直肠肛门日间手术临床实践指南设计版.docx

1、直肠肛门日间手术临床实践指南设计版直肠肛门日间手术临床实践指南(2019版)日间手术是指以往需要住院治疗多日的外科疾病,通过优化诊疗流程以与在围手术期实施加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念,转变为能在1 d(24 h)内完成入院手术与出院的临床治疗模式1-2早在1905年,英国Nicoll3-4报道了近9 000例患唇裂疝畸形足和乳突疾病的儿童日间手术近20年来,随着外科技术尤其是微创技术的进步和围手术期理念的改变,日间手术在欧美兴旺国家占择期手术的比例已超过70%5-6我国日间手术起步较晚,目前,局部日间手术开展较成熟的医院其日间手术

2、比例已占择期手术的25%左右7患者从日间手术模式的获益包括更早回归到舒适的家庭环境减少医院内交叉感染的发生和缩短工作与家庭生活的中断时间8从卫生经济学角度看,日间手术模式能有效提高医疗资源利用效率,降低医疗本钱9-14目前在欧美兴旺国家,常见直肠肛门疾病的手术多数可选择日间手术模式8,12,15-17美国结直肠外科医师协会针对直肠肛门疾病的日间手术,已制定了相关指南18-19一些直肠肛门疾病如痔肛裂肛瘘肛周脓肿直肠脱垂直肠肛管息肉或良性肿瘤等,可筛选适宜的患者实施日间手术20-21外科医生在决定实施日间手术前,必须考虑患者的医疗安全期望值舒适程度和并发症风险11,22日间手术模式对手术麻醉和围

3、手术期管理提出了更高的要求为规X日间手术运行流程,夯实医疗安全和质量根底,国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅)联合中国日间手术合作联盟,组织国内直肠肛门外科麻醉科和日间手术管理等相关领域的专家,结合文献和国内实际情况,讨论制订了本指南本指南共形成推荐意见11条,是日间手术流程和临床路径的重要节点,包括适宜日间手术筛选的术前检查和麻醉与其他因素评估日间手术麻醉管理围手术期健康教育围手术期镇痛术后尿潴留防治术后恶心呕吐防治静脉血栓栓塞防治预防性抗生素使用等术后管理以与出院评估和随访本指南适用于设置有日间手术中心日间病房或日间床位等对日间手术模式进展专门管理的医疗机构。推荐意见1:术前须完成直肠指检

4、与进展选择性检查,既满足手术的根本要求,又防止过度检查推荐级别:基于中等质量证据的强烈推荐(1B)直肠肛门日间手术的患者在术前必须完成直肠指检,直肠指检能发现包括直肠肿物肛瘘肛周脓肿与痔疮等多种常见的直肠肛门疾病23同时,术前检查要基于详细的病史体格检查结果以与手术方式和麻醉方法,选择性地行血常规肝肾功能电解质血糖凝血功能传染病(乙肝丙肝梅毒艾滋病)心电图胸部X线片等检查这种策略可节约医疗资源,降低医疗本钱并给患者带来便利24根据外科手术本钱-效益分析系统评价的结论,无需对直肠肛门日间手术的患者进展所有的术前检查24非选择性的术前筛查极少发现异常结果,过度的检查会增加产生虚假异常的风险,增加额

5、外本钱并给患者带来不便25-27 当术前病史询问和体格检查发现有异常迹象时,需要安排针对性检查对一些合并腹痛便血黏液粪便排粪困难与肛门疼痛等症状的患者,术前需完善电子肠镜检查,以排除肠道肿瘤和炎性肠病等28复杂性肛瘘患者建议术前行经肛门超声或者盆腔MRI检查以了解瘘管走行29经肛门直肠超声检查对肛周脓肿与肛瘘的准确率可达80%89%30-31一项比拟MRI和肛门直肠超声评估肛瘘和克罗恩病所致肛瘘的荟萃分析发现,两组患者的敏感性相似,MRI的特异性较高,而经肛门直肠超声在定位内口上更具优势32推荐意见2:术前应进展麻醉与其他因素评估,以筛选适宜实施日间手术的患者推荐级别:基于中等证据质量的强烈推

