中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见_精品文档.doc

1、中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）中华医学会重症医学分会一、概述1营养支持概念的发展：重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即灌注与氧合。其目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要手段。早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充；现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重

2、要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。2危重患者营养支持的目的：供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症患者营养支持的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。3危重患者营养支持原则：严重应激后机体代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.51.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发

3、生营养不良（体重丢失10%）是重症患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄人不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响重症加强治疗病房（ICU）患者的预后。对危重症患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。应激性

4、高糖血症是ICU患者普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持均应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（6 .18.3） mmol/L可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住ICU时间、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率及病死率明显下降。推荐意见1：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持（推荐级别：C级）推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（推荐级别：B级）推荐意见3：重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（推荐级别：E级）4营养支持途径与选择原则：根据营养素补充途径，临床营养支持分为通过外周或中心静脉途径的肠外营养支持（parenteral n

5、utrition, PN）和通过喂养管经胃肠道途径的肠内营养支持（enteral nutrition,EN）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN。这种转换基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。设计较好的随机对照研究（RCT）及有外科患者的荟萃分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN患者感染的风险要比接受PN者低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN可降低感染性并发症的发生率，缩短住院时间等。但并非所有重症患者均能获得同样效果。特别是在比较EN与PN对改善预后、减少住院时间与机械通

6、气时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以耐受完全肠内营养（TEN），另外10可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10无法耐受EN，仅可选择TPN。应该指出，重症患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，有回顾性调查（MICU）显示仅有50左右接受EN的重症患者可达到目标喂养量（25kcalkg-1d-1）。对于合并肠功能障碍的重症患者，PN是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症患者，如不给予有效的PN治疗，死亡危

7、险将升高3倍。总之，经胃肠道途径供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与PN相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较完全肠外营养支持（TPN）更具有优势。推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持（推荐级别：B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（推荐级别：C级）5危重患者能量补充原则：合理的热量供给是实现重症患者有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染的患者，能量消耗（REE/MEE）第1周为25 kcalkg-1d-1，第2周可增加至40

8、 kcalkg-1d-1。创伤患者第1周为30 kcalkg-1d-1，某些患者第2周可高达55kcalkg-1d-1。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.251.46倍。但这并非是急性应激状态的重症患者的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在（2025）kcalkg-1d-1，被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对ICU患者来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功

9、能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症患者应根据其理想体重计算所需能量。对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达3035kcalkg-1d-1，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。由于重症患者肠内营养不耐受的发生率增高，常影响EN的有效实施而导致喂养不足，并使获得性血源性感染的发生率增高。近年来多中心研究证明，根据营养治疗管理方案，有助于使更多的患者达到目标能量供给，和提高肠内营养所占的比例以及保证EN的有效实施。推荐意见6

10、：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(2025)kcalkg-1d-1；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加(3035) kcalkg-1d-1（推荐级别：C级）二、肠外营养支持（PN）（一）应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者，应选择TPN途径。此类重症患者主要指：（l）胃肠道功能障碍的重症患者；（2）由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者；（3）存在有尚未控制的腹部情况者，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症患者，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24h以内）与延迟的EN

11、相比，前者感染性并发症明显降低。PN是对合并有肠功能障碍患者的重要治疗手段。近年来，随着对PN认识的深入，特别是对“过度喂养”危害的认识，使PN实施的安全有效性大大提高。对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症患者，可采用部分肠内与部分肠外营养（partial parenteral nutrition,PPN）的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止PN支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。存在以下情况时，不宜给予PN:（l）早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；（2）严重肝功能衰竭，肝性脑病；（3）急性肾功能衰竭存在严重氮质

12、血症；（4）严重高血糖尚未控制。推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡（推荐级别：D级）（二）经肠外补充的主要营养素及其应用原则1碳水化合物：碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制

13、，导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。特别是对合并有呼吸系统损害的重症患者，且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖：脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着人们对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60：4050：50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症患者营养支持的重要策略之一。推荐意见8：葡萄糖

14、是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060%，应根据糖代谢状态进行调整（推荐级别：C级）2脂肪乳剂：脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。其中亚油酸（-6PUFA，必需脂肪酸）和-亚麻酸（-3FA）提供能量分别占总能量的1一2和0.5时，即可满足人体的需要。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（-6PUFA）。其浓度有10、20和30。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更

15、有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。危重成年患者脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的4050%,（1.01.5）gkg-1d-1，高龄及合并脂肪代谢障碍的患者，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明脂肪乳剂输注速度0.12gkg-1d-1时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2a、TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应在24h内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12h

16、。推荐意见9：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%-50%；摄入量可达（l .01.5）gkg-1d-1，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（推荐级别：B级）3氨基酸/蛋白质：一般以氨基酸液作为PN蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1：11：3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要量与种类也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。有关伴全身严重感染患者的研究显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。在前10d，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多