卫生部病历质量评价标准.docx

1、卫生部病历质量评价标准卫生部病历质量评价标准国家卫生部病历质量评价标准医院名称： 病历ID号： 总分：病历质量等级：入院记录（25分）项目分值检杳要求扣分标准扣分分值得分一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范项主诉21 简明扼要，不超过20个 字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22主要症状及持续时间，原则 上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替， 而在现病史中发现有症状的1现病史81 现病史与主诉相符现病史与主诉不相尖、不相付22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写 有尢诱因13主要症状、体征的部位、时 间、性质、程度描述；伴随症 状与体征部位、时间、性质、程

2、度及 伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状 与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴 性症状与体征仃项5疾病演变情况，入院前诊断 治疗经过及效果疾病演变情况或入院刖诊断 治疗经过，未描述或描述有 缺陷仃项6.般情况（饮食、睡眠、二 便等）一般项目未描述或描述不 全1既往史31 既往 般健康情况、心血 管、肺、肾、内分泌系统等重 要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与 鉴别诊断相矢的1/项2手术、外伤史，重要传染病 史，输血史缺手术、外伤史，传染病 史，输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史 描述有缺陷、或与首页不一 致1个人史11 记录与个人有尖的生活习 惯、嗜好和职业、地方病接

3、触 史及不洁性生活缺个人史或遗漏与诊治相矢 的个人史2.婚育史：婚姻月经婚姻、月经、生育史缺项生育史或不规范家庭史11 记录与疾病有尖的遗传或具 有遗传倾向的病史及类似本病缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员2.直系家族成员的健康、疾病 及死亡情况家庭中有死亡者，死因未描 述；或未记录父母情况陪杳一体险51 项目齐全，填写完整、正 确，心界及某些阳性体征（如 肝脾大等）必要时用图表头颈五官、胸、腹、四肢及 神经系统检杳缺任何一项； 明显扩大的心界、明显肿大 的肝脾、明显的腹部包块未 用图表不1/项2与主诉现病史相矢检杳项目 有重点描述，且与鉴别诊断有 矢的体检项目充分与本次住院疾病

4、相尖杳体项 目不充分，填写完整、正 确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图 表2/项3.专科检杳情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检杳情况全面；应有的 鉴别诊断体征未记录或记录 不全2/项辅 助检杳1记录与本次疾病相矢的主要检 杳及其结果，写明检杳日期、 外院检杳注明医院名称有辅助检杳结果未记录或记录有缺陷1诊断31 初步诊断合理，诊断疾 病名 称规范，主次排列有序无初步诊断2仅以症状或体征待杳代替诊 断；诊断不合理、不规范、 排序有缺陷12.有医师签名缺医师签名23广入院记录（或再次入院记 录）由经治医师在患者入院后 24小时内完成少入院记录；或入院记录未在 患者入院后24小时

5、内完成单项否 决二、病程记录（40分）项目分值检杳要求扣分标准扣分分值得分首次病程记录51广首次病程记录由经治或值 班医师在患者入院后8小时内 完成无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检 查归纳提炼，写出病例特点。 要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助 检杳、未归纳提炼，条理不 清23拟诊讨论应紧扣病例特点， 写出对诊断的分析思考过程， 阐述诊断依据及鉴别诊断；必 要时对治疗中的难点进行分析 讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴别诊断不 够24针对病情制订具体明确的诊 断治疗计划，体现出对患者诊 治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无

6、具体内容2上级医师 首次查房 记 录51广上级医师首次查房记录在 患者入院后 48小时内完成无上级医师查房记录或未在 患者入院后48小时内完成单项否决2.记录上级医师查房对病史有无补充、查本有无新发现未记录上级医师查房对病史 有尢补充、查体有无新发现13记录上级医师对疾病的拟诊 讨论（诊断依据与鉴别诊断 分析）及诊疗计划和具体医 嘱无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容相同3日常上级医 师查房记 录51 主治医师日常查房记录内容 应包括对病情演变的分析，明 确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、 无分析、无处理意见或其他 缺陷1-32.副主任以上医师杳房记录应