6、荐(1B)计划行日间手术的患者,需在手术前完成麻醉和手术风险评估,包括麻醉评估与其他因素评估术前风险评估是保障患者安全的根底,可以有效降低手术取消率与手术延期率,提高日间手术运营效率33-37术前评估可以发现患者潜在的健康问题,从而有机会与时处理以适应日间手术模式术前麻醉评估内容,参见中华医学会麻醉分会制订的日间手术麻醉专家共识38美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级可以量化患者的生理储藏量39观察性研究和随机对照研究明确,ASA级和级的患者进展直肠肛门日间手术是安全的40-43而ASA级患者存在手术风险22,44经选择的A

7、SA级患者,全身情况稳定3个月以上,在密切监测下可以行直肠肛门日间手术45一项回顾性研究发现,日间手术中ASA级比级的患者较难获得快速康复46ASA分级不能作为手术风险的唯一预测因子,应结合其他因素综合分析39拟行手术的级别麻醉方式手术设备条件外科医师和麻醉医师的技术能力患者沟通交流和遵循医嘱的能力患者生活自理的能力患者居所与医疗中心的距离等因素,都影响患者是否适合日间手术,其中手术级别是独立于ASA分级的危险因素39需常规采集患者使用抗血小板聚集药物(如阿司匹林氯吡格雷等)的情况,评估术前是否有足够长的停药时间与可能的替代治疗方案因此,建议常规对拟行直肠肛门日间手术的患者进展医疗情况与社会情

8、况的个体化评估47推荐意见3:直肠肛门日间手术的健康教育是必要的,需包括有效的可重复的可理解的说明指导和随访推荐级别:基于低证据质量的强烈推荐(1C)直肠肛门日间手术的健康教育需要覆盖术前住院和随访的全过程术前教育通常在患者预约日间手术时完成,让患者知晓疾病的本质手术治疗要点以与恢复过程中可能出现的不适症状另外,也有必要让患者知晓相关医保政策术前准备流程日间病房住院流程出院后延续治疗流程以与恢复期对住所与陪护条件的要求术前教育亦有助于全面评估患者的日间手术适宜性承受日间手术的患者住院时间短,术后患者的不满意主要来源于患者与医护之间的沟通不足48需要使用有效的工具来协助医患之间的充分沟通,让患者

9、能够正确理解医嘱内容,以获得更好的手术效果手术组医生开具详细的医嘱,通常可使用标准化的表格来提升围手术期与出院医嘱质量,使护士和患者更容易理解医嘱内容,从而防止信息被遗漏或误解49日间手术加速康复外科的成功实施也与医护的健康教育和患者信息反响有关一项关于加速康复外科在直肠肛门日间手术中应用的回顾性研究分析认为,术前健康教育可以预先为患者提供术后康复信息,有助于降低直肠肛门日间手术患者出院后的再入院率50推荐意见4:直肠肛门日间手术的麻醉方法和药物选择,应满足日间手术模式需要,采用个体化麻醉方案,同时兼顾手术医师以与术后护理的要求推荐级别:基于较高证据质量的强烈推荐(1A)直肠肛门日间手术的麻醉

10、可根据患者或医生的选择,采用区域麻醉或全身麻醉麻醉药物的选择原如此是起效快作用时间短,镇痛镇静效果好,对心肺功能影响轻微,术后恶心呕吐等不良反响少临床上丙泊酚依托咪酯瑞芬太尼阿芬太尼等药物具有起效快作用时间短恢复迅速无蓄积等优点,特别适用于日间手术直肠肛门疾病的手术时间相对较短,但肛门括约肌需要维持良好的松弛状态以便于手术操作,因此可选用米库氯铵等短效的非去极化肌松药物日间手术麻醉主要参见中华医学会麻醉分会制订的日间手术麻醉专家共识38大多数直肠肛门日间手术可以在局部麻醉下完成,安全经济局部麻醉药物肛周浸润起效快,容易操作;患者的再入院率低40,50-53局部使用浸润麻醉结合监测下麻醉管理(m

11、onitored anaesthesia care,MAC)对直肠肛门手术可能更安全,相比于其他麻醉方式并发症更少54-55一项随机临床试验研究比拟了3种不同麻醉方式,发现局部麻醉加监测下麻醉管理是最具本钱效益的麻醉方式,而且3种麻醉方法的安全性术后不良反响与非计划再入院率均没有明显区别12局部麻醉加监测下麻醉管理组相较于全身麻醉组,其麻醉时间进食时间以与在家准备时间明显缩短;对止痛药的需求和术后恶心呕吐的发生率也更低患者对承受直肠肛门日间手术的过程感到满意,承受局部麻醉加监测下麻醉管理的患者更有可能在术后6 h内回家12,56麻醉术前禁食时间标准通常是指术前6 h没有食用固体食物和术前2 h

