胸痛中心必要性可行性.docx

1、胸痛中心必要性可行性建立胸痛中心一、胸痛都是些什么病 ?该急救系统的倡导者之一， 中华医学会心血管病委员会主任委员胡大一教授表示： 胸痛或胸闷是许多重要疾病的常见症状，最常见的如急性心肌梗死、心绞痛、肺栓塞、主动脉夹层，张力性气胸 ; 也有食管疾病、带状疱疹等疾病，随时可能威胁患者生命。因此，急救的第一步就要分清病人的疾病种类，以便对症施治。二、建立“胸痛中心”的必要性ACS的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、 致残和导致劳动力丧失的重要原因。中国急性冠脉综合征临床路径研究（Clinical Pathway forAcute Coronary Syndromes

2、in China， CPACS）显示，我国ACS治疗存在明显不足。一是患者求治延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院为 5 小时，三级医院长达 8 小时；二是诊断流程不规范， 20的患者出院诊断可能存在错误；三是治疗欠规范，只有 1/3 的急性 ST 段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗， 接近 60的低危患者接受了介入性的检查和治疗，而 2/3 的高危患者没有接受介入检查；四是临床预后差。 ACS患者院内事件，特别是心力衰竭的发生率，高于国际发表的注册研究数据，二级医院尤为明显，心力衰竭的发生率达到 18。另一项北京市关于 STEMI急诊救治现状的多中心注册研究，结果显示我国 STEMI治疗

3、存在明显不足。北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为 80.9 。其中 15.4 接受了溶栓治疗， 65.5 接受了急诊介入治疗。平均开始溶栓时间 (Door-to-needle,D2N) 为 83 分钟，入门 - 球囊时间（ Door-to-baloon,D2B ）为 132 分钟。只有 7接受溶栓患者 D2N时间 30 分钟，只有 22的患者 D2B时间 90 分钟 。2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17 所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者的 4，所有胸痛患者中， ACS 患者占 27.4 ，主动脉夹层占 0.1 ，肺栓塞占

4、0.2 ，非心源性胸痛占 63.5 。急诊胸痛收住院比例 12.3 ，未收住院的胸痛患者在本次就诊的 30 天后随访的无事件率为 75，其余 25包括了院外死亡、 再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示， ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括 ACS在内的胸痛疾病比例非常高。上述的研究数据提示， 我国急性胸痛和 ACS的治疗流程中存在着诸多问题，治疗规范亟待改善。“胸痛中心”的概念正是为改善治疗流程中的不足、优化治疗流程而设计，在我国推广胸痛中心概念非常必要。三、建立“胸痛中心”的可行性目前我院拥有的硬件已经具备建立胸痛中心条件：院前

5、急救（ EMS）同 120 联动，还有 DSA、CT、MRI 等大型医疗设备，以及超声心动图， 12/18 导联心电图，血气分析，心肌酶学检查， D- 二聚体等检测项目。胸痛中心的难点在于在急诊科的背景下，协调其他相关学科，包括急诊科、心内科、心胸外科、神经外科、消化内科、肝胆外科、呼吸内科、检验科、影像科，当然还包括医院的后勤保障。“胸痛中心”区域化医疗模式一方面需要各级医院医学专家的通力合作，更需要结合先进的 IT 信息化技术，通过快速的信息传输和资源共享，来为患者提供及时、快速和恰当的医疗救助，这需要多学科、 多部门的联合。 在达到要求时在网络上通过 “中国胸痛中心认证体系”认证。（详见

6、附录：中国胸痛中心认证体系， 第一版 ）。建立胸痛中心的软件体系：人员培训（包括对胸痛中心医护人员、全院及基层医疗人员培训），社区教育均按照中国胸痛中心认证体系严格操作， 有完善的持续改进计划和良好的质量控制及监督机制。四、建立胸痛中心的社会效益及经济效益由于胸痛中心覆盖面广，包括观山湖区、白云区以及部分云岩区、南明区。胸痛中心成为广大患者首选，更短的治疗时间，更好的治疗效果，治愈率高，收益人多，社会效益良好。从而有较好的经济效益。初步估算：每年 5 万。附录（第一版 ）第一章第二章第三章第四章第一章前言认证的组织机构认证的组织程序及实施规则认证标准前言胸痛中心是为降低急性心肌梗死的发病率和死

