江门市基本医疗保险特定病种门诊管理办法.docx

1、江门市基本医疗保险特定病种门诊管理办法江门市基本医疗保险特定病种门诊管理办法（暂行） 2012-10-09日期： 险保居民基本医疗江门市城乡为做好特定病种门诊管理工作，根据印发 暂行办法的通知（江府201016号）和印发江门市城镇职工基本医疗保险 市 级统筹工作方案的通知（江府办2010107号）的有关规定，结合我市的实际情 况，制定本办法。 一、特定病种的认定标准 基本医疗保险特定病种严格按照江门市基本医疗保险特定病种认定标准 执行。 二、特定病种门诊待遇的申请办法 （一）特定病种门诊申请登记 参保人办理特定病种门诊待遇申请手续时，须到二级以上（含二级）医疗 机构填写江门市基本医疗保险特定病

2、种门诊专用证登记表，并经医务科（医 教科）确认盖章，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出 院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件、近期 1 寸免冠照片 一张、身份证和江门市社会保障卡或城乡居民医保卡，到社会保险经办机构办 理登记审核手续。其中精神病（含城乡居民基本医疗保险的精神分裂症，以下 简称城乡医保的精神分裂症）、肺结核活动期间需在专科医院鉴定。符合条件 的，发给特定病种门诊专用证（以下简称专用证）。专用证从批准之日起 生效，参保人享受特定病种门诊相关待遇。城乡居民基本医疗保险参保人可将 申请资料报社保协理员或当地社会保险管理所统一办理申办手续。 （二）特定病

3、种专用证年审 1、年审病种：恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）、肺结 核活动期间、小儿脑性瘫痪（含 0-3 岁精神运动发育迟缓儿童）。 12、参保人或代办人应于每年 12 月携带专用证、近半年病历或清单、近 期检查检验单及疾病证明书等相关资料到当地社会保险经办机构办理年审手 续。其中肺结核活动期间的年审由肺结核专科防治门诊定点医疗机构代办。 3、年审未达到特定病种的认定标准或未按规定年审的，从次月起暂停享 受特定病种门诊相关待遇资格。补审后符合条件的，可继续享受待遇。 三、特定病种用药及诊疗项目范围 特定病种用药及诊疗项目范围严格按照江门市基本医疗保险特定病种用 药及诊疗项目

4、范围执行。凡不在范围内的费用，基金不予支付。 肺结核活动期间、精神病（含城乡医保的精神分裂症）须分别在我市肺结 核专科门诊和精神病专科门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付范围内的 费用。 附件：1、江门市基本医疗保险特定病种认定标准 2、江门市基本医疗保险特定病种用药及诊疗项目范围（以电子版发） 3、江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表 4、特定病种门诊专用证（样本） 2附件：1 江门市基本医疗保险特定病种认定标准 一、恶性肿瘤(放疗、化疗期间) 不同部位恶性肿瘤有不同的症状，可根据临床表现、影像、内窥镜、细胞学 或病理活检确诊，提供二级甲等以上医院的病情确诊、门诊或住院放、化疗治 疗方

5、案等相关资料。 二、慢性肾功能不全（需透析） 有导致慢性肾功能不全的基础疾病，提供二、三级医院相关疾病诊治经过 记录、疾病诊断证明，并符合以下条件之一： （一）血液透析病人提供在最近一个月内三次血液透析记录资料； （二）腹膜透析病人提供一次腹膜透析置管术后腹部平片诊断资料和一周 腹透记录。 三、器官移植抗排异 认定标准：1、相关病史资料；2、二级甲等以上医院进行器官移植手术的诊 断证明书或出院证明书。 四、高血压期以上 确诊为高血压病，需要用药物治疗者（须提供有 3 次以上不同日期测血压 料），并符经过记录资诊治或住院门急诊诊治经过记录140/90mmHg，半年内的 合以下条件之一： （一）心

6、室肥厚：有二级以上医院超声心动图结果出现左心室扩大55mm（舒 大或心肌增厚；扩像结果左心室1期）或室间隔12mm以上或次核素心室显张 （二）肾损害或肾功能不全者：提供半年病史记录，有 4 次尿蛋白以上 ，或3次检测血肌酐142umol/L者（每次间隔一周以上），并至少有超声或造影 检查排除其它泌尿系统疾病； 3（三）有颈、肾、四肢动脉狭窄的 CT 或 MR 或血管造影术结果报告； （四）有脑梗塞或脑出血的 CT、MR 的结果； （五）有符合冠心病享受特殊病种条件者（见冠心病条件）； （六）出现心力衰竭病史、诊治经过的病历记录资料，X 光胸片结果有典型 肺水肿征象、超声心动图结果有心肌收缩力下

