指征】符合以下情形之一时，可入院治疗：1.原有临床症状急性加重，如发热、咳嗽增多、咳痰性质变化、咯血，或伴胸闷、胸痛、呼吸困难，规范应用口服抗菌药物无效，需要静脉使用抗菌药物治疗者。2.存在以下异常体征之一：（1）呼吸频率30次/分；（2）脉搏120次/分；（3）动脉收缩压90mmHg；（4）体温38.5或20109/L或4109/L；（2）平静呼吸空气时PaO250mmHg；（3）血红蛋白90g/L或红细胞压积30%；（4）胸部X线片提示肺内病变增加：渗出增多、肺纹理明显增粗等。【住院检查】1.血常规、尿常规、大便常规、血生化、凝血功能、血

9、清免疫球蛋白、动脉血气分析、病原学、ESR、CRP，必要时降钙素原等。2.胸部X线、肺功能等。【住院治疗】1.一般治疗。2.保持气道通畅，引流痰液。3.抗感染治疗。4.治疗基础疾病或合并症。5.咯血的处理。6.外科治疗。【出院指征】1.经治疗后，无发热，咯血停止，咳嗽减少，痰量减少，痰液颜色变浅及粘稠度下降，无气促或气促明显减轻2.血氧正常或与稳定期相仿，肺部啰音减少或接近稳定期水平。3.炎症指标好转或恢复。【出院带药】1.考虑序贯口服抗菌药物。2.对症治疗药物。五、肺结核【诊断标准】1.菌阳肺结核病（确诊肺结核）符合以下四项之一：（1）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；（2）直接痰涂片镜检抗酸

10、杆菌阳性一次，且胸部X线显示有活动性肺结核病变；（3）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结核杆菌培养阳性一次；（4）肺部有活动性结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，但痰结核杆菌培养阳性。2.菌阴肺结核病（临床诊断肺结核）必须具备的指标：（1）至少3份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性；（2）符合活动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）；（3）临床上可排除其他非结核性肺部疾患。如果支气管肺泡灌洗液（BALF）检出抗酸杆菌或支气管或肺部织病理检查证实为结核病变可确诊。【入院指征】符合以下情形之一时，尤其是两种或两种以上时，可住院治疗：1.确诊肺结核。2.存在以下基础疾病或相关因素之一：（1

11、）慢性阻塞性肺疾病；（2）糖尿病；（3）慢性心、肾功能不全；（4）恶性实体肿瘤或血液病；（5）获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；（6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；（7）社区获得性肺炎；（8）精神状态异常；（9）脾切除术后；（10）器官移植术后；（11）慢性酗酒或营养不良；（12）长期应用免疫抑制剂；（13）并发症：咯血或气胸；（14）伴有肝功能异常者。3.存在以下异常体征之一：（1）呼吸频率30次/分；（2）脉搏120次/分；（3）动脉收缩压90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（4）体温40或20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109L；（2）呼吸空气时PaO26

12、0mmHg，PaO2/FiO250mmHg；（3）血肌酐（SCr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L；（4）血红蛋白90g/L或红细胞压积（HCT）30%；（5）血浆白蛋白25g/L；（6）有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少；（7）胸部X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。5.符合下列1项主要标准或3项次要标准可诊断为重症肺结核，考虑收入ICU治疗：1.主要标准：（1）并重症肺炎者；（2）重症结核性脑膜炎或粟粒性肺结核需气管插管机械通气者

13、。2.次要标准：（1）R30次/分；（2）氧合指数250；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍/定向障碍；（5）氮质血症（BNU20mg/dL）；（6）白细胞减少（WBC4109/L）；（7）血小板减少（PLT100109/L）；（8）深部体温36；（9）低血压需强力液体复苏。【住院检查】1.血常规、尿常规、大便常规、血生化、病原学、动脉血气分析、ESR、CRP，必要时降钙素原、G试验、GM试验。2.心电图、胸部X线等。【住院治疗】1.抗结核药物治疗。2.对症支持治疗。3.处理并发症。【出院指征】1.体温正常超过1天。2.平静时呼吸24次/分。3.平静时心率100次/分。4.可以接受口服药物治疗。

