任务一慢性心力衰竭患者的护理.docx

1、任务一慢性心力衰竭患者的护理系统性红斑狼疮患者的护理案例编号：101038知识点：系统性红斑狼疮患者的病情评估；系统性红斑狼疮患者的一般护理；血液系统损害的护理；皮肤损害的护理；激素和免疫抑制剂的用药护理；狼疮危象的护理；循坏系统损害的护理关键词：系统性红斑狼疮；血液系统损害护理；狼疮危象护理；循坏系统损害护理患者，女性，25岁，高中文化，公司会计。因“四肢多关节肿痛伴面部蝶形红斑1月余，胸闷伴发热5天”入院。患者1月前无明显诱因下出现四肢多关节肿痛，疼痛评分3分（NRS评分），伴面部蝶形红斑，自行间断服用“双氯芬酸钠”，关节痛可缓解，症状反复发作，一直未就诊。5天前患者受凉后出现发热，体温最

2、高为38.7，伴有咳嗽，咳少许白色粘痰，有胸闷，活动后加重，当地医院查X线片示“两中下肺渗出性病变”，考虑“肺部感染”，予抗感染治疗症状无改善。患者既往体质欠佳，无重大疾病病史，母亲有红斑狼疮病史。体格检查：T39.1C，P112次/分，R20次/分，BP142/90mmHg，精神软弱，贫血貌，颜面部可见蝶形红斑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心脏未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，左膝、左肘、双手拇指、食指、中指近端指间关节轻度肿胀及压痛，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。辅助检查：血常规：白细胞计数3.8109/L，嗜中性粒细胞80%，血红蛋白85g/L，血

3、小板计数83109/L。尿常规：尿蛋白2+，红细胞163/ul，白细胞22/ul。血生化：白蛋白29.2g/L，血肌酐119umol/L，尿素氮8.19mmol/L；血沉105mm/hr；类风湿因子15.1 IU/ml，抗CCP抗体1.1IU/ml。胸部CT：左肺上叶舌段及右肺上叶尖段、中叶内侧段慢性炎症，两侧胸腔积液。医疗诊断：1. 系统性红斑狼疮（SLE）狼疮性肾炎？2. 肺部感染入院医嘱：风湿免疫科护理常规，一级护理，普食，予头孢曲松钠、还原谷胱甘肽（阿拓莫兰）、奥美拉唑钠静脉滴注，百令胶囊口服治疗。情境1 入院护理该患者入院第1天，精神软弱，无畏寒、寒战，T39.1C， R 20次/分

4、，遵医嘱予双氯酚栓钠1/2颗塞肛。问题1 如何做好该患者的入院护理评估？1. 病史询问患者与本病有关的病因及诱因如有无家族史、妊娠、日光过敏、使用某些化学药品(如异烟肼、氯丙嗪、甲基多巴、普鲁卡因胺、青霉胺等)、进食某些食物(如香菜、芹菜、无花果)等？了解患者起病的时间、病程及病情变化的情况询问患者有无发热、乏力、体重下降等全身症状；有无呕吐、腹泻、便血、尿少、血尿；有无头痛、意识障碍及神经系统损害症状；有无咳嗽、胸痛及呼吸困难；关节和肌肉疼痛及其部位、性质、特点等；已经过哪些治疗？效果如何？目前用药情况（包括药物的种类，剂量、用法，有无不良反应等）, 疾病控制情况如何？进行过哪些检查？结果如

5、何？心理社会支持系统：1）评估患者文化、教育背景，对疾病的了解程度。2）评估患者的日常生活、工作是否因患病受到影响？生活、工作环境与疾病的发生是否有密切关系？3）评估患者患病后的心理状态，亲属对患者所患疾病的认知和态度，对患者的关心和支持程度，患者单位所能提供的支持、医疗保险情况，出院后的医疗保障系统等。2.身体评估全身症状如患者的精神状态，营养状况，有无发热、乏力、贫血？有无体重下降、食欲减退？皮肤、肌肉、关节症状如有无皮疹？有无雷诺现象和口腔溃疡？关节肿痛的部位、特点及其伴随症状? 给予正确的疼痛评分；生活是否能自理？是否属于高危跌倒病人？关节外表现是否有多脏器受累症状？如是否有贫血、出血