7、亡率而提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统、急诊科、心内科和影像学科等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段， 从而提高早期诊断和治疗急性冠状动脉综合征（ ACS）的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者减少心肌梗死面积，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后的目的。全球第一家“胸痛中心”于 1981 年在美国巴尔地（的）摩St.ANGLE 医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到 5000 余家。目前全球多个国家如英国、 法国、加拿大、 澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心”。 美国胸痛中心协会通过对胸痛中心的认证工作大大推动了

8、美国胸痛中心的标准化进程， 推动了专业指南尤其是 ACS相关指南在临床实践中的落实，使美国对 ACS的整体急救水平大大提高。除美国之外， 德国心血管病学会也启动了德国胸痛单元的认证工作，德国胸痛单元的认证对推动全德甚至部分欧洲其它国家的 ACS的救治水平发挥了极其重要的作用。我国的 ACS救治的总体水平与发达国家及指南的要求仍有很大的差距， 主要体现在患者发病后就诊时间延误和就诊以后医疗系统内的延误过长， 使许多患者错过了最佳救治时间，从而导致 ACS的死亡率较高和长期预后较差，这与我国尚未广泛开展胸痛中心的建设有着密切的联系。2010 年发表的胸痛中心建设中国专家共识对我国胸痛中心的建设起到

9、了积极的推动作用，全国先后有十余家胸痛中心挂牌成立，并有两家胸痛中心通过了美国胸痛中心协会的认证。总体来看，我国的胸痛中心建设刚刚起步，各家胸痛中心的运作模式、管理机制和实际运作效果差别很大 , 其中很重要的原因是我国还没有自己的认证标准， 多数是按照自己对美国胸痛中心的认识结合自身条件而设计。 为使我国的胸痛中心建设达到规范化要求， 急需建立中国自己的认证标准。 为此，由中华医学会心血管病分会牵头制订中国胸痛中心认证标准，以指导全国胸痛中心的建设和发展。第二章 组织机构胸痛中心的认证是一个复杂、系统和持续性的工作，主要目的是推动胸痛中心工作质量的持续改进。同时，必须有权威性的常设机构负责认证

10、工作，引导全国胸痛中心的建设。胸痛中心的建设涉及到多学科，因此应当由多个学科共同组成的机构负责胸痛中心的认证。 但是鉴于目前我国的实际情况，多学科的联合实施条件尚不成熟。为尽早推动认证工作的开展， 现阶段由中华医学会心血管病分会成立专门的胸痛中心认证专家委员会 负责组织和实施全国的胸痛中心认证工作。待时机和条件成熟时，将成立更具有代表性的多学科联合的全国性胸痛中心组织及认证机构。认证专家委员会下设认证工作委员会和办公室，工作委员会负责认证标准的制订和组织实施的具体工作， 常设办公室负责认证工作的日常事务， 其人员组成由中华医学会心血管病分会任命，实行动态管理。第三章 组织程序及实施规则凡在中国

11、境内注册的医院所建立的胸痛中心在实际运行至少 6 个月后可以申请中国胸痛中心的认证， 申请认证的基本程序如下（见图 1）：1. 拟申请认证的胸痛中心在中国胸痛中心认证专用网站 ( http:/www.cpccn.org) 上注册获得认证申请编号； 提交申请认证的基本要求（表格）；2. 经认证办公室在线初步审查合格后，申请者在线提交正式的认证申请书及认证所要求的相关材料； 形式审查合格后提交纸质材料；3. 认证工作办公室负责进行申请书及（和）认证材料进行形式审查， 资料齐全后提交认证工作委员会三名专家对申请材料进行全面评估；4. 评估专家应在 2 个月内完成对认证材料的全面评估，对照认证标准和评

