脑瘫的康复1.ppt

1、小儿脑瘫的康复中日友好医院中日友好医院 康复医学科康复医学科 张羽张羽概论l定义：脑瘫定义：脑瘫（cerebral palsy，CP）指指胎儿在出生前胎儿在出生前到出生后一个月内，由各种原因引起的非进行性脑损到出生后一个月内，由各种原因引起的非进行性脑损伤，表现为伤，表现为中枢性运动障碍及姿势异常中枢性运动障碍及姿势异常，多伴有智力，多伴有智力低下、癫痫、行为异常、中枢性视听觉障碍、语言障低下、癫痫、行为异常、中枢性视听觉障碍、语言障碍等碍等l脑瘫不是一种单独的疾病，而是一组由脑损伤而导致脑瘫不是一种单独的疾病，而是一组由脑损伤而导致的临床综合征。的临床综合征。脑瘫定义三要素l发育性：发育性：

2、是脑组织在生长发育过程是脑组织在生长发育过程中受到损害所致。中受到损害所致。l非进行性：非进行性：脑瘫的病理改变是非进脑瘫的病理改变是非进行性的。行性的。l永久性：永久性：不是一过性疾病，而是永不是一过性疾病，而是永久存在的久存在的中枢性运动障碍。中枢性运动障碍。脑瘫运动障碍的主要特点l肌张力异常肌张力异常l反射异常反射异常l姿势异常姿势异常l运动发育落后运动发育落后脑瘫的原因l出生前：孕期病毒感染、染色体异出生前：孕期病毒感染、染色体异常、母亲重度贫血、妊娠中毒症、常、母亲重度贫血、妊娠中毒症、妊娠用药、胎盘异常等。妊娠用药、胎盘异常等。l围产期：胎位异常、产钳分娩、颅围产期：胎位异常、产钳

3、分娩、颅内出血、早产、窒息、核黄疸、分内出血、早产、窒息、核黄疸、分娩外伤等。娩外伤等。l出生后：头外伤、出生后：头外伤、CNS感染、营养感染、营养障碍、持续抽搐等。障碍、持续抽搐等。最常见的原因：窒息、早产、重症最常见的原因：窒息、早产、重症新生儿黄疸新生儿黄疸.脑瘫的临床分型l痉挛型：以锥体系受损为主痉挛型：以锥体系受损为主l不随意运动型：以锥体外系受损为主不随意运动型：以锥体外系受损为主 l共济失调型：以小脑受损为主共济失调型：以小脑受损为主l肌张力低下型：往往是其它类型的过渡形式肌张力低下型：往往是其它类型的过渡形式l混合型混合型按瘫痪部位可分为以下几种l单瘫：单个肢体受累单瘫：单个肢

4、体受累l双瘫：四肢受累，上肢轻、下肢重双瘫：四肢受累，上肢轻、下肢重l三肢瘫：三个肢体受累三肢瘫：三个肢体受累l偏瘫：半侧肢体受累偏瘫：半侧肢体受累l四肢瘫：四肢受累，上下肢受累程度相似四肢瘫：四肢受累，上下肢受累程度相似按损伤程度分类l一级：行动几乎不受限，无需照顾一级：行动几乎不受限，无需照顾l二级：行动轻度到中度受限，需要部分协助或使用支二级：行动轻度到中度受限，需要部分协助或使用支具具l三级：行动中度到重度受限，需要较多的帮助三级：行动中度到重度受限，需要较多的帮助l四级：无实用性行动，需终身照顾四级：无实用性行动，需终身照顾一级一级10%-20%；二级；二级30%-40%；三级；三级

5、30%-40%；四级；四级10%-20%神经发育学基础知识l反射发育反射发育l运动发育运动发育紧张性迷路反射紧张性迷路反射 仰卧位时，伸仰卧位时，伸肌张力增高；肌张力增高；俯卧位时屈肌俯卧位时屈肌张力增高张力增高 意义：在婴儿意义：在婴儿期短暂出现，期短暂出现，如果持续不消如果持续不消失，运动与姿失，运动与姿势必然出现异势必然出现异常，是形成脑常，是形成脑瘫异常姿势的瘫异常姿势的重要原因。重要原因。神经系统发育的最高阶段，是最后出现神经系统发育的最高阶段，是最后出现的皮层水平的的皮层水平的平衡反应平衡反应，该反应不仅需要大，该反应不仅需要大脑皮层的调节，而且需要基底神经节、桥脑、脑皮层的调节，

