“真假悟空”之早复极与心肌梗死_精品文档.docx

1、“真假悟空”之早复极与心肌梗死西游记中孙悟空法力高强，然而漫长取经路上竟遇到六耳猕猴变化的假悟空，一时两人难辨真假，就连观音大士也难以相鉴。无独有偶，在我们日常的工作中，也会遇到一些难以鉴别的心电图，如早期复极综合征（早复极）与急性心肌梗死（心梗）。早复极和心梗超急期在心电图中均有ST段抬高这一特点，心梗又是一种“杀手性疾病”，如果患者在心电图检查时伴有胸痛症状，更是让医生陷于进退两难的境地。本文将以图为引与各位心电同道一同踏上“降魔之路”，鉴别出谁是“真悟空”（心梗），谁是“假悟空”（早复极）。图1是1例动态心电图，患者男性，在监测中反复出现ST段抬高和降低，并且有反复胸痛史。此例究竟是变异

2、型心绞痛还是早复极图形？怎样鉴别？我们有哪些“法宝”可以识别“真假悟空”？图1 1.照妖宝镜形态鉴别托塔李天王有一面照妖宝镜，我们也有一面，就是形态鉴别。先从形态入手，抽丝剥茧把“假悟空”打回原形。图2是1例正宗早复极图形，其具备了早复极图形的3大特征：图2 早复极图形（注：红框中为抬高的ST段，红色箭头所示为R波降支的正向切迹）（1）连续2个导联ST段J点抬高（呈凹面向上型），抬高振幅0.1mV，红框中为抬高的ST段，连续2个导联：、。（2）R波降支的正向切迹0.1 mV（红色箭头所示）。（3）ST段抬高多出现在下壁和侧壁导联。早复极图形与心梗超急期均有ST段抬高，他们在形态上是否存在差别？

3、早复极多为凹面向上型J点抬高，心梗多为弓背向上型（凸面向上）。图3同是下壁ST段抬高，形态不同，临床意义也不同。早复极是凹面向上型抬高，即“口”朝“上”，而急性下壁心梗则是“口”朝“下”（像一个人弯着腰弓着背趴在地上），红色箭头所示。临床把图3做提取对比更容易鉴别（图4）。图3 早复极图形与心梗超急期ST段形态鉴别注：A：早复极心电图；B：急性下壁心肌梗死。早复极是凹面向上型抬高，即“口”朝“上”，而急性下壁心梗则是“口”朝“下”（像一个人弯着腰弓着背趴在地上），红色箭头所示图4 早复极图形与心肌梗死超急期提取对比（注：A：早复极图形；B：下壁心肌梗死图）通过图4可以看出，早复极图形的“凹面向

4、上”型抬高形似“开口笑”，而心梗图形“凹面向下”型抬高形似“撇嘴哭”。这一特征可理解为：“得了心梗凶多吉少，不是心梗自然可乐。”以上对经典图例进行了对比，相对容易鉴别。但在现实临床工作中，也经常会遇到一些“非经典”病例，如呈“开口笑”的下壁心梗。这样一来更加难以辨认，此时如何“去伪存真”？2.贵人相助辅助鉴别图5是2例下壁心梗，此图ST段形态呈现“开口笑”，此时如何辨别？这位“贵人”就是avL导联。发生下壁心梗时，、avF的ST段抬高，同时会有一个导联出现ST段下移，即avL导联。然而，在早复极心电图中有下壁ST段抬高时，一般不出现avL导联的ST段下移，图6箭头所指为avL下移的ST段。图5

5、 下壁心肌梗死心电图（注：A：患者男性，心肌梗死1月余；B：患者男性，2年前曾患下壁及前壁心肌梗死）图6 下壁心肌梗死心电图（注：A：患者男性，心肌梗死1月余；B：患者男性，2年前曾患下壁及前壁心肌梗死，箭头所指为avL下移的ST段）原因即下壁心梗时avL导联出现ST段下移，本质为“镜中映像”，为何avL在心梗时会出现“镜中映像”式的ST段下移？请看图7、图8答案公布。为了便于理解，图8镜中映像示意图中红色横线代表镜面，“地上的高楼”与“水中的高楼”不但方向相反，而且以镜面为界，上下的距离也相等。心电图的与avL导联也是同样的道理。图7 与avL导联夹角精确示意图（注：avL导联轴的正方向与导

6、联的正方向基本相反，两者夹角为150，此度数刚好接近180的水平面角度）图8 镜中映像示意图3.烈火炼真金运动试验众多临床证据显示，早复极抬高的ST段多在运动后降低。心梗和/或心绞痛抬高的ST段对运动负荷的反应与之相反，缺血性心脏病的病因是心脏冠状动脉病变，在心梗和/或心绞痛发作时增加运动负荷，会使原本已经缺血的心肌“雪上加霜”，这会加剧心绞痛和心梗的心电图改变。而单纯性早复极是心肌细胞离子通道相关疾病，其ST段抬高原因不是冠状动脉病变缺血缺氧，所以增加运动负荷不会引发ST段的抬高加剧，反而会出现ST段的下降。此时动态心电图结果在其他时间段发现一种与“运动试验”相似的现象，图9可见ST段回落在

7、等电线，此图与ST段抬高的心电图相比较有所区别，即心率增快。询问患者得知该时间正在上楼，而且没有不适症状，由此得出结论：此为一例有运动负荷的动态心电图。图9 动态心电图现在将两张图放在一起对比（图10），心率75次/min时ST段有抬高，心率115次/min时ST段回到了等电线，这种改变符合早复极在运动后ST段下降这一特点，并且患者在当时没有不适症状，可排除“心肌缺血伪改善”。接着又找到患者的常规心电图，发现是一例早复极心电图。可见，“结合临床”与对比观察尤为重要！图10 对比心电图（注：A：ST段抬高心电图；B：ST段回落动态心电图）4.他山之石临床鉴别除心电图鉴别外，还有一件“终极武器”，即“结合临床”。上述病例患者通过问诊了解到，患者胸痛特点为刺痛、呈游走性、与胸廓运动有关，体检发现沿肋间有明确压痛，临床医师怀疑为肋间神经痛，故做动态心电图排除。至此，真像大白于天下，早复极与心梗这一对“真假悟空”得以区分。5.持久之战动态观察早复极的ST段抬高通常表现为固定型，心绞痛和/或心梗的ST段形态如同大海一般“潮起潮落”，在短时间之内有动态变化，在动态心电图中表现异常突出。总 结为体现早复极与心梗的区别，特整理表1与同道共享，以史为鉴可知兴亡，以图为鉴可辨真假，只要在日常工作中多学习、多积累、多提炼，就能用好心电图这面“照妖宝镜”，“假悟空”心梗自然难逃法眼！