急性肠系膜淋巴结炎.docx

1、急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎(acutemesenterylymphadeni山)是指因上呼吸道感染后而引起回，结肠区域肠系膜淋巴结的炎症。本病于1921年首先由Brennemann报道，故亦称为Brennemann综合征。因本病的病因并未完全阐明，故亦有称之为急性非特异性肠系膜淋巴结炎。近年来，多数学者认为本病系由柯萨奇B病毒或其他病毒所致。由于远端回肠的肠系膜淋巴引流十分丰富，回肠末端及升结肠部分区域淋巴结很多，上呼吸道感染后病毒毒素可沿血循环到达该区域的淋巴结，引起肠系膜淋巴结炎。也有人认为由于回盲办的关闭作用，使得肠内毒素或细菌的分解代谢产物在回肠末端滞留的时

2、间较长而易于吸收，是造成肠系膜淋巴结炎好发于回盲部的又一重要原因。(一)临床表现 急性肠系膜淋巴结炎好发于儿童及青壮年，但幼儿及中，老年人也可罹病。起病时常先有或同时伴有发热、咽喉疼痛、倦怠不适等上呼吸道感染症状。继而出现腹痛，部分病人可伴恶心与呕吐。腹痛多位于右下腹及脐周，腹痛可呈持续性或间歇性，多数呈钝痛，少数患者为剧烈疼痛。腹部触诊时，右下腹或脐固有较明显压痛，但其程度不像急性阑尾炎邯样严重。多数患者在左侧卧位时，其疼痛点可向左移位。有时可们及肿大的淋巴结。如患急性化脓性淋巴结炎时，临床表现除有持续性剧烈腹痛外常伴有高热、恶心、呕吐及白细胞计数显著升高等中毒症状。佛山市第一人民医院报道的

3、20例患者中，年龄自l岁2个月一10岁，平均为6岁。起病时有上呼吸道症状者9例，表现为先发热后腹痛者13例，先腹痛后发热4例，右下腹压痛8例，脐周压痛?例，全腹压痛3例，其他部位压痛2例。20例中，16例误诊为急性阑尾炎，4例误诊为肠道蛔虫症。20例中4例经手术证实属急性化脓性肠系膜淋巴结炎。此种化脓性肠系膜淋巴结炎在临床上难与急性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎相鉴别。(二)诊断 对伴有发热，右下腹或脐周疼痛或有压痛的患者，特别是儿童及青壮年，如又有上呼吸道感染的前驱症状?则应高度怀疑本病。部分病例行腹部超声波或CT检查时，如能显示病变部位淋巴结肿大，或还能显示出淋巴结的大小、数量或淋巴结的形态特征等

4、，对诊断均有一定帮助。由于本病好发于回肠末端，常易被误诊为急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结结核、肠蛔虫病、肠结核及克罗恩病等，所以应与这些疾病相鉴别。有时，本病需要在剖腹探查术后才能得到确诊。(三)治疗 本病的治疗一般以儿、内科治疗为主，包括：禁食或流质饮食。静脉输液补充热量及电解质等。及时应用广谱抗生素。可加用抗病毒药物，如利巴韦林静脉滴注。严密观察病情，尤其是观察体温、心率及腹痛的变化，并忌用镇痛药物。如经上述治疗35天后，病情缓解，则预后良好。如经儿、内科处理后，腹痛及中毒症状反而加重时，则宜及时手术探查，以明确诊断。如果手术中发现阑尾仅有轻度水肿充血表现时，应探查回肠末端肠系膜淋巴结有无普

5、遍性肿大、回肠末端有无克罗恩病、结核的溃疡表现，并应取回肠系膜淋巴结或所发现的其他病变作病理检查。如果手术中发现腹腔内已有黄白色脓液，则应作腹腔引流或淋巴结脓肿引流术，脓液送细菌培养。术后加强支持疗法，并给予抗生素治疗。实用消化病学肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎非常罕见，多为继发性，不易与阑尾炎相混淆。急性肠系膜淋巴结炎多见于57岁儿童，但成人也可发生。资料显示，对dJL急性肠系膜淋巴结炎应早诊断，早治疗，并采用中西医结合的治疗方法，可缩短疗程，减少西药用量，从而可减轻药物的不良反应。【病因和发病机制】肠系膜内分布大量淋巴管和淋巴结，多种病因可引起肠系膜淋巴管和淋巴结病变。肠系膜淋巴结炎常为柯萨

