风湿病关节型中医临床证治的分析_精品文档_精品文档.doc

1、中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。解放后，在党和毛主席的重视中医中药之下，整理“单方、秘方、验方”的热潮，也随着发掘和整理祖国医学遗产而掀起。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。风湿病关节型中医临床证治的分析武汉中医研究班朱式夷前言风湿病是临床上常见的一种慢性病，受着外界各种刺激因素，在慢性过程中反复地发作，病情愈来愈复杂，发生许多不同的机能性或形态学的改变。苏联医学家(1、2)认为它是一种变态反应性疾病，在于机体免疫性反应传染神经原性障碍，并认为我们应注意到个体反应性的各种特点、不同的代偿机制

2、、不同的外界条件及刺激因子等等。虽然有这些观点，我们对病因(细菌学上)及发病机制尚缺乏彻底而明朗的认识。因此，今日西医临床上广泛地采用许多不同的物理及药物疗法，我们常常从患者病史中，知道他们徧历了这些疗法，如电疗、水疗、组织疗法、封闭疗法、柳酸制剂、维生素等，而没有得到满意的疗效。这些疗法共同的特点主要是针对着解除局部疼痛为目的。至于这些令人头痛的复杂的动力学症状如何与个体的特征连系起来分析与观察以及随之以分别的治疗，在西医的医学理论领域里尚缺乏这方面的学说。只是在病理过程中从损及的组织学上辨别出神经型、关节型、心脏型或皮肤型，这些类型却无确定的治疗规律。祖国医学，作为一个中国的医务工作者可以

3、这样自豪地说，在临床症状学上有卓越的理论及实践的经验。在“辨证”的诊断过程中，它的四诊八纲，巧妙地运用各种矛盾(阴阳、表里、寒热、虚实)的分析，对所采取的各种临床资料，确定不同的类型，分别地施用药物及针灸，而收到良好的疗效。在它的术语概念尚欠明确及药物有效成分尚未全部探索出之前，这些分析尽管有不全面、不精细的缺点，但它给我们提供了非常宝贵的线索与有价值的理论基础及丰富的药物资源。作者愿就临床上所遇到的本病关节型(或称风湿性关节炎)中选择四例，将中医证治方面的知识加以讨论于后。病例介绍及分析这四个病例都是20-80岁的青壮年，均经西医检查确诊为风湿病关节型，都有共同的病征是:主为两膝关节疼痛，运

4、动受到限制，不能下地活动，被迫卧床休息，脱离工作。体检心肺未发现异常，关节局部有压痛，并无关节红肿、变形及僵直等(但初期有关节红肿及发烧史)，都曾接受柳酸制剂，有一定的疼痛减轻史，但最近发作，服药后疗效不显。兹将他们的经过情况介绍于下:1.第一例:简史:十余年前即有右膝关节极轻度疼痛，遇天冷加重，于57年渡河涉水，睡于草湿地，复受风寒，于是发烧恶寒，两膝红肿而疼，当即接受注射Novolgin及AntiPyrin，症状稍减，但于人院前十余天，膝疼转重，不能行，行则剧痛难忍。入院后又有两肩关节疼痛。经服用APC、维生素B1、C，Novolgin及理疗，自觉症状始终不见减轻，于41日后，转中医科，服

5、中药及针灸，三日后症状减轻，二周后步履如常，关节疼痛显著减退，约一月即出院，以舌苔及脉象未全复原，嘱继续门诊治疗，现观察二月尚无恶化。分析:我们考虑到他的体格壮实，肌肉丰富，精神旺盛，他是一个劳动者，久经锻炼的工人，机体本身所具的抵抗力是很强的，即中医所谓“体实”或“正气旺”。从症状群及舌苔脉象看出内脏所具的神经活动状态:(一)饥不欲食:胃肠有食欲冲动，但受到神经中枢 的抑制，中医注意到舌苔是反映消化机能的动态。舌苔厚白腻浊而浮黄色，叫“湿热”型，厚白腻浊是“湿”重，浮黄表明“湿”已化“热”，参诸症状的饥不欲食，不欲食属湿，而知饥属热。这里，“热”意味着机能亢进，“湿”却是一种在消化或其他机能

