医疗机构执业登记注册申请书.docx

1、医疗机构执业登记注册申请书医疗机构申请执业登记注册书设置单位 （章）组建负责人 （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有

2、法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-

3、1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员

4、”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员

5、按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16. 附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18. 附表 5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19. 附表 5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20. 附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。

6、包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21. 附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天) 除所得的商数。 22. 附表5-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 23. 附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放

7、病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24. 附表5-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。 25、附表5-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 26、附表5-6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 27、附表5-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计

8、算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日附表52 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ）隶 属关 系(1)中央属 (

9、2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 （ ）主管单位名称服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房方面 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病房 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表531 医疗机构医疗

10、科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科其他02.全科医疗科06.妇女保健科青春期保健科03内科围产期保健科呼吸内科专业更年期保健科消化内科专业妇女心理卫生专业神经内科专业妇女营养卫生专业心血管内科专业其他血液内科专业肾病学专业07.儿科内分泌专业新生儿专业免疫学专业小儿传染病专业变态反应专业小儿消化专业老年病专业小儿呼吸专业其他小儿心脏病专业小儿肾病专业04.外科小儿血液病专业普通外科专业小儿神经病学专业神经外科专业小儿内分泌专业骨科专业小儿遗传病专业泌尿外科专业小儿免疫专业胸外科专业其他心脏大血管外科专业烧伤科专业08.小儿外科整形外科专业小而普通外科专业

11、其他小儿骨科专业小儿泌尿外科专业05.妇产科小儿胸心外科专业妇科专业小儿神经外科专业产科专业其他计划生育专业优生学专业09.儿科保健科生育健康与不育症专业儿童生长发育专业附表532 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注儿童营养专业社区防治专业儿童心理卫生专业临床心理专业儿童五官保健专业司法精神专业儿童康复专业其他其他16.传染科10.眼科肠道传染病专业呼吸到传染病专业11.耳鼻咽喉科肝炎专业耳科专业虫媒传染病专业鼻科专业动物源性传染病专业咽喉科专业蠕虫病专业其他其他12.口腔科17.结核病科口腔内科专业口腔额面外科专业18.地方病科正畸专业口腔修复专业19.肿

12、瘤科口腔预防保健专业其他20.急诊医学科13.皮肤科21.康复医学科皮肤病专业性传播疾病专业22.运动医学科其他23.职业病科14.医疗美容科职业中毒专业尘肺专业15.精神科放射病专业精神病专业物理因素损伤专业精神卫生专业职业健康监护专业药物依赖专业其他精神康复专业附表533 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注24.临终关怀科内科专业外科专业25.特种医学与军事科学科 妇产科专业儿科专业26.麻醉科皮肤科专业眼科专业30.医学检验科耳鼻咽喉科专业临床体液、血液专业口腔科专业临床微生物学专业肿瘤科专业临床生化检验专业骨伤科专业临床棉衣、血清学专业肛肠科专业其他

13、老年病科专业针灸科专业31.病理科推拿科专业康复医学专业32.医学影像科急诊科专业X线诊断专业预防保健科专业CT诊断专业其他磁共振成像诊断专业核医学专业51.民族医学科超生诊断专业维吾尔医学心电诊断专业藏医学脑电及脑血流图诊断专业蒙医学神经肌肉电图专业彝医学介入放射学专业傣医学放射治疗专业其他其他52.中西医结合科50.中医科附表541 人 员 情 况 （一） 职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中 医 士西医医生主治西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西 医 师中药人员主治中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂

14、士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂师检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检 验 士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教附表542 人 员 情 况 （二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中 医 士主治西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西 医 士主治中药师

15、副主任中药师主管中药师中药剂师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级 中级初级无职称人员工程卫技人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计师其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人： 康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表55 仪 器 设 备 情 况 大型仪器设备名 称数 量名 称数 量(1)伽玛刀(10)照相机(2)核磁共振成像仪(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜（手术用）(4)头部CT(13)碎石机(5)钴60治疗机(14)彩色多普勒成像仪

16、(6)加速器(15)自动化分析仪（10万元以上）(7)500m AX光机(16)血液透析机(8)800m AX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000m AX以上光机普通设备附表56 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放病床数实际占用病床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其他经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗

17、品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房遗嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表57 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意见 年 月 日 （章）附表58 校验结论登记事项审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日附表59 核 准 登 记 事 项执业许可证登记号： （医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表510 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况纪 录 记录人签字 年 月 日备注