6、奇B型病毒感染或细菌感染。【临床表现】肠系膜淋巴结炎常在上呼吸道感染、咽痛、颈淋巴结肿大的同时出现右下腹痛。体检发现右下腹有压痛和反跳痛，与急性阑尾炎很相似，但肠系膜淋巴结炎的腹部压痛点不固定，并且呈自限性病情。【诊断和鉴别诊断】肠系膜淋巴结炎的临床诊断较为困难。第腹膜、两膜、肠系膜和腿后疾囊32章根据上呼吸道感染症状的病史，以及外周血白细胞数的变化，腹部压痛点不固定，病程呈自限性，腹痛和腹部压痛随上呼吸道感染的好转等可诊断肠系膜淋巴结炎。如鉴别诊断困难时，有些病例剖腹探查才能确诊。特别是与急性阑尾炎难以鉴别时，剖腹探查可以防止因急性阑尾炎漏诊而导致的阑尾穿孔。B超在肠系膜淋巴结炎的临床诊断中

7、有一定的价值。赵月虎等利用高频超声对年龄在3,14岁的380例tl,JL肠系膜淋巴结炎进行检查。结果显示，所有小儿肠系膜淋巴结炎病例有典型声像图特征，高频超声是小儿肠系膜淋巴结炎的首选检查方法。本病应与如下疾病相鉴别：结核性肠系膜淋巴结炎，可表现为融合、液化、钙化回声，常合并腹水；肠系膜恶性淋巴瘤及转移病灶，形态饱满，纵横比2，内部结构紊乱，皮髓质分界不清；急性阑尾炎时在超声上也可以表现为右下腹淋巴结肿大，与肠系膜淋巴结炎超声表现相似，但肿大淋巴结数量：少，数量一般3枚，同时有急性阑尾炎的超声表现。【治疗】肠系膜淋巴结炎病例应选择非手术治疗，以抗生素为主，配合解痉镇痛等综合治疗，尽可能避免手术

8、j探查的创伤性治疗。如果治疗效果差，或病情持续加重，不能排除急性阑尾炎时应及时手术探查以明确诊断，发现淋巴结肿大应切取肿大的淋巴结做病理检查。吴缨等将d,JL急性肠系膜淋巴结8例随机分为中西医结合治疗组和西药治疗组，两组均应用头孢哌酮50mgkgd、利巴韦林10mgkgd，分2次静脉滴注；中西医结合组同时加用中药柴胡疏肝散，每天1剂，水煎后分2次服用，5天为1个疗程。结果发现，两组疗效无显著差异，平均治愈时间中西医结合组(514110)天，西药组(714士116)天，两组比较差异显著。提示中西医结合治疗小儿急性肠系膜淋巴结炎疗效较好。【预后】523肠系膜淋巴结炎的预后良好实用临床消化病学急性非

9、特异性肠系膜淋巴结炎此病较少见，但有时呈急腹症表现，需要与急性阑尾炎相鉴别。本病常有上呼吸道感染史，可能为毒素及细菌产物导致的淋巴结非特异性炎症。肠系膜淋巴结普遍充血、肿大，以回肠系膜淋巴结最为明显。显微镜下见淋巴结增生、充血和水肿。本病好发于学龄前及学龄儿童，男孩多见。发病前常有上呼吸道感染症状或仅有倦怠不适、发热等。典型症状为脐周、右下腹或右腹胀痛或绞痛。疼痛间歇期患儿感觉良好，有时伴乏力、食欲缺乏、恶心及呕吐。体检可发现咽部充血、扁桃体肿大、颈淋巴结肿大和发热。腹部压痛范围广泛，压痛位置比阑尾点高而偏内侧。压痛点往往不固定，左侧卧位时因肠系膜及淋巴结的位置改变使得最明显的压痛点也转向左侧