7、 有对病情的进一步分析以及对 诊疗的意见副主任以上医师杳房无分析及指导诊疗的意见1-33.对确诊困难或疗效不确切的 病例要召集有矢人员进行疑难 病例讨论，内容包括讨论日 期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、讨论意见等对确诊困难或疗效不确切的 病例未进行疑难病例讨，或 无分析、内容简单，或记录 内容有明显缺陷1-34.上级医师查房加分项主治医师查房记录每周 2 次以上加1分副主任医师查房记录每周1次以上加1分日常病程 记录151 记录患者自觉症状、体征、 分析其原因，有针对性地观察 并记录所采取的处理措施及效 果未记录患者病情变化、观察 记录无针对性、对新的阳性 发现无分析及处理措施等1/

8、次2.按规定书写病程记录（病 危随时记，至少每天1次，病 重至少2天1次，病情稳定 至少每3天1次）未按规定记录病程记录1/次3记录异常的辅助检杳结果及 临床意义，有分析、处理意见 及效果未记录异常的检杳结果，或 无分析、判断、处理的记录1/次4.记录所米取的重要诊疗措施 与重要医嘱更改的理由及效果未记录所米取的重要诊疗措 施；未对更改的药物、治疗 方式进行说明1/次5.记录住院期间向患者及其亲 属告知的重要事项及其意愿， 特别是危重患者，必要时请患 方签名对病情危重患者，病程中未 记录向患者近亲属告知的相 笑情况26.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见或在发出申请后48小时内

9、未完成2/次7.会诊记录单填写应完整并记 录会诊申请理由及目的，会诊 意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、 会诊记录有缺陷1/次8病程中应记录会诊医师意见 及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9广有创检查（治疗）操作记 录应由操作者在操作结束后 24小时完成踣无有创检杳（治疗）操作记 录或未在操作结束后24小时完成单项否决项目分值检杳要求扣分标准扣分分值得分日常病程 记录续上10.有创诊疗操作（介入、胸 穿、骨穿等）记录应书写操 作时间、名称、步骤、结果及 患者一般情况，记录过程是否 顺利、患者有无不良反应及术 后注意事项，以及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸

10、 穿、骨穿等）记录未记录操 作过程、有无不良反应、注 意事项及操作者姓名1/次门输血或使用血液制品当天 病程中应有记录，内容包括输 血指征、输血种类及量、有无 输血反应输血或使用血液制品当天病 程中无记录或记录有缺陷1/次12.抢救记录、抢救医嘱应在 抢救结束后6小时内完成。抢 救记录应书写记录时间、病情 变化情况、抢救时间及措施， 参加抢救医务人员姓名及职 称o开具的抢救医嘱与抢救记 录内容相一致无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。3抢救记录内容有缺陷1/次廿貝的抢救医嘱与抢救记录内容不一致213交、接班记录，转科记 录、阶段小结应在规定时无交、接班记录，转科记 录、

11、阶段小结3间内完成未在规定时间内完成2交班与接班记录，转出与转 入记录雷同214出院刖应有上级医师冋意 出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录115.其他病程书与有其他人缺、缺 陷、漏项酌情扣分围手术期 记录101 术刖小结是经管医师手术刖 对患者病情所作的总结。包括 简要的病情、术前诊断、手 术指征、拟施手术名称和方 式、拟施麻醉方式、注意事项 等手术前无小结或有缺项、漏项等12广择期中等以上手术应有手 术者参加的术前讨论记录择期中等以上手术无术前讨 论记录单项否 决3.应有手术者术刖查看患者的 记录无手术者术刖查看患者的 记录34有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录25.有麻醉医师术刖

12、查看、术后 访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查 看患者的病程记录26广手术记录于手术者在术后 24小时内完成，内容 包括一 般项目、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手 术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中出现情况及处 理，术中出血及输血、标本等 情况.无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决非手术者或一助书写的手术 记录5缺项或与错或不规范项无手术医生签字（包括由一 助书写的）27.麻醉记录由麻醉医师于术后 即刻完成。包括患者一般及特 殊情况、诊断、术中诊断、手 术方式及日期、麻醉方式、各 项操作开始及结束时间、麻醉 期间用药、特殊或突发情况 及处理、手术起止时间、麻醉

