老年人健康管理服务规范.pptx

1、 塔山卫生院公共卫生科：毕志峰塔山卫生院公共卫生科：毕志峰塔山卫生院公共卫生科：毕志峰塔山卫生院公共卫生科：毕志峰 一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服 务 要 求五、工 作 指 标六、附 件辖区内辖区内6565岁及以上常住岁及以上常住居民居民加强宣传加强宣传落实落实 惠及更多的老年人惠及更多的老年人老年是人生命过程中的一个阶段老年是人生命过程中的一个阶段123享有同等权益享有同等权益存在自身特点存在自身特点依然有所贡献依然有所贡献老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点健康状态高度不均一 每年每年为老年人为老年人提供提供一次的健

2、康管理服务一次的健康管理服务 包括生活方式和健康包括生活方式和健康状态状态评估评估 体格体检体格体检 辅助检查和健康辅助检查和健康指导指导（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。能力等情况。（二）体格检查。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围

3、、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）

4、、心电图和腹部B B超（肝胆超（肝胆胰脾）检查。胰脾）检查。（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.1.对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和2 2型糖尿病等患者型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病）、应及时对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病）、应及时治疗或转诊。治疗或转诊。3.3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。机构转诊。4.4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏

5、松预防、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。康指导。5.5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。告知或预约下一次健康管理服务的时间。（一）老年健康体检（数据采集）（一）老年健康体检（数据采集）1.1.问诊问诊 生活方式生活方式 健康状态自评健康状态自评 生活自理能力生活自理能力 慢性疾病常慢性疾病常见症状。既往所患疾病治疗及目前用药和等情见症状。既往所患疾病治疗及目前用药和等情 健康风险健康风险 功能功能 心理心理 疾病既往史状况信息疾病既往史状况信息 2.2.体格检查体格检查 血压血压

6、 体重体重 口腔口腔 视力视力 听力听力 认知认知 运动功能等进行粗运动功能等进行粗测判断。测判断。躯体情况信息躯体情况信息 3.3.辅助检查辅助检查 血常规血常规 尿常规尿常规 血生化检测（肝肾功能血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）血糖血脂）心电图心电图 B B超检测超检测 器官功能器官功能 形态形态 健康风险信息健康风险信息老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据下表中根据下表中5 5个方面进行评估个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入将各方面判断评分汇总填入体检表体检表0 03 3分者为可自理；分者为可自理；4 48 8分者为轻度依赖；分者为轻度依赖；9 91818分者为中度依

7、赖；分者为中度依赖；1919分者为不能自理。分者为不能自理。健康体检工作要求健康体检工作要求 全全 准准 实实1 1、全面、全面 健康档案项目健康档案项目 不遗漏不遗漏 2 2、准确、准确 数据准确数据准确 3 3、真实、真实 数据真实数据真实 健康管理的基础健康管理的基础 做好服务的第一步做好服务的第一步 （二）（二）健康健康评估评估工作内容工作内容 问诊可问诊可获得获得6 6方面主要信息方面主要信息 基本健康状况基本健康状况 健康自评健康自评 生活方式生活方式 锻炼锻炼 饮食饮食 吸烟吸烟 饮酒饮酒 慢慢病病常见症状常见症状 24 24种症状种症状+其他其他 既往病史既往病史 6 6大类疾

8、病大类疾病+其他其他 目前用药目前用药 近一年主要用药近一年主要用药 生活生活自理自理能力能力 按评估表打分按评估表打分 评估是健康评估是健康指导依据指导依据健康健康评估评估 体检信息体检信息 体重体重 血压血压 视力视力 听力听力 运动运动 辅助检查信息辅助检查信息 血常规血常规 血色素血色素 白血球白血球 血小板血小板 尿常规尿常规 蛋白蛋白 糖糖 酮体酮体 血生化血生化 肝肾功能肝肾功能 糖脂代谢糖脂代谢 心电图心电图 B B超超 （二）健康评估（二）健康评估（三）健康（三）健康指导指导工作内容工作内容1 1、慢病管理病种、慢病管理病种 高血压高血压 糖尿病进行管理糖尿病进行管理2 2、

9、体检辅助检查发现异常、体检辅助检查发现异常 定期复查或转院诊疗定期复查或转院诊疗3 3、健康风险、健康风险 健康生活方式、跌倒伤害健康生活方式、跌倒伤害 心理指导心理指导4 4、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间（三）健康指导（三）健康指导健康管理案例一健康管理案例一女女 6666岁岁 发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高155cm BMI25.9 kg/m2155cm BMI25.9 kg/m2 腰围腰围 90cm 90cm 血压血压 150/90 mmHg 150/90 mmHg 体格检查体格检查 (-)(-)平时无规律运动习惯平时无规律运动习惯 血糖血糖 5.

10、9 mmole/l 5.9 mmole/l 胆固醇胆固醇 6.2 mmole/l6.2 mmole/l 甘油三酯甘油三酯 2.1 mmole/l 2.1 mmole/l （2 2）有无功能障碍）有无功能障碍 未发现未发现心肺心肺肝肾肝肾认知认知运动运动造血造血听视口腔听视口腔心理心理营养营养生活全部自理生活全部自理（3 3）有无疾病）有无疾病既往疾病（既往疾病（-）（二（二）健康评估）健康评估生活方式生活方式 无规律锻炼习惯无规律锻炼习惯体检异常发现体检异常发现 超重超重 中心性肥胖中心性肥胖 血压血压高高辅助检查异常发现辅助检查异常发现 高脂血症高脂血症 既往疾病史既往疾病史 （-）生活可自

11、理生活可自理 健康指导健康指导1 1、高血压？、高血压？定期定期复查复查 2 2、健康、健康风险风险 健康健康生活方式指导生活方式指导3 3、预约下次管理服务时间预约下次管理服务时间老年健康管理率老年健康管理率=年内接受健康管理的人数年内接受健康管理的人数/年内辖区内年内辖区内65岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数 x100%满足满足4方面方面条件条件者为接受管理者者为接受管理者:1）已经在辖区内建立健康）已经在辖区内建立健康档案档案2）接受了体格）接受了体格检查检查3）接受了健康）接受了健康指导指导4）体检表填写）体检表填写完整完整 老年人生活自理老年人生活自理能力评估表能力评估表单纯单纯体检体检 健康管理健康管理降低降低老年人健康风险老年人健康风险 维护老年人生活自理能力维护老年人生活自理能力延缓疾病发生延缓疾病发生 发展发展 降低失能率降低失能率 伤残率伤残率 死亡率死亡率 提高生活质量提高生活质量 老年人健康管理考核 謝謝 謝謝