胸部及肺查体1.ppt

1、胸部及肺检查胸部及肺检查(Physical Examination of the Chest)学习目标学习目标熟悉基本检查方法在胸部检查中的应用。熟悉基本检查方法在胸部检查中的应用。掌握胸部及肺检查的内容、方法及顺序。掌握胸部及肺检查的内容、方法及顺序。掌握胸部及肺异常体征的发生机理、特点掌握胸部及肺异常体征的发生机理、特点及临床意义。及临床意义。熟悉呼吸系统常见疾病的主要症状与体征。熟悉呼吸系统常见疾病的主要症状与体征。【病例摘要病例摘要】男性，男性，65岁，咳嗽，咳痰岁，咳嗽，咳痰20余年，气短，余年，气短，腹胀，下肢水肿腹胀，下肢水肿2年，加重年，加重1月。月。【病例摘要病例摘要】患者患

2、者20余年前始经常咳嗽，咳痰，受凉后加重，余年前始经常咳嗽，咳痰，受凉后加重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡，咳少量严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡，咳少量粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，无粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，无咯血。近咯血。近2年多咳嗽加重，常伴气喘，严重时年多咳嗽加重，常伴气喘，严重时气喘不能平卧，伴腹胀及双下肢水肿，进食量气喘不能平卧，伴腹胀及双下肢水肿，进食量减少，尿量减少。曾在当地医院多次就诊，诊减少，尿量减少。曾在当地医院多次就诊，诊断为断为“支气管炎支气管炎”，用，用“青霉素青霉素”治疗可缓解。治疗可缓解。近近1月来咳喘加重，伴腹胀、双下肢水肿加重，月来

3、咳喘加重，伴腹胀、双下肢水肿加重，不能下地活动，特来诊治。不能下地活动，特来诊治。【病例摘要病例摘要】检体：检体：T 38.3T 38.3，P 90P 90次次/分，分，R 24R 24次次/分，分，BP 140/90mmHgBP 140/90mmHg，颈软，颈软，颈静脉怒张颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。，气管居中，甲状腺不大。桶桶状胸，状胸，两肺两肺语颤减弱，语颤减弱，叩诊呈叩诊呈过清音，过清音，呼吸音呼吸音减减低，满布干性罗音，低，满布干性罗音，两肺底两肺底散在湿罗音散在湿罗音。心率增。心率增快，剑突下可闻及快，剑突下可闻及收缩期杂音收缩期杂音，肝肋下肝肋下3cm3cm，有压，有压痛，

4、痛，肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，肠鸣音存，脾未触及，肠鸣音存在，腹水在，腹水(+)(+)。脊柱无畸形，两手可见。脊柱无畸形，两手可见杵状指杵状指，两，两下肢明显下肢明显凹陷性水肿凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射。生理反射存在，病理反射阴性。阴性。1 1、该患者初步诊断？、该患者初步诊断？2 2、诊断依据？、诊断依据？胸部的解剖与生理胸部的解剖与生理其他的临床常用方法其他的临床常用方法X线检查：线检查：X CT MRI 肺功能肺功能 血气分析血气分析病原学病原学 细胞学与组织学细胞学与组织学检查方法检查方法常规检查方法常规检查方法视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊检查要求检查

5、要求环境：温暖环境：温暖 光线充足光线充足体位：坐体位：坐 卧位卧位顺序：视顺序：视 触触 叩叩 听听 前胸部前胸部 侧胸部侧胸部 后胸部后胸部第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志意意 义义自然标志和人为划线自然标志和人为划线标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置描述和记载病变的部位和范围描述和记载病变的部位和范围骨骼标志骨骼标志胸骨胸骨:胸骨柄胸骨柄 胸骨体胸骨体 剑剑突突 胸骨角胸骨角胸骨角胸骨角:最重要的标志最重要的标志 第二肋软骨第二肋软骨 气管分叉气管分叉 主动脉弓主动脉弓 T5（胸椎）（胸椎）上下纵膈分界上下纵膈分界锁骨锁骨 肋骨、肋间隙肋骨、肋间隙