7、降（左心室EF40%）； （七）有夹层动脉瘤的 CT 或 MR 或血管造影术结果者； （八）有眼底出血或视神经乳头水肿。 五、冠心病 （一）心绞痛型 1、心绞痛的病史：提供半年内的门急诊诊治经过记录（包括既往有高血压 、糖尿病、高脂血症史），或住院诊治经过记录资料； 2、无创检查：发作当时及发作前后 12 导联常规心电图（或动态心电图）的 典型表现、平板运动心电图、核素心脏负荷试验（ECT）结果中有 2 项以上阳性 者，需提供必要的鉴别诊断检查资料如胸片、超声心动图等排除其它心脏病及 或其它疾病； 3、选择性冠状动脉造影的结果显示：1 支或多支冠状动脉狭窄的程度达 5 0%以上。 符合上述 3

8、 项中任何 2 项。 （二）心肌梗死型 1、病史：有急性心肌梗死症状及住院或留观诊治记录资料； 2、心电图：有符合心肌梗死（ST 段抬高、病理性 Q 波、T 波倒置及其动态改 变）的心电图至少 2 份； 3、心酶谱检查：肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙 蛋白 I 和 T 等血清酶检测结果符合心梗变化。 4符合上述 3 项中任何 2 项。 （三）缺血性心肌病型 1、临床表现：有冠心病史伴有心律失常（频发性室性早搏、房颤、2度 告及合征）的表现、心电图报型以上房室传导阻滞、室速、室扑、室颤、病窦综 诊治记录资料；或有心力衰竭的门急诊诊治或住院经过资料和X光、超声心 动图的

9、阳性报告； 2、有运动心电图阳性报告或核素心肌显像结果心肌缺血，并提供必要鉴 别诊断资料：超声心动图、血液生化、血常规、T3、T4 等； 3、选择性冠状动脉造影的结果显示：1 支或多支冠状动脉狭窄至少 50%以 上。 符合第 12 或 13 项。 六、肝硬化（失代偿期） 临床症状和体征：提供半年以上有关的病史记录和诊疗资料，有导致肝硬 化的病因（如慢性病毒性肝炎等）伴以下情况者： （一）门脉高压 1、钡餐或胃镜下提示食管和/或胃底静脉曲张（度或以上）； 2、B 超、CT、MR 提示有脾大（成年男女厚径分别超过 4cm、3.7cm，或传统长 径超过 8cm,最大长径超过 11cm；在没有脾下垂的

10、情况下，脾下极超过肋下和 门静脉增宽14mm）； 9/L，血红蛋白100g/L103、二至三系血细胞减少：白细胞3.5，血小板 9/L（2次或以上不同日的1080检验结果）； 符合以上任何二条为符合标准（一）。 （二）有以下肝功能损害证据： 1、白蛋白（ALB）28g/L，A/G1； 52、总胆红素（TBIL）51umol/L； 3、凝血酶原时间（PT）18S。 符合 1、2、3 中任何二条为符合标准(二)。 （三）病理检查：有假小叶形成； （四）出现以下并发症之一者： 1、B 超、CT、MR 等提示有腹水； 2、上消化道出血：出现呕血、呕咖啡样物、排黑便，总量400ml，或出现呕 分；/10

11、0 次血排黑便后血压90/60mmHg，心率 3、肝性脑病：期以上，出现性格改变和行为失常或昏睡、精神错乱甚至昏 计的查：定向力和理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单迷，体 算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）存在扑翼样震颤，可引出明显 神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及 Babinski 征阳性，查血氨大 于正常参考值 72umol/L； 4、肝肾综合症：出现自发性少尿（24小时尿量400ml）或无尿（24小时尿 度钠浓），低钠血症（血清血症（血肌100ml）、氮质酐高于正常但450umol/L量 22次/分，动脉血气分析，PaO50mmHg 2 认定条件：具备