12、分细则进行量化评估， 并作出以下三种结论之一：基本符合认证标准，同意进行现场核查：是指申请单位已经满足认证的基本条件和资质以及其它要素中要求必须达到的条件；需要补充相应材料后再次评估（需明确指出补充的材料种类），提交补充材料后再次评估；不符合认证基本条件；5. 由认证工作办公室汇总三名专家意见，按照少数服从多数的原则决定是否进行现场核查， 两名以上专家同意进行现场核查者启动现场核查程序， 与三名专家协调确定具体现场核查时间，并提前 1 个月通知申请单位；6. 三名认证专家进行现场核查，原则上现场核查的时间是两天，核查的内容包括认证标准中的所有评审项目，并进行细化评分， 按照三名专家的平均分作为

13、最后评分。 总分 390分以上者为通过认证的标准， 但需要将考核情况及评分提交认证工作委员会进行讨论， 至少需要 7 名以上工作委员会成员（含参与资料审核和现场核查的 3 名专家在内） 参与讨论，经投票（超过半数以上同意）决定是否通过认证。7. 对于通过认证的胸痛中心授予中国胸痛中心认证标志，未通过或材料审查不合格者可以在整改至少半年后再次提出申请。 再次认证时申请单位可以要求 1-2 名认证专家回避。8. 认证有效期为 3 年，申请再认证的胸痛中心应在最后有效期达到前 4 个月在线提交再认证申请， 再认证费用减半，再认证通过者继续使用认证标志，再认证的有效期延迟至 5年，未通过者收回认证标志

14、。9. 中国胸痛中心认证专用网站实时公布获得或取消认证资格的胸痛中心名称，并同步向社会公布。第四章 认证标准中国胸痛中心的认证标准共包含五大要素，分别是：基本条件与资质、 院前急救系统与院内绿色通道的整合、 对 ACS 患者的评估和救治、持续改进、培训与教育。要素一 基本条件与资质胸痛中心申请认证之前必须满足此要素的全部条件。一、胸痛中心的组织机构与管理制度 胸痛中心的组织机构由于胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构， 既可以是在不改变现有结构基础之上实体运作的虚拟机构， 也可以是重新组建的实体机构。但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉及到医院内外许多

15、部门， 必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。1. 医院成立胸痛中心委员会1）由医院院长或副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策；2）书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责；3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力。2. 胸痛中心医疗总监1）指定一名医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师经过专业认证，具备对 ACS 患者进行急救和诊断的能力；2）书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责。3. 胸痛中心协调员1）指定一名医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理

16、ACS的能力；2）书面文件明确协调员的具体工作职责；3）协调员每年至少参加 ACS和胸痛中心相关的培训 310学时； 胸痛中心的管理制度健全管理制度是胸痛中心建设的必备内容之一，其基本的管理制度包括联合例会制度、质量分析会制度、典型病例分析会制度、培训制度、奖惩制度等，各类管理制度的基本要求如下。认证时除了提交上述管理制度外，应有实际落实管理制度的客观记录，如各类会议记录、培训计划、培训记录及照片、培训材料等。1. 联合例会制度：是胸痛中心为协调院内外各相关部门的立场和观念、 共同为胸痛中心的建设和发展而设立的专门会议，要求在提交认证材料和现场考查时均要有胸痛中心与院前急救系统（ 120 或

17、999）以及其它具有转诊关系的单位的联合例会制度和会议记录。2. 质量分析会制度：通过对胸痛中心运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的工作成绩、发现存在的问题并制订改进的措施是质量分析会的主要内容，为胸痛中心委员会提供胸痛中心建设和运行质量的评价依据。该制度必须为质量分析会制定出标准的规则。3. 典型病例分析会制度：典型病例分析会是改进胸痛中心工作质量的最有效的工作形式之一， 可与质量分析会同时举行，但主要是针对急诊科、心内科等胸痛中心的实际工作人员。一般是从质量分析会中发现宏观问题，再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行胸痛中心流程相关的人员集中进行讨论和分析。 典型病例