14、5.收缩压90 mmhg。6.呼吸道症状减轻或消失。【出院带药】1.继续原方案抗结核药物治疗。2.对症治疗药物。六、慢性支气管炎急性加重【诊断标准】1.临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。2.如每年发病持续不足3个月，但有明确的客观检查依据。3.排除其他可引起咳嗽、咳痰或伴有喘息的疾患。4.1周内咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重，或痰液变脓，痰量增多，或伴发热、白细胞计数增高等炎症表现。【入院指征】符合以下情形之一时，可入院治疗：1.症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难。2.出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿。3.新近发生的心律失常。4

15、.有严重的伴随疾病。5.初始治疗方案失败。【住院检查】1.血常规、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、病原学、ESR、CRP，必要时降钙素原。2.心电图、胸部X线、肺功能，必要时胸部CT等。【住院治疗】1.抗感染治疗。2.祛痰止咳。3.解痉平喘。4.低流量吸氧。【出院指征】临床症状明显改善，生命体征平稳。【出院带药】1.抗菌疗程未足者以完成疗程的剂量为限。2.对症治疗药物。七、慢性阻塞性肺疾病急性加重期【诊断标准】患者急性起病和具有急性加重的临床表现，短期内咳嗽、咳痰、呼吸困难和（或）喘息加重，可伴有痰量增多，脓性或粘脓性痰及发热等炎症明显加重的表现。【入院指征】符合以下情形之一，尤其是两

16、种或两种以上时，可入院治疗：1.症状显著增加，如呼吸困难明显加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，或发热等。2.新出现异常的症状或体征，如精神状态异常（嗜睡、乱语）、发绀、下肢水肿等。3.经门诊规范治疗后症状体征无改善或进行性加重者。4.出现严重的合并症，如心功能不全，或新发的心律失常。5.近期频繁急性加重者。6.入住ICU标准：（1）因严重呼吸困难对急诊治疗反应不佳。（2）出现神经精神症状，如定向力障碍、嗜睡或昏迷。（3）经氧疗和无创辅助通气（NIV）治疗后，仍然存在严重的低氧血症（PaO240mmHg）或低氧血症进行性加重，和（或）存在严重呼吸性酸中毒（pH200mL）；（3）呼气流量峰值（PE

17、F）日内（或2周）变异率20%。符合13条或3、4条者，可以诊断为支气管哮喘。【入院指征】符合以下情形之一时，尤其是两种或两种以上时，可入院治疗：1.紫绀、呼吸困难，呼吸频率30次/分。2.气促伴有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表达一句完整的句子甚至单词。3.气促明显，双肺广泛的吸气和呼气哮鸣音，经一般治疗没有明显缓解。4.呼吸困难明显，出现辅助呼吸肌活动和三凹征。5.心动过速，心率120次/分，可能出现奇脉。6.发作时间持续24小时或以上，经一般治疗不缓解者。7.曾因哮喘发作而行有创机械通气治疗的患者，出现哮喘急性发作。8.胸部X线见气胸、纵隔气肿、肺不张或肺炎等。9.肺功能

18、：FEV125%预计值、呼吸峰流速（PEF）60Lmin或PEF30%、VC1.0L。10.动脉血气分析：PaO26kPa（45mmHg）， pH7.35。11.符合下列1项标准可诊断为危重哮喘发作，考虑收入ICU治疗：（1）气促、不能讲话。（2）气促明显，但呼吸音或哮鸣音降低甚至消失。（3）呼吸肌疲劳，出现胸腹矛盾运动。（4）脉率变慢或不规则、心律失常、低血压等。（5）嗜睡、意识模糊等神智改变。（6）动脉血气分析：PaO26kPa（45mmHg），pH7.30。【住院检查】1.血常规、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、病原学、ESR、CRP、PCT。2.心电图、胸部X线、肺功能，必要时

19、胸CT、支气管镜。【住院治疗】1.氧疗。2.持续雾化吸入速效2受体激动剂，或合并短效抗胆碱药。3.静脉注射氨茶碱或多索茶碱。4.口服白三烯受体拮抗剂。5.糖皮质激素。6.补液及纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。7.伴感染者使用抗生素。8.处理并发症。【出院指征】1.喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状基本消失或明显减轻。2.双肺无哮鸣音或哮鸣音明显减少。3.动脉血气正常或达近期个人最佳值。【出院带药】1.根据病情需要完成全身使用激素的疗程。2.抗菌疗程未足者以完成疗程的剂量为限。九、肺血栓栓塞症【诊断标准】1.不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。2.酶联免