12、相关病史，同时符合（一）（二）（四），或（三）（四）。 七、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期） （一）慢性乙型病毒性肝炎（活动期） 1、有半年以上慢性肝炎诊疗记录。有慢性肝炎病史超过半年； 2、肝功能异常：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）80U/L 或天门冬酸氨基转移 酶（AST）80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致； 63拷贝10（阳性）；3、HBV-DNA 4、肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S2级或G2级。 判断标准：同时具备 123 或 134 可认定。 （二）慢性丙型病毒性肝炎（活动期） 1、有丙型肝炎病史； 2、肝功能异常：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）80U/L 或天门冬酸氨基

13、转移 酶（AST）80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致； 3拷贝（阳性）或抗HCV阳性；3、HCV-RNA10 4、肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S2级或G2级。 判断标准：同时具备 123 或 14 可认定。 八、慢性阻塞性肺气肿 有慢性肺胸疾病的病史，伴有肺气肿或右心功能不全、肺动脉高压体征， 同时符合下列条件之一： （一）线检查 X 1.0值动 或右下肺脉横径与支气管横径比1、右下肺动脉干扩张：横径15mm 7，或经动态观察较原右下肺动脉干增宽 2mm 以上； 2、肺动脉段凸出高度3mm； 3、中心肺动脉扩张和外围分支纤细两者成鲜明对比； 4、圆锥部突出显著或锥高7mm； 5、右心室

14、增大（结合不同体位判断）。 具有上述 14 中的二项以上或第 5 项为符合条件（一）。 （二）心电图检查 1、额面平均电轴+90 度； 2、V1R/S1； 73、重度顺钟向转位（V5R/S1.2mv； 5、avR R/S 或 R/Q1； 6、V1-3 呈 QS、Qr、qr（除外心肌梗塞）； 7、肺性 P 波 P 电压0.22mv 或 P 电压0.2mv 呈尖锋型，结合电轴-80 度 ；当低电压时 P 电压1/2R，呈尖锋型电轴+80 度。 具有其中一项为符合条件（二）。 （三）超声心动图检查 1、右室流出道30mm; 2、右心室内径20mm； 3、右心室前壁厚度5mm，或有前壁博动幅度增强者；

15、 4、左/右心室内径比值18mm，或肺动脉干20mm； 6、右室流出道/左房内径比值1.4； 7、肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象。 凡具备上述二项条件，为符合条件（三）。 九、类风湿关节炎 （一）晨僵大于 1 小时，持续时间大于 6 周； （二）3 个或以上关节区的关节炎（红、肿、热、痛）且持续时间大于 6 周（相 关的关节区指：双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节） ； （三）手关节炎：腕、掌指、近端指间关节中至少有一个区域肿胀，持续时间 大于 6 周； （四）对称性关节炎：左右两侧相同的关节区关节炎持续时间大于 6 周； 8（五）类风湿结节； （六）血清类风湿因子（RF

16、）高滴度阳性（大于 1：32）或抗环瓜氨酸肽抗体（ 抗 CCP）阳性； （七）影像学改变：手和腕关节 X 线、CT 或 MRI 有典型的类风湿关节炎改变 （必须包括骨侵蚀或关节骨质疏松表现）。 认定需达到上述 7 条中 4 条或以上，且排除其它骨关节病变如骨关节炎 或其它结缔组织病如系统性红斑狼疮等。 十、糖尿病 符合下列条件之一，并提供最近半年糖尿病药物治疗的资料。 （一）糖尿病症状加空腹血糖7.0mmol/L,或任何时间血糖11.1mmol/L ；）6.5%红蛋白（HbA1c和（或）合并糖基化血 （二）不同日的2次餐后血糖11.1mmol/L，和（或）合并糖基化血红蛋白（H bA1c）6.

17、5%； （三）75 克葡萄糖耐量试验符合糖尿病诊断，和（或）合并糖基化血红蛋白（ HbA1c）6.5%； 备注： 1、血糖是指静脉血浆或血清葡萄糖； 2、以上条件不包括应激状态下的一过性血糖升高； 3、妊娠期糖尿病或妊娠期间发现的血糖升高须待产后 6 周以后作检查才 能认定。 十一、帕金森病 （一）临床表现：提供半年以上有关的病史体检记录资料 1、静止性震颤； 2、肌张力增高； 93、行动障碍。 （二）提供以下鉴别诊断、检查和治疗的资料 1、缓慢发展，逐渐进展； 2、脑肿瘤、药物、甲状腺功能减退症等所致除外； 3、需要药物干预治疗者。 认定标准：符合（一）临床表现的 2 项或以上，同时符合（二

