17种抗癌药纳入国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录_精品文档.xls

1、附件阿扎胞苷等17种抗癌药名单药药品品分分类类代代码码药药品品分分类类编编号号药药品品名名称称剂剂型型医医保保支支付付标标准准限限定定支支付付范范围围XL抗肿瘤药及免疫调节剂XL01抗肿瘤药XL01B抗代谢药XL01BC嘧啶类似物 乙TX32阿扎胞苷注射剂1055元（100mg/支）成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。XL01X其他抗肿瘤药XL01XC单克隆抗体乙TX33西妥昔单抗注射剂129

2、5元（100mg(20ml)/瓶）限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。XL01XE蛋白激酶抑制剂乙TX34阿法替尼口服常释剂型200元（40mg/片);160.5元（30mg/片）1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。乙TX35阿昔替尼口服常释剂型207元（5mg/片);60.4元（1mg/片）限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。乙TX36安罗替尼口服常释剂型487元（12mg/粒);423.6元（10mg/

3、粒);357元（8mg/粒)限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。乙TX37奥希替尼口服常释剂型510元（80mg/片);300元（40mg/片）限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。乙TX38克唑替尼口服常释剂型260元（250mg/粒);219.2元（200mg/粒）限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。乙TX39尼洛替尼口服常释剂型94.7元

4、（200mg/粒);76元（150mg/粒)限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者。乙TX40培唑帕尼口服常释剂型272元（400mg/片);160元（200mg/片)晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。乙TX41瑞戈非尼口服常释剂型196元（40mg/片）1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。乙TX42塞瑞替尼口服常释剂型198元（150mg/粒）接受过克唑替尼治疗后进展的

5、或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。乙TX43舒尼替尼口服常释剂型448元（50mg/粒);359.4元（37.5mg/粒);263.5元（25mg/粒);155元（12.5mg/粒)1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。乙TX44维莫非尼口服常释剂型112元（240mg/片）治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。乙TX45伊布替尼口服常释剂型189

6、元（140mg/粒）1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。XL01XX其他抗肿瘤药乙TX46伊沙佐米口服常释剂型4933元（4mg/粒);3957.9元（3mg/粒);3229.4元（2.3mg/粒)1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。乙TX47培门冬酶注射剂2980元（5ml:3750IU/支);1477.7元（2ml:1500IU/支）儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。XH除性激素和胰岛素外的全身激素制剂XH01垂体和下丘脑激素及类似物XH01C下丘脑激素XH01CB抗生长激素乙TX48奥曲肽微球注射剂7911元（30mg/瓶);5800元（20mg/瓶)胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。