12、内没有进饮无渣清澈的液体38基于加速康复外科策略,术前2 h可以口服碳水化合物溶液300400 ml57推荐意见5:直肠肛门日间手术可以选择多模式镇痛,预防性镇痛有助于控制术后早期疼痛推荐级别:基于中等证据质量的强烈推荐(1B)疼痛是日间手术后患者延期出院的主要原因58为了有效控制直肠肛门日间手术疼痛,可采用多模式镇痛方案良好的镇痛有助于直肠肛门日间手术后的功能恢复生活质量提升以与加快康复速度20,59使用局部麻醉有助于控制直肠肛门日间手术后疼痛,可以降低术后疼痛评分以与减少镇痛药物的使用40,48,60-64术后通过导管持续给药的镇痛方法设备本钱较高,维持管道位置较困难,同时需要消耗更多的日

13、间医疗资源65局部麻醉药渗透可以单独使用或作为全身麻醉区域麻醉的辅助用药,或者与口服镇痛药如非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAID)对乙酰氨基酚和阿片类药物联合使用66-67一项随机临床试验比拟了痔手术中使用长效脂质体布比卡因与盐酸布比卡因的效果,结果显示,前者可以明显减少术后96 h内的疼痛;术后前3 d,长效脂质体布比卡因组患者阿片类药物的人均用量明显减少68直肠肛门日间手术围手术期使用酮咯酸或选择性NSAID药能提升术后镇痛效果,减少麻醉药的使用,减少尿潴留的发生69-76因注射剂型阿片类药物全身给药后常伴有恶心呕吐呼吸抑制瘙痒

14、便秘尿潴留免疫力下降等不良反响,原如此上不用于日间手术后镇痛激动拮抗类或局部激动类阿片类药物,如纳布啡等因其具有良好的镇痛作用和恶心呕吐等不良反响少的优势,可与NSAID药物配合实施多模式镇痛,用于中度以上疼痛的日间手术后镇痛77布托啡诺经鼻给药亦已安全有效地应用于肛门手术的术后镇痛78口服阿片类药物也是术后多模式镇痛的方法之一,但应尽量减少使用,因为阿片类药物会引起或加重便秘79-81,这是直肠肛门日间手术后需要常规防止的口服抗生素对痔手术后的镇痛效果不明确一项回顾性配对对照研究结果显示,甲硝唑在降低痔切除术后的并发症住院日镇痛药使用总量上没有获益82而另一项小规模随机临床试验结果显示,口服

15、甲硝唑可以提升痔手术后的镇痛效果83局部使用镇痛药膏能减轻术后疼痛程度和减少对其他镇痛药的需求,减少导尿频次,同时提高痔切除术患者对术后疼痛管理的满意度84一项共纳入5个随机对照试验的荟萃分析研究了硝酸甘油酯软膏在痔切除术后的镇痛效果,发现其能促进伤口愈合并减少头痛发生率85该研究共纳入333例患者,发现硝酸甘油酯软膏组相比于安慰剂组可以减轻痔切除术后第3天和第7天的疼痛;使用硝酸甘油酯软膏组3周后创面愈合较安慰剂组更好,两组在头痛的发生率方面差异没有统计学意义;该荟萃分析中一项随机纳入20例患者的试验并没有发现痔术后使用硝酸甘油酯软膏对疼痛控制更有利;此外还报道了安慰剂与硝酸甘油酯软膏组的头

16、痛发生率均为20%85因此,痔切除术后硝酸甘油酯软膏导致的头痛发生率是否有临床意义,需要进一步明确两项随机对照双盲试验发现,硫糖铝药膏在肛瘘和痔术后能促进创面愈合,减轻术后疼痛,减少口服麻醉药的用量86-87推荐采用预防性镇痛控制术后早期疼痛88一项前瞻性随机双盲对照试验研究了术前口服对乙酰氨基酚和加巴喷丁联合氯胺酮和地塞米松静脉给药,对直肠肛门术后疼痛控制的作用,术前口服用药组比安慰剂组能显著减轻麻醉复苏阶段和术后8 h内的疼痛,减少麻醉药的使用量,两组在不良反响发生率方面差异无统计学意义88另一项回顾性分析也明确,术前口服单次剂量的对乙酰氨基酚和加巴喷丁联合氯胺酮和地塞米松静脉给药,能减轻