6、（血液系统改变）?是否有胸闷、心悸（心脏受累）？是否有咳嗽、呼吸困难（肺部受累）？是否有水肿、高血压，尿量有无减少（肾脏受累）？3. 辅助检查检查血、尿常规；血沉；血清补体；检查抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体和抗双链DNA抗体等对系统性红斑狼疮有较高诊断特异性的自身抗体。关节X线检查、心脏B超、肺部CT等。图1 蝶形红斑问题2 该患者目前首优的护理问题是什么？应采取哪些护理措施？体温升高与狼疮活动及肺部感染有关。护理措施：1. 保持病室内空气清新、温湿度适宜，卧床休息，适当减少活动。2. 给予高热量、高蛋白、高维生素营养丰富易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，鼓励病人多饮水。3. 严密监测体温的变

7、化及其伴随症状，体温达38以上给予温水擦浴等物理降温，体温达39.0以上时，遵医嘱予药物降温，降温后30分钟测量体温并记录于体温单上。该患者经双氯酚栓钠1/2颗塞肛后复测体温37.0，少许出汗，体温恢复正常二日后改为每日测量一次。4. 加强口腔护理，因发热致唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口内食物残渣易发酵致口腔溃疡。故应保持口腔清洁，饭后勤漱口。5. 加强皮肤护理：出汗多时应勤换内衣裤，保持皮疹皮肤清洁完整。情境2 血液系统损害护理患者入院后第3天，咳嗽较前加重，仍发热，最高体温38.1C，心率102次/分，焦虑明显，面部可见蝶形红斑，左膝、左肘、双手拇指、食指、中指近端指间关节肿胀不明显，仍有

8、轻度压痛。辅助检查：血常规：白细胞计数3.0109/L，嗜中性粒细胞83%，血红蛋白80g/L，血小板计数68109/L；免疫球蛋白IgG21.2g/L，补体C30.26g/L，补体C4 0.07g/L；自身抗体谱示：抗核抗体阳性（1:1000），抗核小体抗体阳性，抗组蛋白抗体阳性，抗Sm抗体阳性，抗双链DNA阳性，抗AMA-M2弱阳性，抗核糖P蛋白阳性；抗双链DNA56.8IU/ml；尿微量白蛋白35.2mg/dl。B超示脾偏大，腹盆腔少量积液；心超示轻度肺动脉高压，心包腔少量积液。根据患者临床表现及相关检查结果：有多关节炎、面部蝶形红斑、多浆膜腔积液、全血细胞下降、肾脏损害、补体C3、C4

9、下降、特异性抗体如抗Sm抗体、抗双链DNA抗体阳性，患者诊断系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，全血细胞减少，轻度肺动脉高压明确。医嘱：加用甲基强的松龙针60mg/d静脉滴注治疗。知识链接系统性红斑狼疮的诊断标准美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准，下列11项符合4项以上者，可诊断为SLE：1.蝶形红斑；2.盘状红斑；3.光敏感；4.口腔溃疡；5.关节炎；6.浆膜炎；7.肾脏病变；8.神经系统异常；9.血液系统异常；10.免疫学异常；11.抗核抗体免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除药物诱导的“狼疮综合征”。问题3 该患者系统性红斑狼疮诊断明确，心情紧张、焦虑，应如何做

