第八章医疗社会保障.ppt

1、第八章第八章 医疗社会保障医疗社会保障第一节第一节 社会医疗保险的内涵社会医疗保险的内涵一、社会医疗保险的含义一、社会医疗保险的含义由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务，提供适度疾病津贴的一种社会保险制度。务，提供适度疾病津贴的一种社会保险制度。二、医疗保险待遇的主要内容二、医疗保险待遇的主要内容（一）疾病津贴（一）疾病津贴一般标准：一般标准：国际劳工组织国际劳工组织工资的工资的60%60%。给付机构：给付机构：患病治疗前期患病治疗前期用人单位；后期用人单位；后

2、期社会保险机构社会保险机构。给付的期限：给付的期限：国际劳工组织国际劳工组织最长最长5252周。周。中国的疾病津贴？中国的疾病津贴？关于贯彻执行关于贯彻执行中华人民共和国劳动法中华人民共和国劳动法若若干问题的意见干问题的意见（劳部发1995309号），职工患病或非因工负伤治疗期间，在规定的医疗期内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费，但不能低于当地最低工资标准的80%。（二）基本医疗服务基本医药、基本诊疗、基本检查基本医药、基本诊疗、基本检查以及以及基本医疗基本医疗服务设施（动态实施）服务设施（动态实施）。第二节医疗保险模式第二节医疗保险模式 从医疗费用承担主体角度划分从医疗费用承担主体

3、角度划分一、医疗保险费用单轨负担模式一、医疗保险费用单轨负担模式主要由政府承担医疗保险费的医疗保险模式。主要由政府承担医疗保险费的医疗保险模式。（一）代表国家：英国、加拿大（一）代表国家：英国、加拿大（二）医疗保险的基本特征（二）医疗保险的基本特征1、全民享受医疗保险、全民享受医疗保险2、医疗费用主要由政府预算承担、医疗费用主要由政府预算承担3、医疗机构由政府投资兴办，医护人员属政府雇、医疗机构由政府投资兴办，医护人员属政府雇员员 4、实行医疗服务分级及转诊制度、实行医疗服务分级及转诊制度二、医疗保险费用多渠道负担模式二、医疗保险费用多渠道负担模式 由政府、用人单位、受保个人承担医疗保险费的由

4、政府、用人单位、受保个人承担医疗保险费的医疗保险模式。医疗保险模式。（一）代表国家（一）代表国家日本日本（二）基本制度介绍（二）基本制度介绍1、受雇人员健康保险：、受雇人员健康保险：中小企业员工健康保险；大企业员工健康保险；中小企业员工健康保险；大企业员工健康保险；日工健康保险；船员健康保险；日工健康保险；船员健康保险；国家公务员健康保险；地方公务员健康保险；国家公务员健康保险；地方公务员健康保险；私立学校教职员工健康保险。私立学校教职员工健康保险。2、非受雇人员健康保险：覆盖个体自营者以及农、非受雇人员健康保险：覆盖个体自营者以及农民等。民等。（三）资金来源及待遇（三）资金来源及待遇1、资金

5、来源、资金来源2、待遇标准、待遇标准受保雇员：门诊、住院，缴纳应缴医疗费的受保雇员：门诊、住院，缴纳应缴医疗费的20%。受保非雇员：按医疗费的受保非雇员：按医疗费的30%自付费。自付费。三、医疗保险费用双轨负担模式三、医疗保险费用双轨负担模式由政府、用人单位、受保个人中的两方承担医由政府、用人单位、受保个人中的两方承担医疗保险费的医疗保险模式。疗保险费的医疗保险模式。代表国家代表国家新加坡等。新加坡等。（一）门诊治疗双轨负担（一）门诊治疗双轨负担门诊就医，政府给予医疗费门诊就医，政府给予医疗费50%的资助的资助（二）医疗储蓄项目双轨负担（二）医疗储蓄项目双轨负担双轨双轨参保者及用人单位参保者及