17、术后疼痛加速康复50。推荐意见6:通过限制围手术期液体摄入量,可以降低直肠肛门日间手术后尿潴留的发生率推荐等级:基于中等证据质量的强烈推荐(1B)尿潴留是直肠肛门手术后的常见并发症,患者的性别年龄术式麻醉药用量麻醉方式特别是脊髓麻醉等对术后尿潴留的发生率都有影响89-91痔切除术特别是多象限的痔和同时患多种直肠肛门疾病时,术后尿潴留发生率常较高92-94限制直肠肛门日间手术围手术期液体摄入量,能降低术后尿潴留的发生率89,95-96直肠肛门良性疾病围手术期限制液体量低于1 L,将使尿潴留发生率由17%降低到8%;使用预防性镇痛药能同时显著降低尿潴留的发生率(7.9%比25.6%)89留置导尿管

18、是直肠肛门术后发生急性尿潴留时最常用的处理方式97多项随机对照试验明确,预防性口服受体阻滞剂能显著降低术后尿潴留的发生率98-100一项随机对照试验明确,耻骨联合上方热敷可以显著缓解尿潴留症状,减少不必要的导尿管留置101推荐意见7:评估术后恶心呕吐的风险并对其进展预防与治疗推荐等级:基于高级别证据质量的强烈推荐(1A)术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是延长日间手术患者住院时间的第二大因素,严重的PONV会影响患者进食和伤口愈合,导致延期出院Apfel等102归纳的简化风险评分(女性,PONV和/或晕动病史,非吸烟状态和术后使用阿片类

19、药物)用来评估PONV风险术后呕吐的发生率约为30%,恶心的发生率约为50%103影响PONV的因素很多,主要危险因素包括女性不吸烟有晕动病或PONV病史年龄41岁体质指数40 kg/m2和手术时间超过120 min等120推荐意见9:预防性使用抗生素不会降低直肠肛门日间手术伤口感染发生率,不需常规预防性使用抗生素推荐级别:基于中等证据质量的强烈推荐(1B)直肠肛门日间手术后手术部位感染(surgical site infection,SSI)发生率极低,围手术期不需常规预防性使用口服或静脉注射抗生素一项回顾性研究纳入了852例承受闭合性痔切除术的患者,SSI发生率仅为1.4%121在该队列中

20、,抗生素的使用并未降低SSI一项随机对照试验中,100例承受痔外剥内扎术患者,是否预防性使用抗生素其SSI发生率的差异没有统计学意义122另一项回顾性研究报道了229例HIV阳性并承受肛周手术的患者,是否预防性使用抗生素其SSI发生率的差异也没有统计学意义123推荐意见10:直肠肛门日间手术应设立明确的可重复的易操作的出院评估标准,以确保患者安全推荐级别:基于中等证据质量的强烈推荐(1B)由于直肠肛门日间手术模式的特殊性,医生对患者术后观察与评估时间较短,因此需建立明确的可重复的易操作的出院评估标准,在出院前常规进展评估,安排适宜的出院时间,以确保术后患者安全出院评估可采用改良的麻醉后出院评分

21、系统(post-anesthetic discharge scoring system, PADS),包含生命体征活动情况恶心呕吐手术出血量等参数;最高分值10分,9分的患者可以考虑出院;否如此需要安排延期出院或转专科住院治疗124-129不应为了追求日间手术模式而无视手术的安全性主刀医师在手术过程中,应根据术中具体情况再次评估患者是否适合日间手术模式患者拟出院前2 h由医护人员常规进展出院评估出院评估发现不具备24 h内出院条件如严重的PONV3级以上不可控制的疼痛行走困难等,但预计48 h内能够出院的患者,可以继续留住日间病房,安排延期出院1,38出院评估认为预计住院时间将超过48 h,如

22、手术部位活动性大出血非计划性再次手术等,应与时按医疗绿色通道转专科住院治疗38,97此外,应建立直肠肛门日间手术应急预案,以应对患者住院期间和出院后可能出现的突发状况,保障医疗安全38推荐意见11:直肠肛门日间手术患者出院后72 h内需要进展随访,了解患者恢复状况,与时发现术后不良事件并指导处理推荐级别:基于低质量证据的强烈推荐(1C)直肠肛门日间手术患者出院后,日间病房的医护人员应在72 h内进展随访,了解患者出院后身体恢复和伤口愈合状况,解答患者围手术期出现的各种问题,指导患者康复50出院后随访内容应包括:(1)全身情况,如发热恶心呕吐等;(2)手术部位情况,如疼痛出血伤口愈合不良或感染排