18、分析会制度就是为病例分析会制定规则， 主要内容包括会议主持人的界定、参与讨论的人员范围、举行会议的时间间隔、会议流程等。4. 培训制度：教育和培训是胸痛中心的重要职能之一，因此，建立培训制度是胸痛中心正常运作的重要保证。培训制度应就培训对象及范围、培训形式、培训内容、每次培训时间、培训周期以及培训授课人员等做出明确的规定。5. 其它制度：如与质量分析会制度配套的奖惩制度、各类人员值班制度等。 医院对胸痛中心的支持与承诺1. 由院主要领导担任胸痛中心委员会的第一责任人，并主持委员会的工作；2. 医院书面承诺全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，确保认证成功，并做好监察、

19、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行；3. 授予总监（主任）和协调员的充分授权，以保证工作顺畅；4. 医院与院前急救系统（ 120 和 999）签署联合救治胸痛患者的书面协议，并定期对院前急救人员进行相关培训；5. 医院与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS的协议，并定期对基层医院、社区医疗机构进行培训；6医院承诺对胸痛中心在优化诊疗流程改进过程中所涉及的医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整，以适应优化的诊疗流程；7医院应为胸痛中心作出专门资金预算：在合理分配内部资源的前提下，对每个项目作出具体预算，包括内部培训、基层和社区教育、固定资产支出、技术支持、机构职能规划设

20、置和标识、人力资源、急救单位报酬等；8承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将 ACS转诊到其它医院，以防延误救治；9. 支持并协助胸痛中心对医院进行全员培训，使在院内任何地方发生 ACS的患者均能得到及时救治。二、胸痛急救的配套功能区域设置及标识1. 在医院周边地区设置醒目的胸痛中心或急诊标引指示牌，并注明急救电话；2. 在门诊大厅、普通门诊或其它所有通往急诊科的入口设立醒目的路牌；3. 在急诊科的周边区域要设置显眼的外部入口标志；4. 从急诊科有地面标示线指引到导管室，以方便不熟悉的人能从急诊科快速到达导管室；5. 对其内部和外部路牌标识进行评估，寻找反馈并进行改进，以方便

21、急性胸痛患者更快地进入急诊区域；6. 通往急诊科的入口或停车场等处应设置应急电话或标识急救电话号码，以便紧急呼救；7. 急诊科应设置急诊分诊区、 胸痛门诊、急诊抢救室（或EICU）、胸痛观察室等功能区域，上述功能区应可以直接获得所需要的设施（例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品）；8. 急诊分诊区应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现；9. 急诊分诊区应配备轮椅和担架车，方便进入急诊入口的患者使用；10. 急诊分诊区配置多路电话、有传真机、无线通讯系统和相关的网络系统，以便同时接受多线呼入 / 呼出，并进行院内外的沟通协调；11. 急性胸痛患者达到分诊区后分诊护士应

22、优先接诊，并进行初步评估和需要时的紧急救助；12. 分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛门诊、急诊抢救室、胸痛观察室或直接送入导管室。13. 抢救室或 EICU 应有专人（护士或医疗辅助人员）负责胸痛患者的急救、办理手续等相关事宜。三、急诊介入诊疗基本条件 导管室基本条件1. 具备能进行急诊冠状动脉介入诊疗的导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统）；常备冠状动脉急诊介入诊疗所需的各类耗材；具有冠状动脉介入诊疗资质；导管室过去 3 年冠状动脉介入治疗手术量平均 200 例 /

23、年；365 天 /24 小时全天候开放能力；导管室从启动到开放时间 30 分钟；如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序。有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制定相应备用计划，确保高危患者能立即治疗。 人员基本资质1至少 2 名以上具备冠状动脉介入诊疗资质且能独立进行急诊冠状动脉介入治疗的副高级以上介入医师， 且每人年冠状动脉介入治疗手术量不低于75 例；2具有 3 名以上经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士；3. 具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员；4. 所有冠状动脉介入诊疗技术相关人员每年至少接受一次 4 学时以上的介