10、好心理护理？1. 该患者年轻女性，颜面蝶形红斑外貌有变化，得知确诊系统性红斑狼疮需使用激素长期治疗，心理负担较重，产生焦虑、恐惧和悲观失望的情绪，因此做好心理护理非常重要。2. 用积极的态度和通熟易懂的语言告知患者该疾病的有关知识，反复向患者强调虽然本病目前无特效根治方法，但经过合理规范治疗，可明显减轻症状，控制病情，改善预后，给患者以信心。3. 加强社会支持系统的帮助，多与患者家属沟通，嘱患者父母尽量多陪伴在其身边，让患者感到温暖踏实。4. 邀请治疗效果好且较开朗的相同疾病的患者现身说法以鼓励患者。5. 创造整洁、安静、安全、温馨的就医环境，有利于解除患者焦虑、恐惧的心理，使患者能更安心的接

11、受治疗。问题4 患者血常规化验提示全血细胞下降，请问如何做好系统性红斑狼疮血液系统损害的护理？1 .贫血的护理评估贫血的程度，适当休息，尽量减少机体的耗氧量，严重者需卧床休息，必要时遵医嘱给予吸氧，该患者中度贫血，活动后稍感胸闷，指导患者多卧床休息，适当活动，避免跌倒等不良事件的发生。2. 血小板减少的护理评估血小板降低的程度，遵医嘱予卧床休息，指导患者保持全身皮肤、粘膜的完整，观察有无出血倾向，避免外伤，刷牙时用软毛牙刷，勿用手抠鼻腔，若有出血应针对不同的出血部位，采取积极的止血措施，密切观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等情况，必要时给予成分输血。3. 白细胞下降的护理监测血常规变化，注

12、意避免各种感染发生。保持病室内空气流通，定期消毒、灭菌，并向患者及家属反复进行卫生宣教，保持六洁。嘱患者气候变化时及时增减衣服，避免受凉感冒，注意饮食卫生，避免肠道感染，注意保持会阴部清洁，勤换内裤，限制探视人员防止交叉感染等等。情境3 狼疮危象的护理患者入院第8天，仍有胸闷、心悸，活动后明显，并出现尿量减少，颜面部及双下肢浮肿，感腹痛，恶心呕吐1次，吐出胃纳容物。体格检查：P 96次/分，BP140/100mmHg，精神软弱，贫血貌明显，颜面部及四肢浮肿明显，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，腹软，剑突下有压痛。复查血常规：白细胞计数10.2109/L，血红蛋白62g/L，血小板计数42109/L；

13、尿常规：尿蛋白3+，红细胞576/ul，白细胞122/ul；24小时尿蛋白定量1.7g，大便隐血3+；血生化：白蛋白25.2g/L，血肌酐213umol/L，尿素氮14.29mmol/L，血钾3.56mmol/L,血钙 1.71mmol/L。骨髓穿刺检查报告示：红系增生活跃，内外铁增多，环状铁粒幼红未增多，幼红未见明显病态造血，巨核细胞量增多，产血小板功能差。考虑患者虽经激素治疗后关节痛、皮疹、发热症状改善，但胸闷、气闭症状未能缓解，同时出现尿量减少，24小时尿量为500750ml，颜面、双下肢浮肿，并出现腹痛，血红蛋白、血小板进行性下降，血肌酐进行性升高，提示肾脏损害进行性加重。综上所述，患

14、者系统性红斑狼疮病情仍高度活动，累及多个重要器官如肾脏、胃肠道、血液系统等，属于危重型狼疮，有大剂量激素冲击治疗指征，医嘱予甲基强的松龙针0.5g 静滴qd3d冲击治疗，同时给予输注白蛋白纠正低蛋白血症，告病危，记录24小时出入量等处理。知识链接狼疮危象急性的危及生命的重症狼疮叫狼疮危象。包括急进性狼疮性肾炎，严重中枢神经系统损害，严重溶血性贫血、血小板减少性紫殿、粒细胞缺乏，严重狼疮性心肌炎、狼疮性肺炎、狼疮性肝炎及肠系膜血管炎等。对于出现狼疮危象者需给予大剂量激素冲击治疗，同时常需加免疫抑制剂治疗。问题5 医嘱使用激素治疗，应如何做好用药护理？1.耐心向患者及家属宣教使用激素的必要性及激素