10、。白细胞计数可有增高。临床上本病应与急性阑尾炎鉴别。本病先发热后腹痛，转移性右下腹痛不明显，疼痛范围较广，多在阑尾点的内上侧，白细胞计数不一定升高。急性阑尾炎一般都有转移性右下腹痛史，腹痛持续，压痛局限于右下腹，常有肌紧张。恶心及呕吐较明显，白细胞计数多有升高。此外，尚需要与结核性肠系膜淋巴结炎鉴别。后者以青年人多见，有急性和慢性多种表现。多数有低热、消瘦、腹泻、红细胞沉降率增快等中毒症状，并可有其他部位的结核病灶。体检腹部压痛较轻，无肌紧张，扪及肿大的肠系膜淋巴结的机会较多。急性肠系膜淋巴结炎小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，尤其在回肠末端和回盲部非常丰富。且小肠内容物常因回盲瓣的

11、作用在回肠末端停留，肠内细菌和病毒产物易在该处吸收进入回盲部淋巴结，从而导致肠系膜淋巴结炎。急性肠系膜淋巴结炎好发于7岁以下儿童，以冬春季节多见，临床表现主要以腹痛为主，因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，故以右下腹痛为最常见，亦可有发热、恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。1、 声像图表现多于脐周探及多个肿大淋巴结，内部血供丰富。肿大淋巴结呈椭圆形，以低回声为主，皮髓质分界清楚，淋巴结孤立存在或成簇存在，直径1o5Ocm不等，彼此无融合现象，肿大的淋巴结其长径与短径之比约2：12、 2、鉴别诊断急性阑尾炎淋巴结肿大以回盲部淋巴结为主，数量相对较少，约34枚。除此以外，一般可见阑尾增粗，肿胀的阑尾壁

12、上血流丰富，可伴有阑尾周围脓肿等声像表现。诊断时可结合临床资料加以鉴别。超声诊断学 第2版急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎(acutemesentericlymphadenitis)是小儿常见病多发病之一，多见于7岁以下的&JL，多属病毒和细菌感染。好发于冬春季节，常在急性上呼吸道感染病程中并发或发于胃肠道炎症之后。一、病因及病理 小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，回肠末端和回盲部尤著，小肠内容物常因回盲瓣的作用，在回肠末端停留，故肠内细菌及病毒产物易在该处吸收进AN盲部淋巴结，而引起肠系膜淋巴结肿大。沙门菌感染引起胃肠道疾病以胃肠炎最多见，也有引起急性肠系膜淋巴结炎的报道。沙门

13、菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎，好发与儿童或少年。细菌浸及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死，淋巴结内可分离出沙门菌，但培养常为阴性。病理表现为淋巴结增生、水肿、充血，成串样肿大，可相互融合，镜下可见大量中性粒细胞及淋巴细胞浸润。二、临床表现 大多数有上呼吸道、消化道感染的症状。典型症状为发热、腹痛、呕吐，有时伴有腹泻或便秘。腹痛可在任何部位，但因病变主要浸及末端回肠的一组淋巴结，故以右下腹痛常见，腹痛性质不固定，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，在两次疼痛间隙患儿感觉较好。压痛部位靠近中线或偏高，不似急性阑尾炎时固定，少有反跳痛及腹肌紧张。偶可在右下腹部扪及具有压痛的小

14、结节样肿物，为肿大的肠系膜淋巴结。年龄较小患儿在临床上出现与阑尾炎相似的症状，但病情较轻，而无腹肌紧张者，应考虑急性肠系膜淋巴结炎。三、辅助检查 (1)血常规常显示正常，细菌感染时可有白细胞升高，无特异性。(2)腹部B超可见腹腔淋巴结肿大，有时可成串性，可相互融合。四、治疗 1一般治疗注意休息、清淡饮食、有明显呕吐者可暂禁食；注意原发病的治疗。2药物治疗抗感染治疗：细菌感染可先用青霉素类或头孢类抗生素，腹痛腹泻可加用胃肠黏膜保护剂及益生菌，中医中药可选用清热解毒制剂。3手术治疗有时很难与阑尾炎鉴别，治疗观察症状不见好转者宜手术探察。一般应先行保守治疗，若形成脓肿或出现腹膜炎症状时，则行手术引流