6、(肋软骨肋软骨)腹上角腹上角脊柱棘突脊柱棘突(C7)肩胛骨肩胛骨肩胛下角肩胛下角:第第7或或8肋骨水平肋骨水平肋脊角肋脊角垂直线、自然陷窝和解剖区域垂直线、自然陷窝和解剖区域四个角、四个窝、三个区、九条线四个角、四个窝、三个区、九条线肺与胸膜肺与胸膜肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(体表投影体表投影)肺尖肺尖:C6/7-T1 锁骨上缘锁骨上缘3cm肺上界：胸锁关节肺上界：胸锁关节-T1-锁骨中内锁骨中内1/3处处肺外侧界肺外侧界:侧胸壁内部侧胸壁内部肺内侧界肺内侧界:(前缘前缘)心脏绝对浊音界心脏绝对浊音界斜裂与水平裂位置斜裂与水平裂位置斜裂斜裂:(后正中线后正中线)T3-腋后线腋后线-第第6肋软

7、骨肋软骨 (第第4肋骨肋骨)水平裂水平裂 水平平行水平平行-第第3肋间隙肋间隙壁层胸膜与脏层胸膜壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦肋膈窦:23 肋间肋间肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(体表投影体表投影)肺下界肺下界(平静呼气末平静呼气末)前胸部前胸部:6 肋骨肋骨锁骨中线锁骨中线:第第6肋间隙肋间隙腋中线腋中线:第第8肋间隙肋间隙肩胛线肩胛线:第第10肋骨肋骨后正中线后正中线:11棘突水平棘突水平第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 一、胸一、胸 壁壁静脉曲张静脉曲张 血流方向血流方向 上腔上腔V阻塞阻塞:上上 下下 下腔下腔V阻塞阻塞:下下 上上皮下气肿皮下气肿 皮下组织有气体积存皮下组织有气

8、体积存 捻发感捻发感/握雪感握雪感见于气胸、纵隔气肿、产气杆菌感染见于气胸、纵隔气肿、产气杆菌感染压痛压痛 炎症、损伤、血液病等炎症、损伤、血液病等肋间隙肋间隙 回缩回缩 膨隆膨隆 局部局部/范围范围二、胸二、胸 廓廓胸廓的形态胸廓的形态正常形态正常形态:前后径前后径:横径横径 1:1.5胸廓的异常形态胸廓的异常形态扁平胸扁平胸 前后径前后径:横径横径 吸，呼吸，呼/吸吸 2 2：1 1 异常：异常：潮式呼吸潮式呼吸(CheyneCheyne-Stokes)-Stokes)：见于脑炎见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等脑膜炎、颅内压增高等 间停呼吸间停呼吸(BiotsBiots)叹息样呼吸叹息样呼吸

9、：见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等 呼吸节律呼吸节律 潮式呼吸潮式呼吸（CheyneCheyne-Stokess-Stokess呼吸）呼吸）一一种种呼呼吸吸逐逐渐渐减减弱弱至至暂暂停停的的周周期期性性呼吸。呼吸。其其周周期期可可达达30秒秒到到2分分钟钟，呼呼吸吸暂暂停时间为停时间为5到到30秒。秒。间停呼吸间停呼吸（BiotsBiots呼吸）呼吸）一一种种周周期期性性呼呼吸吸，表表现现为为在在几几次次有有规规律律的的呼呼吸吸后后，突突然然停停止止呼呼吸吸，停停一一段段时时间间后后又又突突然然呼呼吸吸，即即周周而而复复始的间停呼吸。始的间停呼吸。这两种周期性

10、呼吸都是由于呼吸中这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，氧严重，CO2潴留到一定程度，才潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。弱或停止。这这两两种种呼呼吸吸节节律律异异常常多多见见于于中中枢枢神神经经系系统统的的疾疾病病，如如脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎，颅颅内内压压增增的的疾疾病病以以及及某某些些中中毒毒如如糖糖尿

11、病酸中毒，巴比妥类中毒等。尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。间间停停呼呼吸吸较较潮潮式式呼呼吸吸更更为为严严重重，常常发生在临终前。发生在临终前。双吸气双吸气（抽泣样呼吸）（抽泣样呼吸）表表现现为为一一次次呼呼吸吸周周期期中中有有连连续续两两次次吸气，类似大哭后的抽泣。吸气，类似大哭后的抽泣。主要见于颅内压增高和脑疝前期。主要见于颅内压增高和脑疝前期。肺部触诊肺部触诊 触诊内容触诊内容 胸廓扩张度胸廓扩张度语音震颤语音震颤胸膜摩擦感胸膜摩擦感(一一)胸廓扩张度胸廓扩张度 异常：异常：单侧扩张度降低：单侧扩张度降低：一侧一侧胸腔积液、气胸、肺不张等胸腔积液、气胸、肺不张等 双侧扩张度降低：双侧扩张度降