6、亢进而受到中枢抑制的动态，如果机能衰弱通常不会表现湿象，如消化机能低退，舌苔反而光净以至无苔。(二)脉弦数而劲:反映了小动脉管紧张度增强，心搏加快，心肌收缩力加强，充分地表明循环系统处在一种兴奋状态。(三)小便深黄及浊臭:反映了肾脏的浓缩力加强，新陈代谢产物排泄加多。这些都说明内脏都处于一种机能亢进的现象而皮层中枢某些部分却处于抑制过程，构成了整个“湿热”型的概念。无疑地，病理机转在急剧地进行着，全身组织机能没有出现任何减退的象征，这是“证实”，也即“邪气”胜。在一个体实与证实结合的湿热型，治疗方法是一面“祛湿”，一面“清热”。前者包括有多种方法，这个病案是湿重，应用“芳香化浊”辅以“渗湿”，

7、即主用芳香健胃剂，我们选择了苍术、桔红、通草和云苓。后者除了必具较强的清热作用外还顾及利湿的作用，选择了茵陈、防己、黄柏。在脉证的分析里，湿热并重的条件下看“热”的比重较“湿”是要较大，所以方剂的组成以茵陈为君(主药)，苍术、黄柏为臣(辅药)。针治上主取阳明经穴:肩髃、曲池、合谷、三里，用泻法。2.第四例:与第一例完全相反，在体质与病征上都表现一种“虚”象。他的体格消瘦，营养较差，他是一个学生，缺乏良好的体力锻炼，肌肉不丰满，肌张力不强，说明他的全身抵抗力是较差的。中医认为“体虚”或“正气弱”。从症状群来看，表现在夜重昼轻及自汗，皮层正常的调节功能依靠睡眠来恢复机能活力的过程已经受到破坏了，汗

8、腺分泌失去正常的抑制了，脉诊上的脉“虚数”，说明心搏力弱，血管紧张度减低，心搏加快是一种补偿性反应，与第一例的“弦数而劲”迥然不同。可以理解到心血管系统已有了明显的营养障碍，舌苔薄白结合口渴的现象反映消化方面缺乏津液。中医总括这些脉证，构成“血虚津少”或“阴虚”的概念。因此，在这个体虚与证虚相结合的“虚热”型上，必须用“滋阴”的方法，它的指导法则是:(一)阴虚生内热，必先滋阴辅以清热。我们选择了生地、鳖甲、丹参、杭芍、青蒿。(二)肢体疼痛，已经不是风湿生疼，而变为血不荣筋，所以滋阴必须加以行气输津，选择了葛根、桂枝。患者经服上药三剂后，关节疼痛大减，自称:“在此次复发的半年病期中，徧历中西疗法

9、，每夜不得一眠，自以此病无法得治。服此剂后，一剂知，二剂减，三剂夜得安眠。”自后再服十余剂，并服归脾丸，病情告止。3.第二例及第三例:与前二例又不同。一个是体实而证虚，一个是体虚而证实，也即虚实相参的特征，在治疗上比较困难。他俩都是反复地发作3-4次，一次比一次严重，入院时都不能下地活动，终日搥腰敲膝，以求轻舒。都是夜重昼轻，与天阴变化密切相应。第二例虽然体质差，但从症状上脉滑数有力、大便秘结、小便灼热、苔干薄黄，都是一种“实热”现象，与第一例相较，湿分很轻。第三例虽然是体质强，但我们看到:疼痛自汗、足冷、大便稀、脉虚数等，却是一些神经性调节障碍，特别是循环方面的营养障碍，与第四例相较，我们却

10、不能纯用滋补，而只着重在改良营养障碍上。因此，两例偏重于“活血通络”，借以纠正“体虚”和“血虚”的病情，酌情加以祛湿清热。前者为当归、白芍、寄生续断、勾藤、牛膝、桑枝等，后者为苍白术、苡米、黄柏等。第二例因治疗方针不变，配合针刺，半月后下床活动，住院37日，症状消失出院。而第三例在治疗三月的过程中，症状时轻时重，后改变方针，作“寒湿”一致治法，结果并发耳痛，牙痛、皮疹，治疗中断，转入耳鼻喉科。患者仅得前一阶段能下地活动，而关节疼痛稍减，未获进一步的改善，反生坯症。这是一个失败的例子，更足以证明前一段的诊断是正确的。讨论一、古人对于肢节疼痛的认识上，历代文献名称不同，在临床类型及描写症状，积累了