23、尿困难尿频尿急尿潴留肛门失禁排粪困难等;(3)生活恢复情况,如饮食活动睡眠等;(4)病理结果反响;(5)患者就诊满意度等130随访时,需要确认患者是否能够正确理解并积极参与到术后护理和康复中,可以优化术后护理并获得更高的患者依从性和满意度46,131随访时发现严重不良事件,如术后高热伤口出血严重疼痛以与各种需要紧急处理的状况时,需要启动日间手术应急处置预案,指导患者完成不良事件的处理必要时需要增加出院后随访次数,直至问题得到解决131每次随访完成后应立即记录随访结果一项纳入969例直肠肛门日间手术的前瞻性研究发现,直肠肛门日间手术的并发症发生率为3.9%,症状通常较轻微,一般发生在出院后;并发

24、症主要为一些伴随性不适,如尿潴留尿路感染和伤口感染等44附录:指南的形成本指南由国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅)发起,联合中国日间手术合作联盟负责制订本指南启动于2018年12月28日在某某某某举办的第三届湘雅日间手术管理培训班,定稿时间为2019年9月1日本指南参考了美国结直肠外科医师协会临床实践指南委员会2015年发表的直肠肛门日间手术临床实践指南15本指南的制订步骤主要基于2014年世界卫生组织发布的世界卫生组织指南制订手册132以与2016年中华医学会发布的“制订/修订的根本方法与程序133,并参考指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Rese

25、archand Evaluation,AGREE)134和卫生保健实践指南的报告条目(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare,RIGHT,. right-statement.org)1351.指南注册与计划书的撰写:本指南已在国际实践指南注册平台(International Practice Guideline Registry Platform,IPGRP, .guidelines-registry.org)进展注册(注册号:IPGRP-2019055)2.指南使用者与应用的目标人群:本指南供直肠肛门外科医师麻醉科医师临床药

26、师与与日间手术管理相关的专业人员使用指南推荐意见的应用目标人群为直肠肛门疾病患者3.指南工作组:本指南成立了多学科专家组,主要纳入结直肠肛门外科肛肠外科麻醉科日间手术管理医务管理卫生经济学等学科的专家GRADE中国中心/某某大学循证医学中心陈耀龙教授提供方法学支持4.利益冲突声明:本指南工作组成员均填写了利益声明,不存在与本指南直接相关的利益冲突5.证据的检索:主要基于对PubMed中国知网万方数据维普中文期刊数据库的检索在检索时输入直肠肛门相关的英文或中文检索词,包括“anorectal“rectal“rectum“anal“anus“colorectal“proctolog“hemorrh

27、oid“haemorrhoid“ano“ani“proctitis“proctocolitis“rectocele“anal fistula“abscess“polyp“polypus,同时输入日间/门诊相关中英文检索词,包括“ambulatory“outpatient“office“surgicenter“day surgery本指南增加了肛瘘肛周脓肿息肉等直肠肛门相关的关键词,同时扩展了日间/门诊对应的检索词,力求囊括直肠肛门日间手术相关的所有文献在上述检索结果中限定语言类型为英语和中文,研究对象为人类,检索时间跨度为近30年,研究类型包括具有潜在循证证据的所有文献类型,如病例报告临床试验

28、比拟研究期刊论文荟萃分析多中心研究观察性研究随机对照试验或系统评论PubMed的检索结果是从19892019年随后在上述检索的X围内,分别进展二次检索,检索关键词涉与14个方面:直肠肛门日间手术术式术前检查术前风险评估与患者筛选健康教育麻醉术后疼痛尿潴留恶心呕吐静脉血栓预防性抗生素应急预案和转专科住院治疗出院评估出院后专科处理随访检索出的文献标题和摘要进展人工审查,剔除不相关的文献阅读文献全文时有与指南主题相符的引用文献也被检索出来并进展审查,防止遗漏文献对所有检索出的文献进展方法学质量评估,对证据根底进展检验,从而制订本指南6.证据的评价:使用推荐意见分级的评估制订与评价(grading of remen