18、）的全部条件。 十二、精神病 精神病是一组由不同原因引起的大脑功能紊乱，临床表现在认知、情感、 意志和行为等方面出现持久的、显著的障碍，精神活动明显异常，并伴有检验 显示能力的丧失，表现为精神活动的完整性和统一性的破坏，以至于对患者的 学习、工作及社会适应能力严重受损，甚至出现危害自身以及家庭和社会的行 为，患者往往对自己的疾病缺乏认识，否认有病，不肯就医。临床上主要包括器 质性精神障碍、精神活性物质所致精神和行为障碍、精神分裂症、偏执型精神 障碍、精神病性抑郁等。因此在认定特定病种时，应包括以下疾病: （一）器质性精神障碍 器质性精神障碍是一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍。由脑部 疾病

19、导致的精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑瘤等 所致精神障碍。躯体疾病导致的精神障碍只是原发躯体疾病症状的组成部分， 也可与感染、中毒性精神障碍统称为症状性精神障碍。 【症状标准】 1、有躯体、神经系统及实验室检查证据； 2、有脑病、脑损伤，或可引起脑功能障碍的躯体疾病，并至少有下列 1 项： 精神病性症障碍；意识人格改遗害智能损综合症；忘综合症；变 状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；情感障碍综合症（如躁狂综合症、抑郁综 10合症等）；解离（转换）综合症；神经症样综合症（如焦虑综合症、情感脆弱 综合症等）。 【严重标准】日常生活或社会功能受损。 【病程标准】精神障碍的发生、

20、发展，以及病程与原发器质性疾病相关。 【排除标准】缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质）引起的足够证据 。 （二）偏执性精神障碍 偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍， 若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方 面异常。30 岁以后起病者较多。 【症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不 经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。 【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。 【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续 3 个月。 【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精

21、神 障碍、分裂症，或情感性精神障碍。 （三）心境障碍情感性精神障碍)( 组主的一涨或低落为显心境障碍(情感性精神障碍)以明而持久的心境高 精神障碍，并有相应的思维和行为改变。可有精神病性症状，如幻觉妄想。大多 数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性 。其中包括躁狂发作、抑郁发作和双相障碍。 1、躁狂发作 11躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂 ，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重 者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列 3 项（若仅为易激惹 ，至少需 4 项

22、）： （1）注意力不集中或随境转移； （2）语量增多； （3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验； （4）自我评价过高或夸大； （5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动； （6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）； （7）睡眠需要减少； （8）性欲亢进。 【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 【病程标准】 （1）符合症状标准和严重标准至少已持续 1 周； （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分 裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少 1 周。 2、抑郁发作 抑郁发作

23、以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝 ，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与 运动性激越很显著。 【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列 4 项： （1）兴趣丧失、无愉快感； 12（2）精力减退或疲乏感； （3）精神运动性迟滞或激越； （4）自我评价过低、自责，或有内疚感； （5）联想困难或自觉思考能力下降； （6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； （7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； （8）食欲降低或体重明显减轻； （9）性欲减退。 【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 【病程标准】 （1）符合症状标准和严重标

24、准至少已持续 2 周。 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症 的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少 2 周。 【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑 郁。 3、双相障碍 目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发 作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。 （四）分裂情感性精神病 指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神 病。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁 狂发作或抑郁发作症状。 【症状标准】同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标

25、准。 13【严重标准】社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。 【病程标准】符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在 至少 2 周以上，并且出现与消失的时间较接近。 【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神 障碍、分裂症，或情感性精神障碍。 （五）精神分裂症分裂症)( 维、慢起病，具有思病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓本症是一组 情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的 病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化 ，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。 【症状标准】至少有下列 2 项，并非继发于意识障

26、碍、智能障碍、情感高涨 或低落，单纯型分裂症另规定： 1、反复出现的言语性幻听； 2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； 3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； 4、被动、被控制，或被洞悉体验； 5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想； 6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； 7、情感倒错，或明显的情感淡漠； 8、紧张综合症、怪异行为，或愚蠢行为； 9、明显的意志减退或缺乏。 【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 【病程标准】 1、符合症状标准和严重标准至少已持续 1 个月，单纯型另有规定。 142、若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到 不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标 准至少 2 周以上，方可诊断为分裂症。 【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精 神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。 十三、癫痫 （一）既往有近半年以上的药物治疗史； （二）临床诊断为癫痫，排除偶发因素所致的痫性发作； （三）需药物治疗者。 判断标准：同时具备以上 3 点即可认定。 十四、脑