6、而且需要基底神经节、桥脑、小脑、脊髓等综合作用才能实现。平衡反应小脑、脊髓等综合作用才能实现。平衡反应一旦出现，将参与人类的重要运动功能而终一旦出现，将参与人类的重要运动功能而终身存在。身存在。多在翻正反射出现不久开始逐渐出现，多在翻正反射出现不久开始逐渐出现，6 6月月11岁逐渐完善。岁逐渐完善。u倾斜反应：俯卧位，抬高一侧检查台时，倾斜反应：俯卧位，抬高一侧检查台时，小儿出现头直立，四肢伸展，呈支撑样的小儿出现头直立，四肢伸展，呈支撑样的伸展动作。伸展动作。u坐位平衡反应：小儿坐位，检查者向前后坐位平衡反应：小儿坐位，检查者向前后左右推动小儿，使其身体倾斜，小儿头部左右推动小儿，使其身体倾

7、斜，小儿头部直立的同时，上肢出现保护性伸展以维持直立的同时，上肢出现保护性伸展以维持平衡平衡u立位平衡反应：立位，检查法与上相似，立位平衡反应：立位，检查法与上相似，小儿上肢伸展以维持平衡，下肢肌紧张避小儿上肢伸展以维持平衡，下肢肌紧张避免摔倒。免摔倒。正常儿童原始反射的出现与消失 姿势性反射姿势性反射紧张性迷路反射（紧张性迷路反射（TLR）出生时出生时 6个月个月非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射(ATNR)生后生后2个月个月 4个月个月对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射(TNR)生后生后4个月个月 10个月个月阳性支持反射阳性支持反射 出生时出生时 2个月个月 正常儿童原始反射的出

8、现与消失翻正与保护性反射翻正与保护性反射 颈翻正反射颈翻正反射 出生时出生时12个月个月 46个月个月 迷路翻正反射迷路翻正反射 生后生后2个月个月 终生终生 视觉翻正反射视觉翻正反射 712个月个月 终生终生 躯干对躯干的翻正反射躯干对躯干的翻正反射 712个月个月 终生终生 躯干对头部的翻正反射躯干对头部的翻正反射 712个月个月 5年年 保护性伸展反射保护性伸展反射向前方向前方 69个月个月 终生终生 向两侧向两侧 8个月个月 终生终生 向后方向后方 10个月个月 终生终生 Landau反射反射 （头（头、躯干躯干、髋伸展反射）髋伸展反射）36个月个月 12年年 平衡反射平衡反射俯卧位俯

9、卧位 6个月个月 终生终生 仰卧和坐位仰卧和坐位 78个月个月 终生终生 膝手位膝手位 912个月个月 终生终生 站立位站立位 1221个月个月 终生终生 小儿神经反射的发育是按一定小儿神经反射的发育是按一定规律进行的，若原始反射延迟消失规律进行的，若原始反射延迟消失或不消失，而该出现的反射不出现，或不消失，而该出现的反射不出现，如翻正反应和平衡反应，常为儿童如翻正反应和平衡反应，常为儿童患有脑瘫的佐证。患有脑瘫的佐证。小儿运动功能发育l头尾发育规律头尾发育规律l近端到远端的规律近端到远端的规律l总体运动到分离运动的规律总体运动到分离运动的规律l由反射向随意运动发育的规律由反射向随意运动发育的

10、规律l由粗大运动向精细运动发育的规律由粗大运动向精细运动发育的规律l连续不断地发育规律连续不断地发育规律脑瘫的诊断l有高危因素：窒息、早产、重症新生儿有高危因素：窒息、早产、重症新生儿黄疸、低出生体重等。黄疸、低出生体重等。l神经发育异常：反射异常、肌张力异常、神经发育异常：反射异常、肌张力异常、姿势异常、运动发育落后。姿势异常、运动发育落后。l有有脑瘫的临床表现脑瘫的临床表现.脑瘫的特征性临床表现l出生后少动，呈无力状态，哭声微弱出生后少动，呈无力状态，哭声微弱或持续哭闹或持续哭闹l肌张力低下，肌肉松弛，呈蛙姿位肌张力低下，肌肉松弛，呈蛙姿位l肌张力增强，好打挺，头背伸，双下肌张力增强，好打

11、挺，头背伸，双下肢硬性伸展肢硬性伸展l易惊、抽搐、或呈烦躁不安易惊、抽搐、或呈烦躁不安脑瘫的特征性临床表现l上肢内收，内旋，手握拳，拇指内收上肢内收，内旋，手握拳，拇指内收l原始反射异常原始反射异常l腋下扶提起小儿时，两下肢交叉，步行腋下扶提起小儿时，两下肢交叉，步行时呈剪刀步态时呈剪刀步态l有不随意运动，精神紧张或有意识动作有不随意运动，精神紧张或有意识动作时明显，安静时减少，入睡后消失时明显，安静时减少，入睡后消失l意向性震颤、眼球震颤、醉汉步态意向性震颤、眼球震颤、醉汉步态 脑瘫的评价l神经反射发育的评价神经反射发育的评价l运动发育的评价（运动发育的评价（PDMS-2）l肌张力的评价肌张