20、疫吸附测定法（ELISA）及其衍生的测定法测定的D二聚体定量增高。3.心电图呈SQT征（即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。4.下肢静脉加压超声成像（CUS）阳性。5.肺栓塞高度临床可能性患者，肺通气/灌注显像（V/Q显像）阳性。6.超声心动图、CT肺动脉造影（CTPA）、磁共振肺动脉造影（MRPA）、经食道超声和肺动脉造影任意一项检査提示肺动脉栓塞。以上1+2+3或4或5，或单独第6项，可建立临床诊断。【入院指征】符合以下情形之一，尤其是两种或两种以上时，可入院治疗：1.不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、休克，或伴

21、有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。2.存在以下危险因素之一：（1）高龄；（2）静脉血栓栓塞史；（3）存在恶性肿瘤；（4）大于4天的长期卧床；（5）手术后，特别是膝关节和髋关节、恶性肿瘤手术；（6）妊娠；（7）分娩；（8）激素替代治疗；（9）服用避孕药；（10）遗传性危险因素，包括凝血因子V突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏和凝血酶原基因缺陷等；（11）吸食或静脉用毒品。3.存在以下实验室和影像学异常之一：（1）D-二聚体定量增高；（2）心电图呈SQT征、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等；（3）下肢静脉CUS阳性；（4）V/Q显像阳性；（5）超声心动图提

22、示肺动脉栓塞；（6）CTPA提示肺动脉栓塞；（7）MRPA提示肺动脉栓塞；（8）肺动脉造影提示肺动脉栓塞。4.入住ICU标准（1）诊断或高度怀疑高危肺栓塞患者，休克或低血压（收缩压90mmHg，或血压下降超过40mmHg）持续15分钟以上。（2）诊断或高度怀疑中危肺栓塞患者，肺栓塞存在右心功能不全和（或）心肌损伤，无休克或低血压，酌情入住ICU。【住院检查】1.血常规、血型、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、凝血功能、D二聚体。2.心电图、胸部X线，必要时超声心动图、下肢静脉CUS、CTPA、V/Q显像、MRPA、选择性肺动脉造影等。【住院治疗】1.血流动力学及呼吸支持治疗。2.溶栓治疗

23、。3.抗凝治疗。4.其他治疗。【出院标准】1.生命体征平稳。2.血栓大部分溶解。【出院带药】抗凝药物。十、慢性肺源性心脏病【诊断标准】1.有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。2.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。3.影像学检查显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。具有以上1、2条或1、3条，并排除其他心脏疾病即可作出诊断。【入院指征】患者出现肺、心功能失代偿的临床表现，尤其是符合以下两种或两种以上情形时可入院治疗。1.年龄65岁。2.存在以下基础疾病或相关因素之一：（1）糖尿病；（2）慢性肾功能不全；（3）吸入性肺炎或存在容易

24、发生吸入的因素；（4）精神状态异常；（5）慢性酗酒或营养不良；（6）长期应用免疫抑制剂。3.存在以下异常体征之一：（1）呼吸频率30次/分；（2）脉搏120次/分；（3）动脉收缩压90mmHg；（4）体温40或20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；（2）呼吸空气时PaO260mmHg，PaO2/FiO250mmlg；（3）血肌酐（SCr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L；（4）血红蛋白90g/L或红细胞压积（HCT）30%；（5）血浆白蛋白10%。5.合并肺炎（胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性病灶或原浸润性病灶进展，且满足下述中的两点：发热、外周

25、血白细胞增多、脓性痰、气道分泌物病原学培养阳性）。6.有严重的并发症。7.初始药物治疗失败。8.入住ICU指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应差。（2）伴或不伴高碳酸血症的意识状态障碍。（3）经高流量氧疗后，血氧饱和度80%或PaO2/FiO2250，或呈进行性恶化。（4）需要机械通气。（5）血流动力学不稳定，需要使用升压药物。【住院检查】1.血常规、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、D-二聚体、风湿免疫指标、病原学、ESR、CRP，必要时降钙素原等。2.心电图、胸部X线、超声心动图、肺功能，必要时胸部CT等。【住院治疗】1.药物治疗。2.对症支持治疗。3.肺康复治疗。4.呼吸衰竭患者行机械通气治疗。【出院指征】1.呼吸道症状稳定或好转。