12、低：肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹 注意对称注意对称 方法方法 （二）触觉语颤（语颤）（二）触觉语颤（语颤）形成机制形成机制：被检查者发出的语音声波，被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气管及肺泡，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触及，称为用手掌可触及，称为触觉触觉语颤（或语音震颤）语颤（或语音震颤）语音震颤语音震颤方法方法:yi 声声语音震颤的检查方法语音震颤的检查方法1.1.手掌腹侧手掌腹侧 2.2.手掌尺侧手掌尺侧手掌手掌oror尺侧感觉尺侧感觉语音震颤的检查顺序语音震颤的检查顺序从上到下，从内到外从上到下，从

13、内到外结果判定结果判定 触觉语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导性等。正常人语颤的强弱与性别、年龄、体型、部位等有关。男性较女性强，成人较儿童强、瘦者较胖者强，右上胸较左上胸强，前胸上部较下部强。语音震颤语音震颤机理机理:声带振动声带振动(声波声波)-气道气道-支气支气管管-肺肺-胸壁胸壁-手感手感影响语音震颤影响语音震颤2个主要因素个主要因素 1、气管、支气管是否通畅、气管、支气管是否通畅2、胸壁传导是否良好、胸壁传导是否良好影响语音震颤影响语音震颤3个次要因素个次要因素1、发音强、音调低发音弱、音调高、发音强、音调低发音弱、音调高2、通畅的支气管周围的传导介质的密度、通畅的支

14、气管周围的传导介质的密度 固体液体气体固体液体气体3、距气管、支气管距离近的区域语颤增强、距气管、支气管距离近的区域语颤增强语音震颤语音震颤正常：成人小儿；瘦胖；正常：成人小儿；瘦胖；右胸上左胸上；前胸上前胸下右胸上左胸上；前胸上前胸下语音震颤语音震颤减弱或消失减弱或消失肺泡内含气过多肺泡内含气过多 如肺气肿如肺气肿支气管阻塞支气管阻塞 如阻塞性肺不张如阻塞性肺不张 大量胸腔积液或气胸大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸膜高度增厚粘连 胸壁增厚胸壁增厚:气肿、水肿、气肿、水肿、脂肪过多脂肪过多增强增强 实变实变 近胸膜的大空洞近胸膜的大空洞Pneumonia Pleural EffusionP

15、neumothorax（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感原理原理:因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜发生摩擦，变得粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜发生摩擦，由检查者的手感觉到即为胸膜摩擦感。由检查者的手感觉到即为胸膜摩擦感。特点特点:呼气、吸气均可触到呼气、吸气均可触到 腋下部最清楚（腋中线第腋下部最清楚（腋中线第5、6肋间隙）肋间隙）屏气消失屏气消失 意义意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等呼气及吸气时均可触呼气及吸气时均可触及及胸膜摩擦感胸膜摩擦感，但有，但有时只能在吸气相触及。时只能在吸气相触及

16、。胸廓的下前侧最易触胸廓的下前侧最易触及，因此处是呼吸时及，因此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。胸廓动度最大的区域。胸积液增多时，两层胸膜分离，则胸积液增多时，两层胸膜分离，则摩擦感消失。摩擦感消失。摩擦感最易触动摩擦感最易触动及和听到的部位及和听到的部位叩诊的方法叩诊的方法叩诊注意事项叩诊注意事项病人的体位病人的体位 对医生的要求对医生的要求叩诊手法叩诊手法检查顺序检查顺序 对比检查对比检查一一.叩诊方法叩诊方法:间接叩诊间接叩诊:(1)(1)左手中指做扳指左手中指做扳指 (2)(2)右手中指叩指锤右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端叩击左手中指第二指节前端 (3)(3)叩诊时应以腕叩诊时应以腕.掌关节的活动为主掌关节的活动为主 (4)(4)叩击动作要灵活叩击动作要灵活.下迅速下迅速.富有弹性富有弹性 (5)(5)每次扣击每次扣击2323下下,在同一部位可叩打在同一部位可叩打2323次次 直接叩诊直接叩诊:二二.叩诊注意事项叩诊注意事项 1.1.病人的体位病人的体位:2.2.对医生的要求对医生的要求(1)(1)扳指放法扳指放法(2)(2)检查顺序检查顺序 (3)(3)对比检查对比检