12、力的评价l姿势异常的评价（姿势异常的评价（GMFM）lADL能力的评价能力的评价l智力评价（智力评价（Gesell）肌张力的评价肌张力的评价 检查项目检查项目 13月月 46月月 79月月 1012月月l内收肌角内收肌角 4080 80110 100140 130150l腘窝角腘窝角 80100 90120 110160 150170l足跟碰耳试验足跟碰耳试验 80100 90130 120150 140170l背屈角背屈角 6070 6070 6070 6070 运动发育的评价（PDMS-2）lPDMS-2PDMS-2是专门测试儿童运动发育的评价是专门测试儿童运动发育的评价量表，用于评测儿童

13、的运动能力，并有相量表，用于评测儿童的运动能力，并有相配套的运动训练方案。配套的运动训练方案。l适用范围适用范围0606岁岁l由由6个分测验组成：反射、姿势、移动、个分测验组成：反射、姿势、移动、实物操作、抓握、视觉实物操作、抓握、视觉-运动整合运动整合l结果以粗大运动商、精细运动商和总运动结果以粗大运动商、精细运动商和总运动商表示。商表示。PDMS-2具有良好的信度和效度，是具有良好的信度和效度，是评价儿童运动功能发育的较理想的测查评价儿童运动功能发育的较理想的测查工具，我们将它及与之配套的运动训练工具，我们将它及与之配套的运动训练方案联合使用，必将能为残疾儿童提供方案联合使用，必将能为残疾

14、儿童提供更有针对性的个体化服务，最大程度地更有针对性的个体化服务，最大程度地促进其功能的发挥，这正是我们康复的促进其功能的发挥，这正是我们康复的意义所在。意义所在。常见的姿势异常l仰卧位仰卧位:“蛙姿位蛙姿位”/“W”形姿势形姿势/上肢伸展、内收、上肢伸展、内收、内旋、拇指内收、角弓反张姿势内旋、拇指内收、角弓反张姿势l俯卧位：头和肩紧贴床，手压在身下，不能抬头，不俯卧位：头和肩紧贴床，手压在身下，不能抬头，不能用手臂支撑上身能用手臂支撑上身/托腹悬空呈托腹悬空呈“”形形l坐位：折刀状坐姿坐位：折刀状坐姿/翼状肩翼状肩/“W”形跪坐姿、骨盆前形跪坐姿、骨盆前倾倾/骨盆后倾坐姿骨盆后倾坐姿l立位

15、：下肢剪刀状、足尖站姿立位：下肢剪刀状、足尖站姿/髋关节过度伸展、骨髋关节过度伸展、骨盆前倾、后仰站姿盆前倾、后仰站姿粗大运动功能评测（GMFM量表）l脑瘫评定的标准方法脑瘫评定的标准方法l可用于脑瘫的疗效评估可用于脑瘫的疗效评估GMFM量表分为五个功能区：分为五个功能区：l原始反射的残存，姿势反射的建立原始反射的残存，姿势反射的建立及卧位运动及卧位运动l爬与跪位运动爬与跪位运动l坐位运动及平衡反应的建立坐位运动及平衡反应的建立l站立位运动站立位运动l走跑跳及攀爬走跑跳及攀爬l轻度脑瘫，小龄脑瘫儿，用轻度脑瘫，小龄脑瘫儿，用PDMS-2适宜；适宜；l典型的、较重的脑瘫，大龄脑瘫儿，典型的、较重

16、的脑瘫，大龄脑瘫儿，用用GMFM合适，或结合合适，或结合PDMS-2使使用。用。智力评价l用于婴幼儿的测查：有用于婴幼儿的测查：有Gesell儿童发育量表、儿童发育量表、Bayley婴幼儿发育量表等。婴幼儿发育量表等。l学龄前和学龄期儿童认知功能的评价：主要有韦式学学龄前和学龄期儿童认知功能的评价：主要有韦式学龄前和学龄期儿童智力量表等。龄前和学龄期儿童智力量表等。l认知功能测查的替代工具：主要有认知功能测查的替代工具：主要有Peabody图片词汇图片词汇测查、测查、Raven智力测查等。智力测查等。Gesell儿童发育量表l最古老、应用最广泛的婴幼儿发育测查最古老、应用最广泛的婴幼儿发育测查 l适用范围适用范围0606岁岁 l包括五大功能区：适应性、大运动、精细运包括五大功能区：适应性、大运动、精细运动、语言和个人动、语言和个人社交社交 l以适应行为领域的发育商来代表总的发育商以适应行为领域的发育商来代表总的发育商 Gesell儿童发育量表 测查结果既可以反映儿童的整体发育测查结果既可以反映儿童的整体发育水平，又不会掩盖运动、适应性行为、水平，又不会掩盖运动、适应性行为、语言、个人语