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1、第七章第七章 头痛头痛 神经病学神经病学第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头头 痛痛第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头头 痛痛概述概述 第一节第一节 偏头痛偏头痛 第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛第四节第四节 低颅压性头痛低颅压性头痛第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 第七章第七章 头痛头痛一种临床常见的症状，由于颅内、外痛敏结构内一种临床常见的症状，由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛轮上缘

2、和枕外隆突连线以上部位的疼痛第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛 颅内痛敏结构颅内痛敏结构 静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经,迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近WillisWillis环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅底硬环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅

3、底硬环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅底硬环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅底硬脑膜脑膜脑膜脑膜 颅外痛敏结构颅外痛敏结构 颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第肉和颅外动脉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等口咽部和鼻腔粘膜等第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛 原发性头痛原发性头痛 继发性头痛继发性头痛 不明病因引起的头痛，常见的如偏头痛、紧张型不明病因引起的头痛，常见的如偏头痛、紧张型头痛头痛各种颅内病变引起的头痛，如脑血管疾病、颅各

4、种颅内病变引起的头痛，如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤等，全身性疾病如发热、内内感染、颅脑外伤等，全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物环境紊乱以及滥用精神活性药物第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛 机机 械械 化学化学 生物刺激生物刺激 体内生化改变体内生化改变 颅内、外颅内、外 痛敏结构痛敏结构 头痛头痛 第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引脑神经和颈神经受到压迫、牵拉或炎症刺激脑神经和颈神经受到压迫、牵拉或

5、炎症刺激颅、颈部肌肉痉挛、炎症刺激或创伤颅、颈部肌肉痉挛、炎症刺激或创伤脑膜刺激，颅内压异常脑膜刺激，颅内压异常颅内颅内5-5-羟色胺能神经元投射系统功能紊乱羟色胺能神经元投射系统功能紊乱 头痛头痛 第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛国际头痛协会于国际头痛协会于1988年制定了头痛的分类和年制定了头痛的分类和诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范2004年，年，IHS推出了第推出了第2版版“头痛疾患的国际分头痛疾患的国际分类，见表类，见表7-1 分分 类类 第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛

6、头痛第七章第七章 头痛头痛头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随 疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性 详细的病史采集详细的病史采集 第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七

7、章第七章 头痛头痛神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头痛的病变所在头痛的病变所在神经影像学检查神经影像学检查腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛 防治原则防治原则 病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗 预防性治疗预防性治疗 抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗第七章

8、第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛 Migraine 第一节第一节 偏头痛偏头痛 第七章第七章 头痛头痛 偏头痛（偏头痛（migraine）第一节第一节 偏头痛偏头痛 概概 述述 临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续472小时，小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛重头痛，安静环境、休息可缓解头痛偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，

9、患病率为率为510第七章第七章 头痛头痛 内因内因 遗传易感性遗传易感性 第一节第一节 偏头痛偏头痛 病病 因因 60的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的 风险是一般人群的风险是一般人群的36倍倍:家族性偏瘫性偏头痛突变家族性偏瘫性偏头痛突变基因定位在基因定位在19p13；1q21-31；2q24常见类型偏头痛有关基因：常见类型偏头痛有关基因：rs1835740位于位于8q2 2.1染色体上染色体上第七章第七章 头痛头痛 外因外因 内分泌和代谢因素内分泌和代谢因素第一节第一节 偏头痛偏头痛 病病 因因 女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易女性多于

10、男性，多在青春期发病，月经期容易发作妊娠期或绝经后发作减少或停止发作妊娠期或绝经后发作减少或停止第七章第七章 头痛头痛 食物食物 药物药物 第一节第一节 偏头痛偏头痛 含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等酒等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等病病 因因 外因外因 第七章第七章 头痛头痛 其他其他 第一节第一节 偏头痛偏头痛 强光强光过劳过劳应激以及应激后的放松应激以及应激后的放松睡眠过度或过少睡眠过度或过少禁食禁食紧张

11、紧张情绪不稳情绪不稳社会经济条件社会经济条件病病 因因 第七章第七章 头痛头痛 血管学说血管学说 第一节第一节 偏头痛偏头痛 认为偏头痛是原发性血管疾病认为偏头痛是原发性血管疾病 颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状 颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛 颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛缓解头痛 近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张在血管扩张目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随

12、现象，而非必要条件。而非必要条件。发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛 神经学说神经学说 第一节第一节 偏头痛偏头痛 认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病 偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（CSD）引起）引起5-羟色胺（羟色胺（5-HT）能神经元家族广泛地分布于）能神经元家族广泛地分布于脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-HT受受体激动剂或部分激动剂起作用体激动剂或部分激动剂起作用发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛 三叉神经血管学说三叉神经血管学说 第一节第一节 偏头痛偏头痛 三叉神

13、经节损害可能是偏头痛产生的神经基础三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础 三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降物质、降钙素基因相关肽（钙素基因相关肽（CGRP）和其他神经肽释放增加）和其他神经肽释放增加作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛动性头痛可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 发病机制发病机

14、制 5-HT受体激动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉受体激动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉神经颈复合体的神经颈复合体的5-HT1B、5-HT1D和和5-HT1F受体，受体，终止偏头痛急性发作；微量渗入丘脑腹后内侧核后，终止偏头痛急性发作；微量渗入丘脑腹后内侧核后，也可通过也可通过5-HT1B或或5-HT1D受体终止头痛发作受体终止头痛发作 CGRP受体拮抗剂微量渗入三叉神经颈复合体可受体拮抗剂微量渗入三叉神经颈复合体可有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递第七章第七章 头痛头痛视网膜视网膜-丘脑丘脑-皮层机制皮层机制第一节第一节 偏头痛偏头痛 视网膜神经节细

15、胞到丘脑后部的一条非影像形成视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床表现 头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰峰女性多见，男女患者比例约为女性多见，男女患者比例约为1：23常有遗传背景常有遗传背景2004年年IHS制定的偏头痛分型见表制定的偏头痛分型见表7-2 第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛 无先兆偏头痛无先兆偏头痛 第

16、一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床表现 最常见类型，约占最常见类型，约占80临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等与月经有明显的关系与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗要频繁应用止痛药治疗易合并出现药物过量使用性头痛易合并出现药物过量使用性头痛第七章第七章 头痛头痛 有先兆偏头痛有先兆偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 约占约占10发作前数小时至数日可有前驱症状发作前数小时至数日可有前驱症状在头痛之前或头痛发生时在头痛之前或头痛发生时,常有可逆的局灶性神常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状运动的缺损或刺激症状临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 最常见为视觉先兆最常见为视觉先兆，常为双眼同向症状，如视物模，常为双眼同