15、常见的不良反应（如高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、水钠潴留、体重增加、感染等），使患者能积极配合治疗。2.大剂量激素冲击治疗时应强调缓慢静脉滴注，时间需60分钟以上，用药过程中不可突然停药或减量过快。3.用药期间应给予低盐、优质蛋白饮食，必要时遵医嘱补充钙剂和维生素D。4.用药期间应密切观察患者的病情变化及激素的不良反应有无发生，定期测量血压、血糖、尿糖的变化；发现异常及时处理。问题6 该患者并发狼疮性肾炎，肾功能不全，应如何做好护理？1.提供安静的病房环境，根据病情和活动耐力情况适当的活动，多卧床休息，以增加肾血流量和尿量，缓解水钠潴留，下肢水肿明显可抬高下

16、肢，以增加静脉回流，减轻水肿。活动时以不出现心慌、气喘、疲乏为宜，一旦出现不适应暂停活动，卧床休息。2.给予低盐、高热量、高维生素饮食，根据患者肾小球滤过率（GFR）来调整蛋白质的摄入量。少尿者应限制摄入高钾食物。液体入量要视水肿程度及尿量而定，若每天尿量达1000ml以上，一般不需严格限水，但不可过多饮水，若每天尿量小于500ml或有严重水肿者需限制水的摄入，重者应量出为入，每天液体的入量不应超过前一天24小时尿量加上不显性失水量（约500ml）。该患者尿量偏少，24小时尿量在500750ml,尿色清，未达到少尿标准，但颜面、双下肢浮肿，移动性浊音（-）,需适当限制水份的摄入，每天的液体入量

17、约10001300ml左右。3.遵医嘱用药，密切观察药物的疗效及副作用，避免使用对肾脏有损害的药物。4.密切观察患者病情变化，特别是尿量、尿色、血压、浮肿情况，维持水、电解质、酸碱平衡及监测营养和肾功能改善情况。5.预防各种感染的发生，平时注意保暖，避免受凉，减少探视，避免与呼吸道感染者接触以防交叉感染；注意饮食卫生，不吃不洁食物，避免肠道感染；注意保持会阴部清洁，勤换内裤，避免泌尿道感染；保持水肿皮肤的清洁完整，避免破损感染。监测感染征象，注意患者体温变化，咳嗽、咳痰，尿路刺激征和尿液改变及白细胞增高等。情境4 循坏系统损害的护理患者入院后第11天，中午12时许突发胸闷心慌，伴咯鲜红色血56

18、口，约50ml。查体：P118次/分，Bp169/80mmHg，颈静脉怒张，双肺听诊满布哮鸣音和湿啰音，HR118次/分，未闻及明显病理性杂音，颜面部及双下肢中度凹陷性浮肿。辅助检查：血常规：白细胞计数9.6109/L，血红蛋白66g/L，血小板计数74109/L；尿常规：尿蛋白3+，红细胞726/ul，白细胞102/ul；血生化：白蛋白23.2 g /L，血肌酐216umol/L，尿素氮18.20mmol/L，脑钠肽前体32749pg/ml，肌钙蛋白阴性，血气分析示：氧分压86.6mmHg,氧饱和度90.4%，二氧化碳分压33.2mmHg。考虑急性左心功能不全，医嘱：立即给予生理盐水20ml

19、+去乙酰毛花苷注射液（西地兰）0.2mg 静注 st、生理盐水20ml+呋塞米针（速尿针）40mg 静注 st, 生理盐水20ml+二羟丙茶碱（喘定针）0.25mg 静注 st，后给予生理盐水20ml+鲁南力康（米力农）针10mg微泵注射5ml/h st，加用哌拉西林/他唑巴坦针抗感染。问题7 该患者出现急性左心功能不全，应如何做好护理？参见循环系统任务一。问题8 该患者出现咯血，应如何做好咯血的护理？1. 心理护理、稳定情绪，嘱病人轻轻将积血咯出，勿紧张屏气，以免诱发喉头痉挛，造成呼吸道阻塞、窒息。及时漱口保持口腔清洁，以免口腔异味刺激再度引起咯血。2. 小量咯血嘱患者静卧休息，若发生大咯血