6、用人单位用途：支付住院医药费，慢性病门诊支付。用途：支付住院医药费，慢性病门诊支付。（三）医疗保护项目双轨负担（三）医疗保护项目双轨负担1990年，推出医疗保护项目年，推出医疗保护项目待遇标准：起付线起付线以上、以上、最高支付线最高支付线（封顶线）以（封顶线）以下部分的下部分的X%由医疗保护项目支付，其余由患者个由医疗保护项目支付，其余由患者个人支付。人支付。新家坡新家坡某参加医疗保护某参加医疗保护项目的员工患病住院，项目的员工患病住院，总共花费医疗费总共花费医疗费60006000元元（均属基本医疗保险范（均属基本医疗保险范围），起付线围），起付线10001000元，元，封顶线封顶线10000

7、10000元，共付元，共付比例比例医疗保护项目：医疗保护项目：80%80%，患者：，患者：20%20%。请问：。请问：医疗保护项目应支付多医疗保护项目应支付多少？个人支付多少？少？个人支付多少？共同共同负担负担自自行行负负担担自行自行负担负担起付线起付线最高支最高支付线付线第三节第三节 统账结合的医疗保险模式统账结合的医疗保险模式 1998年年12月月14日国务院发布日国务院发布关于关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定建立城镇职工基本医疗保险制度的决定一、制度的主要内容一、制度的主要内容（一）覆盖城镇所有用人单位及其职工（一）覆盖城镇所有用人单位及其职工（二）提供基本医疗服务（二）提供基本医

8、疗服务（三）企业与投保人双向负担费用（三）企业与投保人双向负担费用用人单位：职工工资总额的用人单位：职工工资总额的6%左右左右职工个人：本人工资收入的职工个人：本人工资收入的2%（四）社会统筹与个人账户相结合（四）社会统筹与个人账户相结合二、统筹基金和个人账户基金的使用范围二、统筹基金和个人账户基金的使用范围（一）统筹基金的使用范围（一）统筹基金的使用范围主要是主要是“起付线起付线”与与“最高支付线最高支付线”之间医保之间医保机构承担的医疗费用。机构承担的医疗费用。（老年人）部分大额门诊费用放化疗、肾（老年人）部分大额门诊费用放化疗、肾透析等。透析等。起付线：当地职工年平均工资的起付线：当地职

9、工年平均工资的10，最高支付线（限额）当地上年度社会平均工资最高支付线（限额）当地上年度社会平均工资的倍。的倍。举例：举例：2013年1月，XX市一位参加社会医疗保险的职工因病住进一家医疗保险定点医院，经过三个月的治疗康复出院。在此期间共花费医药费7万元。已知该市2012年全市社会平均工资为25000元/年，医疗保险统筹基金承担的共付比例为80%。请问：该职工本次住院治疗的医药费应该由个人承担多少？（二）个人账户基金的使用范围（二）个人账户基金的使用范围1 1、门诊医疗费及定点药店购药费用、门诊医疗费及定点药店购药费用2 2、住院、住院“起付线起付线”以下医药费以下医药费3 3、住院、住院“起

10、付线起付线”与与“最高支付线最高支付线”之间患者之间患者个人负担的费用个人负担的费用4 4、超过住院、超过住院“最高支付线最高支付线”的费用的费用5 5、非基本医疗费用、非基本医疗费用第四节第四节 医疗保险费用支出控制医疗保险费用支出控制一、医疗一、医疗/医保费用支出现状医保费用支出现状2009-2012年，医院门诊病人次均医药费用分别为年，医院门诊病人次均医药费用分别为152.0元、元、166.8元、元、179.8元和元和 192.5元；元；增长率分增长率分比为比为9.9%，9.7%，7.8%和和7.1%。2009-2012年，医院住院病人人均医药费用分别为年，医院住院病人人均医药费用分别为

11、5684.1元、元、6193.9 元、元、6632.2元元 和和6980.4 元；元；增长增长率分比为率分比为8.6%、9.0%、7.1%和和5.3%。2009-2012年，城镇基本医疗保险参保人数增长年，城镇基本医疗保险参保人数增长13497万人，增长万人，增长33.6%，基金支出增加，基金支出增加2747亿元，增长亿元，增长98.2%。二、医保费用支出不合理上涨的原因二、医保费用支出不合理上涨的原因（一）最直接的原因（一）最直接的原因严重的道德风险严重的道德风险道德风险（道德风险（moral hazard）是指从事经济活动的人，是指从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他