13、 医师签名等无麻醉记录单项否决未记录麻醉中的病情变化和处理措施1颂缺项或与错或不规范项8.术后病程记录由参加手术者 在术后即刻书与元成，内容包 括手术时间、术中诊断、麻醉 方式、缺术后病程记录或记录不 规范2缺项或写错或不规范项术方式、手术简要经过、术后 处理措施、术后应当特别注意 观察的事项9.应有术后连续3天，每天 至少一次的病程记录；术后3 天内应有手术者查看患者的记 录缺术后3天中某一天的病程 记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1三、出院（死亡）记录10分项目分值检杳要求扣分标准扣分分值得分出院（死 亡）记录1 .于患者出院（死亡）24小 时内完成，记录内容包括：主

14、诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。 死亡记录内容同上述要求外， 应记录病情演变、抢救经过、 死亡原因、死亡时间具体到 分。缺出院（或死亡）记录或 未在患者出院（或死亡）后 24小时内完成单项否决缺某部分内容或记录有缺 陷项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间项2.出院诊断依据充分、诊断明 确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷1-23.住院期间诊断、治疗方案合 理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求3-104.死亡病例讨论记录内容符合 规范，在患者死亡一周内完 成。内容包括讨论日期、主持 人及参加人员姓名、专业技

15、术 职务、讨论意见等。缺死亡病例讨论记录2死亡病例讨论记录不规范1四、病案首页5分项目分值检杳要求扣分标准扣分分值得分病 案首页5各项目填写完整、正确、规范踣首页病历信息未填写单项否 决某项未填写、填写不规范、 填写错误项五、知情同意书10分项目分值检杳要求扣分标准扣分分值得分知情同意书101广手术、麻醉、输血及有创 操作病例应有患者签署1 手术、麻醉、输血及有创 操作病例无患者签名的知情 同意书单项否决2.手术、麻醉、输血及有创操 作知情同意记录规范，内容包 括项目名称、目的、可能出现 的并发症 风险、患者签名、 医师签名等名等缺项或与错或不规范项3使用自费项目应有患者 签署 意见并签名的知

16、情冋意书使用自费项目无患者签名的知1W同意书14选择或放弃抢救措施应有患 者近亲属签名的意见并签名的 医疗文书放弃抢救无患者法疋代理人 签署意见并签名的医疗文书15非患者签名的应签署授权委 托书非患者签名无授权委托书2非授权委托人签署知情同意书1六、医嘱单及辅助检杳单5分项目分值检杳要求扣分标准扣分分值得分医嘱单21 每项医嘱应有明确的开具或 停止时间医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱内容应当清楚、完整、 规范、禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱 内容13.每项医嘱开具或停止均应有 医师的亲笔签名医嘱无医师签名1辅助检 查31 住院48小时以上要有血 尿 常规化验结果住院48小时以上无血

17、尿 常 规化验结果；也未转抄门诊 化验结果12.已输血病例中应有输血刖九 项检杳报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前九项 检杳报告单或化验结果记录23手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、 HBSAG血常规、尿常规、血 型、心电图、胸片）未元成术前常规检杳项4.辅助检杳报告单粘贴整齐规 范，结果有标记检杳报告单粘贴不规范、异 常结果无标记15.化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误16住院期间检杳报告单完整无 遗漏缺对诊断、治疗有重要价值 的辅助检杳报告单2七、书写基本原则5分项目分值检杳要求扣分标准扣分分值得分书写基本 原则51广严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决2

18、修改时应用双划线标识，修 改处注明修改日期及修改人签 名修改不规范1/处3.各种记录应当有书写医生的 亲笔签名并字迹清楚，不得摹 仿或代替他人签名记录缺医生的亲笔签名或非本人签名1/次4病例中各种记录单眉栏填写 齐全（姓名、病案号等）， 患者般信息记录准确无误记录单一般项目（姓名、病 案号等），填写不完整或信 息记录有误15字迹清楚，页面整洁，病历 排序正确，不缺页、不少页字迹潦草不易辨认、页面欠清洁，病历排序有误、缺 页、少页1-26.病历内容应客观准确不 得互 相矛盾柄历中记录内容互相矛盾2*7.病历中严禁拷贝错误水系拷贝行为导致的严重错误单项否决说明1 终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历76-90分，丙级病历W 75分。2表中所列单项否每项扣10分，缺入院记录直接扣25分。3每一项目内扣分米取累加的计分法，扣分最多不超过本项目的标准分值 （单项否决分不计入内）。