20、应绝对卧床休息，头偏向一侧，及时咯出呼吸道积血，防止血块堵塞呼吸道，避免不必要的搬动。3. 若大咯血应暂禁食，小量咯血或大咯血停止后可进少量温或凉的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。4. 密切观察患者的咯血量、颜色、性状及出血的速度，监测血压、脉搏、呼吸、心律、瞳孔、意识状态等方面的变化并记录，注意有无窒息先兆，如胸闷气闭，口唇发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安等，准备好抢救用品，以便及时抢救。5. 若有窒息征象应立即采取头低脚高体位，轻叩背部，排出血块。及时清除呼吸道内积血，必要时行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按

21、医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时仍需密切观察病情变化，监测血气分析和凝血机制，警惕再次窒息的可能。6. 咯血量较大者常用垂体后叶素静脉滴注，但该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用，使用时要控制滴速，使用过程中密切观察有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。大咯血不止者，做好经纤维支气管镜局部注射凝血酶或气囊压迫止血。对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮（安定）510mg i肌注st。禁用吗啡，哌替啶，以免抑制呼吸。情境5 出院护理入院后第24天，患者无胸闷气闭，无咯血，无畏寒发热，四肢关节肿痛不明显。辅助检查：白细胞计数：7.9109/L，血红蛋白83g/L，血小板计数9

22、0109/L；尿常规：尿蛋白2+，红细胞126/ul，白细胞92/ul；血生化：白蛋白30.6g/L，血肌酐98umol/L，尿素氮5.1mmol/L，血沉20mm/Hr，医嘱给予出院，出院时激素减量至每天60mg口服，并加用羟氯喹片口服治疗。问题9 应如何做好出院指导？1. 嘱患者保持舒畅心情和乐观情绪，树立战胜疾病的信心，避免精神刺激，积极配合治疗；注意劳逸结合，避免劳累，避免接受各种活疫苗预防接种。2. 避免阳光直接照射皮肤，禁止日光浴。夏日外出穿长袖长裤，戴遮阳镜及遮阳帽，室内挂窗帘，以免引起光敏感，使皮疹加重。剪指甲不要过短，防止甲周的皮肤损伤，禁用碱性强的肥皂清洁皮肤，宜用偏酸或中

23、性的肥皂，最好用温水洗脸，慎用各类化妆品。3. 进食高蛋白，高热量，高维生素的饮食，避免刺激性食物，忌食可能诱发狼疮的食物如芹菜、香菜、无花果、菇类等，同时注意补钙。4. 严格按医嘱治疗，不可擅自改变药物剂量或突然停药，向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法等，并教会其观察药物疗效和不良反应。因羟氯喹有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服用半年左右应查眼底。强调定期门诊复查，在医师指导下调整药物用法及用量，如有病情变化及时复诊。5. 在疾病的缓解期，患者应逐步增加活动量，可适当参加社会活动和日常工作，但要注意劳逸结合，避免过度劳累，避免各种感染的发生。6. 育龄期妇女在病情活动期应注意避孕，忌用口服避孕药，病情稳定可在医师的指导下妊娠。问题10 请问该患者怀孕需具备哪些条件？系统性红斑狼疮好发于育龄妇女，狼疮病人生育能力与常人并无区别，但狼疮病人怀孕关系到母婴的安全和健康，是临床诊治中颇具挑战性的一个组分。若SLE处于活动期，口服强的松剂量大于15mg/d，有重要脏器受累，则是SLE患者妊娠禁忌证。该患者妊娠需具备下列条件：1. 病情缓解6个月1年，服用强的松10mg/d；2. 无肾脏、中枢神经等重要脏器病变；3. 妊娠前未使用免疫抑制药物或停用免疫抑制药物6个月以上。（金妙娟）