12、人的在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。行动。医疗保险领域的道德风险：医疗保险领域的道德风险：医疗服务需求方医疗服务需求方即患者即患者的道德风险和的道德风险和医疗服务供给方医疗服务供给方即医院或医生的道德即医院或医生的道德风险。风险。道德风险产生的原因：道德风险产生的原因：（）利益驱使（）利益驱使（）信息不对称（）信息不对称被保险人、医疗机构、医保机构被保险人被保险人（患者）（患者）保险人保险人（医保经办机构）（医保经办机构）医疗机构医疗机构（医生、医院）（医生、医院）交付交付保费保费医疗医疗费用费用补偿补偿提供医提供医疗服务疗服务支付医自付支付医自付医药费医药费道德风险的表现：

13、道德风险的表现：1 1需方道德风险具体表现需方道德风险具体表现过度消费过度消费2 2供方道德风险具体表现供方道德风险具体表现过度供给和诱导过度供给和诱导需求需求提供过度服务；骗保：挂床住院；提供过度服务；骗保：挂床住院；其他：降低服务标准；提高收费。其他：降低服务标准；提高收费。3 3医患共谋：假病历、假处方医患共谋：假病历、假处方（二）深层次原因：医疗卫生体制上的原因（二）深层次原因：医疗卫生体制上的原因1、医疗卫生资源配置不合理、医疗卫生资源配置不合理第一，大医院数量不断增加，基层医疗机构相对萎缩第一，大医院数量不断增加，基层医疗机构相对萎缩 第二，医疗设备重置现象严重，缺乏区域卫生资源共

14、享规第二，医疗设备重置现象严重，缺乏区域卫生资源共享规划划2、以药养医（住院、以药养医（住院40%+，门诊，门诊50%+）3、医院自负盈亏、公益性下降、医院自负盈亏、公益性下降三、控制社会医疗保险支出过度增长的对策三、控制社会医疗保险支出过度增长的对策（一）完善道德风险约束机制（一）完善道德风险约束机制1、医疗服务需方道德风险控制、医疗服务需方道德风险控制2、医疗服务供方道德风险控制、医疗服务供方道德风险控制采用综合性的医疗费用付费方式采用综合性的医疗费用付费方式 按服务项目付费（后付费方式）；按总额预按服务项目付费（后付费方式）；按总额预算付费、按人头定额付费、按诊断相关组算付费、按人头定额

15、付费、按诊断相关组（病种）付费（病种）付费（预付费方式）（预付费方式）3、强化监督，加强医疗费用审核、强化监督，加强医疗费用审核（二）深化医疗卫生体制改革（二）深化医疗卫生体制改革抑制医疗保险抑制医疗保险支出不合理增长的关键支出不合理增长的关键1、建立多层次医疗卫生体系和双向转诊制度、建立多层次医疗卫生体系和双向转诊制度2、加大对基层的卫生扶持力度（经费、人员）、加大对基层的卫生扶持力度（经费、人员）3、杜绝、杜绝“以药养医以药养医”4、严格控制医疗设备购买、严格控制医疗设备购买5、适度引入竞争机制、适度引入竞争机制6、探索医疗保险与医疗服务一体化运作模式、探索医疗保险与医疗服务一体化运作模式2011年医院门诊药费占年医院门诊药费占50.6%，医院住院药费占，医院住院药费占41.8%2012年，医院门诊药费占年，医院门诊药费占50.3%；医院住院药费；医院住院药费占占41.1%。起付线：起付线：又叫免赔额，报销前，需要被保又叫免赔额，报销前，需要被保险人自付的一笔医疗费用。险人自付的一笔医疗费用。最高支付线：最高支付线：医疗保险机构报销范围的最医疗保险机构报销范围的最高限额。高限额。共付比例：共付比例：起付线与最高支付线之间的医起付线与最高支付线之间的医疗费用，由保险机构与患者各自承担的比疗费用，由保险机构与患者各自承担的比例。例。