加速康复外科术后镇痛 - 副本.pptx

1、 加速康复外科围术期管理之术后镇痛目录目录12345手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充

2、分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后慢性痛形成的易发因素术后慢性痛形成的易发因素l术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术l术中或术后损伤神经l采用放疗、化疗l最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁，术后慢性疼痛发生率为2%56%。术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响短期短期不利不利影响影响增加氧耗量增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心率增

3、快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠胃肠导

4、致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系神经内分泌系统统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪心理情绪可导致焦虑

5、、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期长期不利不利影响影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变行为改变术后长期疼痛术后长期疼痛(持续持续1年以上年以上)是行为、心理和精神改变的风险因素是行为、心理和精神改变的风险因素目录目录12345手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管

6、理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案疼痛评估疼痛评估l疼痛强度评分法n视觉模拟评分法n数字等级评定量表n语言等级评定量表nWong-Baker面部表情量表l治疗效果的评估视觉模拟评分法视觉模拟评分法一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一，另一端标示端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛数字等级评定量表数字等级评定量表用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，以下为

7、轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 1010语言等级评定量表语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛Wong-Baker面部表情量表面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面

8、部像形图组成。组成。这种方法适用于交流困难这种方法适用于交流困难，如儿童，如儿童(3-6岁岁)、老年、老年人或不能用言语表达的患者。人或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估治疗效果的评估l l疗效评估原则：疗效评估原则：n n评估评估静息和运动时的疼痛强度静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复证患者术后躯体功能的最大恢复n n在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预方法干预后的效果。后的效果。原则上静脉给药后原则上静脉给药后5-15min5-15min、口服用药后、口服用药后1h

9、1h应应评估治疗效果评估治疗效果；对于；对于PCAPCA患者应该了解患者应该了解无效按压次数、是否无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物寻求其他镇痛药物n n疼痛和对治疗的反应疼痛和对治疗的反应包括副作用均应包括副作用均应清楚地记录清楚地记录在表上在表上n n对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、如低血压、心动过速或发热心动过速或发热)应立即评估，应立即评估，同时对可能的切口裂开、感同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗n n疼痛治疗结束时应由患者对医护人员疼痛治疗结束时应由患者对医

10、护人员处理疼痛的满意度处理疼痛的满意度，及，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VASVAS评分，评分，“0”0”为不满意，为不满意，“10”10”为十分满意为十分满意目录目录12345手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案急性疼痛管理组织的运作方式急性疼痛管理组织的运作方式镇痛策略的制订镇痛策略的制订麻麻醉醉科科医医师师术术毕毕前前通通知知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行镇痛措施的执行护护士士准准备备药药物物、设设备备，登登记记和和标准化镇痛技术。标准化镇痛技术

11、。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病病人人主主管管医医师师药药师师护护士士接接收收病病人人，监测监测和评估镇痛，与和评估镇痛，与APS联系。联系。APS组成人员组成人员麻醉科医师麻醉科医师，主管医师，主管医师，药师药师，护理人员等。，护理人员等。APS的任务的任务定定期期巡巡视视镇镇痛痛病病人人，检检查查镇镇痛痛装装置置的的运运行行或或医医嘱嘱执执行行情情况况，评评估估治治疗疗效效果果及及副副作作用用，处处理理相相关问题。关问题。副作用处理原则副作用处理原则副作用副作用处理原则处理原则镇静镇静评分评分4立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸呼吸率呼吸率8

12、次次min 立即停用阿片药物，强立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通疼痛刺激，给氧，机械通气，气，酌情准备纳络酮酌情准备纳络酮 SpO290%(鼻导鼻导管给氧管给氧)85%(无鼻无鼻导管导管)循环循环收缩压收缩压 180 mmHg 或或 90 mmHg对症处理对症处理脉搏率脉搏率 140 次次/min 或或 50次次/min消除原因，对症处理消除原因，对症处理恶心、呕恶心、呕吐吐VAS评分评分4 地塞米松地塞米松2.5 mg/次次，2次次/日或氟哌啶日或氟哌啶1 mg/次，次，2次次/日或日或5-HT3受体阻滞剂受体阻滞剂 瘙痒瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮抗组胺药或小剂量纳络酮(65岁(男

13、性易发)l原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)l同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂l长时间、大剂量服用l高血压、高血糖、吸烟、酗酒术后应用环氧化酶抑制剂的主要指术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与征与注意事项注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和

14、抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项曲马多曲马多机制机制应用应用剂量剂量副作用副作用曲马多为中枢镇痛药曲马多为中枢镇痛药两种异构体：两种异构体：(+)-曲马多和曲马

15、多和(-)-曲马多曲马多前者及其代谢产物前者及其代谢产物(+)-O-去甲去甲基曲马多基曲马多(M1)是是阿片受体的阿片受体的激动剂激动剂两者分别抑制中枢两者分别抑制中枢5-羟色胺和羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取去甲肾上腺素的再摄取提高对脊髓疼痛传导的抑制作提高对脊髓疼痛传导的抑制作用用两种异构体的协同作用增强了两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性镇痛作用并提高了耐受性曲马多有片剂、曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等胶囊和缓释剂等口服剂型口服剂型还有供肌肉、静还有供肌肉、静脉或皮下注射剂脉或皮下注射剂型型用于术后镇痛，用于术后镇痛，等剂量曲马多和等剂量曲马多和哌替啶作用几乎哌替啶作用几乎相当

16、相当与对乙酰氨基酚、与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂合用效应相加或合用效应相加或协同协同推荐剂量是手术结推荐剂量是手术结束前束前30分钟静脉注分钟静脉注射射2-3mg/kg术后患者自控镇痛术后患者自控镇痛每每24小时剂量小时剂量300-400mg，冲击剂量不低于冲击剂量不低于20-30mg，锁定时，锁定时间间5-6min 恶心、呕恶心、呕吐、眩晕、吐、眩晕、嗜睡、出嗜睡、出汗和口干汗和口干 便秘和躯便秘和躯体依赖的体依赖的发生率远发生率远低于阿片低于阿片类药物类药物 阿片类药物阿片类药物 阿片类药物概述阿片类药物概述 阿片类药物的应用阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物常见副作用及处理阿片类镇痛药概述阿片类镇痛药概述机制机制分类分类是治疗中重度急、慢性疼是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神通过结合于外周及中枢神经系统经系统(脊髓及脑脊髓及脑)的阿片的阿片受体而发挥镇痛作用受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体目前已发现的阿片类受体包括包括、和和五型，五型，其中其中和和受体是镇痛相关受体是镇痛相关的主要受体的主要受体弱阿