24、入诊疗和 ACS的新知识培训， 并获得证书； 救治 STEMI患者的院内绿色通道1. 有针对不同来院途径的 STEMI患者的救治流程图；2. 急诊科医师直接或院前急救医师通过传输院前心电图后由心内科医师启动导管室；3. 从启动导管室到导管室接收STEMI患者的时间以及介入医师到达导管室时间均30 分钟，若当前无法达到则应有具体改进措施；4. 有指引针对 STEMI 患者实施先救治、后收费（先手术、后补办住院手续）的专用流程图；5. 对自行来院的 STEMI 患者，有缩短从首次医疗接触到实施再灌注时间的具体措施；6. 对于经救护车入院或转诊入院的 STEMI 患者，有旨在缩短再灌注时间的绕行急诊

25、方案；7. 有传输院前心电图的相应途径（远程实时心电图或手机照片等）以及与之配套的心电图会诊机制，若当前尚无传输院前传输心电图的能力，应有逐步实现的计划；8. 制订并落实了从首次医疗接触开始直至完成 STEMI关键治疗手段结束的时钟统一方案；9. 完善的 ACS数据库，并且必须包括所有 ACS患者在内。 STEMI 患者的住院治疗1. 应设有开放床位不小于 30 张的胸痛中心病房或心脏专科病房；2. 应配有不少于 6 张床位的心脏重症监护室（ CCU 或EICU）。四、胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件 学科要求1. 心血管内科的诊疗技术水平具有区域性优势，所有医生（师）每年接受有关 ACS的新

26、知识培训不低于 4 学时，护士不低于 2 学时；2. 急诊科人员均要接受胸痛及ACS的全面培训，以后每年接受新知识培训不低于 2 学时；3. 心血管内科与急诊科具有良好的协作关系；4. 胸痛相关的其它学科如呼吸科、心脏外科、胸外科、消化科、 皮肤科学科齐全或者在需要时能得到相应的学科支持；有支持急诊胸痛诊断及鉴别诊断的及时会诊机制。 必备的辅助检查条件1. 具备多排螺旋 CT 及全天候开放能力，能随时接受急诊冠状动脉及主动脉的 CT增强扫描及三维重建等图像处理，从接到启动 CT 室的指令到接受患者进行 CT检查的时间 30分钟；如果目前无法达到，则应有具体的改进措施；2. 具备随时进行超声诊断

27、的条件，包括心脏超声及主动脉超声；对于急性胸痛患者，从接到启动超声检查指令到实施超声检查的时间 30 分钟；3. 运动心电图应在正常工作时间内随时可用于对低危胸痛患者的评估；4. 快速检验：急性胸痛鉴别诊断所需要的肌钙蛋白、 D-二聚体、 BNP等检验项目应可以在且为全天候开放项目。20 分钟内获得检查结果，要素二 院前医疗急救系统与院内绿色通道的整合提高胸痛患者的诊治效率是胸痛中心运作的直接目标，这要求整个胸痛中心的运作高效、流畅、有序。面对不同来源的胸痛患者，例如来自急救系统、其他医院转送、自行就诊等，胸痛中心应该建立相应的应急处置流程，整合急救系统、转诊或急救网点医院、医院内各临床科室等

28、医疗资源，使医务人员在遇到突发胸痛患者时，有章可循、有据可依，选择最优、最高效的分诊与转运方式，减少中间环节，尽可能在最短的时间内妥善安置患者，从制度上优化流程，为后续抢救赢得时间与机会。一、与当地医疗急救服务系统建立正式合作关系，须符合下列至少四项条件：1、定期举行联席会议（早期至少每3 个月、以后每半年一次）并详细记录讨论的内容和达成的协议（应有具体的讨论内容：如制定流程、 改进工作、 协调冲突、 区域合作等） ；2、胸痛中心与院前急救系统共同进行病例回顾，总结成功和失败的经验教训，并有改进措施，和取得的进步；3、为简化和规范 ACS 患者的救治流程，医院应评估和分析现有的急救模式和调度方案， 对急救系统的现有急救模式提出改进建议，提供正式的（医院胸痛绿色通道与 EMS无缝连接的）书面材料，包括流程图、文字、表格等，列出具体的部署和双方要共同达到的目标；4、以书面形式列出根据不同地域、距离和再灌注策略确定运送 ACS患者到能实施 PCI 的