11、不少的经验，并显见近代文献愈见正确。但其涵义并不单独地包括风湿病关节型，作者在临床上看到类风湿性或其他病源性关节炎，中医概念并无区别，均统括为“痹”、“历节风”、痛风”等广义性病名范围内。近人胡光慈氏中医内科杂病证治新义历节风篇认为“似即风湿性关节炎”，有欠全面之玼。兹将历代文献有关认识比较地摘录于下:(表2)从上面文献中我们看出对本病的诱因上李东垣氏已有较好的认识，与本文四例病史所述的全符合，于辨别类型上王肯堂氏已具备较全面的分析，特别着重在寒热并重的见地上。同时体验到血虚血热的基因。王氏在引述有一久困肢痛的患者服四物汤加木通汤，已经跳出寒湿的一般概念了。他说明对于本病绝不能泥于“风寒湿”外

12、界诱因以及内经所谓“痛为寒，行为风，着为湿”的一般概念上(并非原文)。必须详细分析临床脉证。如果舍弃四诊八纲的辨证武器，概作寒治，定蹈败路。在这四例中有三例(第一例除外)曾经中医治疗，据了解，均多服驱风散寒祛湿药，偏重于诱因的观念，疗效不显，尤以第四例为著。李氏特别提出“夜痛甚，行于阴也”，意即治疗着重阴分，以本文所见，深信 此言是从实践中得来的经验，第三例治疗的失败验证了这一点。本文专提热型讨论，未及寒型，主意在于前者易为忽略，借以引起大家重视这个问题。 二、本文就热型分析，体会到临床上应依不同的资料，辨明虚实，尤其结合体质及证变的统一性。本又有体证俱实、俱虚，或体实证虚，或体虚证实，对方剂

13、的组合上有决定性的意义。作者认为中医的理论及治疗的手段是符合于苏联医学家所指示的治疗要求。我们理解到中医理论的特点突出地表现在:1.它认为内脏神经活动与局部的任何症状密切相关。同样是肢体疼痛，却依各种内脏的神经活动状态来确定治疗的类型。这些动态或者从患者的主诉中(也即皮层的意识动态)反映出来，或者从舌苔舌质和脉象反映出来，虽然客观的检查条件比较西医少，应该今后加以发展，但以前二者的结合已有了一个良好的基础。如果从贝可夫氏皮层内脏相关学说来看中医的辨证方面，我们应注意这些方法是极其科学的。而西医现今临床上正缺乏这一种分析方法，尽管有些疗法似乎是从改善全身机能出发，如本病用副肾腺皮质酮疗法，可是只

14、着重在关节病变的共同性，而忽视了机体病变的特殊性，亦即苏联医学家谈到的个体不同代偿机制、不同的外界条件、不同的体质等。我们可以肯定祖国医学理论在这方面的优越性。2.治疗的观点建立在一种“机制平衡”论。寒与热相平衡，虚与实相平衡，要求全身的机制阴阳相调协。治疗的过程中也是从这一个平衡度过渡到另一个平衡度，达到整个的平衡。当一个剂型完成了所定的平衡度时，必须相应地调整剂型，以求进入另一个较高的平衡度。本文的各例，各个不同的类型运用各个不同的平衡度。有湿的祛湿，有热的清热，以燥制湿，以寒制热；证实用攻，证虚用补。虽然在药物的成分上不够精细，但这些观点与方法，值得认真探索，古人在药物的性能上也已有一定

15、的辨识，可以在这些基础上加以研究。三、本文所提及的疗效，据目前的资料，我们可以肯定症状的改善，至于病变的根治有待更多的病例及较长时间的观察。根据中医上述的理论，要求慢性病人有相当长的时间观察与治疗，在症状改善之后，必须再据条件予以“调理气血”，尤以体虚的病人或有“气血虚”的病人更有必要，令其达到“营卫调和”及“阴平阳秘”，才能避免疾病的复发。但是病人往往不能得到后一阶段有步骤的治疗，一等症状消退即要求出院或不能在门诊继续诊视、自认痊愈而放弃治疗。显然，当机体的各种致病基因没有彻底调整，或者不依照医嘱调理摄生，一经外界诱因刺激，即又复发。本文第二例即是如此，数月后因感冒又复发。所以慢性病人的调理性治疗阶段的处理问题，是值得研究的，也是重要的。总结本文提出四例风湿病关节型的病案，以中医证治的理论及经过予以分析，并简略地比较中西医理论的共同点与差别点，指出祖国医学在治疗理论的优越性及其主要的特点。对有关今后的研究问题亦予阐明。参考书1.HCTeaHOB，风湿病的一项新治疗法，中华医学杂志，2:135，1954.2.H.C.HbH风湿病的病因与发病机理及A.Hecrepo B，风湿病的治疗。中华医学杂志，3:274279，1956. (本文发表在1959年8期第53页上)