15、。小儿内科特色诊疗技术易著文主编 2008肠系膜淋巴结炎鉴别诊断与治疗肠系膜淋巴结炎是指病毒、细菌或寄生虫感染经肠淋巴管进人肠系膜淋巴结而引起的炎症。其病程可依病因不同，而分为急性或慢性；以及所侵入病原菌的毒力强弱，而呈不同程度的炎症。急性肠系膜淋巴结炎常因上呼吸道感染后而引起的。从肠系膜淋巴结和血液培养中所获得的病原菌有：溶血性链球菌、葡萄球菌属、大肠杆菌、草绿色链球菌、耶尔森菌属(Yersiniaspecies)、结核分枝杆菌、兰伯贾笫鞭毛虫(Giardialamblia)和非沙门菌属伤寒杆菌(non-salmonellatyphoid)；柯萨奇(Coxsackie)肠道病毒(A和B)、麻

16、疹病毒，血清型1，2，2，5，和7的腺病毒等。小肠结肠炎耶尔森菌(Yersiniaenterocolitiea)可通过污染的食品或水摄人而引起临床感染，其特别容易在末端回肠透人Peyer集合淋巴结内M细胞，在这些特殊的吞噬细胞内复制和感染下面的组织，可导致微脓肿和溃疡形成。当感染蔓延到肠系膜淋巴结，可引起肠系膜淋巴结炎、中心坏死及脓肿形成。此外，传染性Epstein-Barr病毒、急性人免疫缺陷病毒感染或猫抓病(catscratchdisease)也可累及肠系膜淋巴结。一、诊断 根据临床表现和有关实验室检查可初步做出诊断。主要症状为右下腹部或脐周疼痛、发热、腹泻、不适、厌食、常伴有上呼吸道感染

17、恶心呕吐等。右下腹部轻度压痛伴有或无反跳痛、直肠压痛、20患者有周围淋巴结肿痛(通常见于颈部淋巴结)等。约50患者白细胞计数超过10X10。几。血清学检查对一些病原菌的诊断有助，如感染耶尔森菌后血清抗体显著升高，其凝集素滴度增高，1：40有诊断价值。在伴有败血症的患者在应用抗生素之前应行血培养。此外，还应取患者淋巴结或受累的组织培养以分离致病菌。二、鉴别诊断(一)阑尾炎是腹痛最常见的病因之一。典型患者通过详尽询问病史与体格检查常可及时做出诊断，但对非典型患者常需进一步实验室和影像学检查帮助作出正确的诊断。其典型的临床表现开始为脐周或上腹部疼痛后移向右下腹部，逐渐加重并伴有发热、呕吐、恶心、厌食

18、等症状。体检可发现在患者右下腹部McBurney点有压痛，这是本病最重要的体征。此外，咳嗽可加重疼痛(Dunphy征)，与腹膜刺激有关的反跳痛(Blumberg征)等。钡剂灌肠检查时，阑尾炎的典型放射学征相为显示盲肠切迹的“倒3征”(“reverse3”)，及阑尾未见钡剂充盈。阑尾炎的B型超声波典型征相为直径79mm非压缩性管状结构。但盲肠后阑尾的患者常表现为假阴性。口服造影剂或直肠泛影酸钠泛影葡胺合剂(gastrografin)腹部CT扫描表现有阑尾未被充盈，阑尾和盲肠扩张、壁增厚，肠系膜淋巴结肿大，及阑尾周围的炎症或液体。腹部CT扫描通常用于鉴别诊断较困难或重度肥胖症患者。近有报道用白细胞

19、标记锝Tc-99(9mTc)放射性核素扫描诊断急性阑尾炎，敏感性和特异性均较高，但其费时、费用高，不适用急症患者。对部分鉴别诊断有困难的婴幼儿、老年人、女性患者可选择诊断性腹腔镜检查以明确诊断。(二)胆囊炎是胆道系统最常见的炎症性疾病，临床上分为急性和慢性两类。90患者合并胆囊管结石(结石性胆囊炎)，10为无结石性胆囊炎。慢性病例有急性发作史。主要表现为右上腹部或上腹部疼痛，可向右肩胛部放射。疼痛多呈持续性、或剧烈的阵发性绞痛，体位变动或呼吸时可加重，常伴有恶心呕吐。体检可发现右上腹部或上腹部压痛，常伴有肌紧张或反跳痛、Murphy征阳性；30一40患者可在右上腹部扪及肿大的胆囊；15患者可出

20、现黄疸。实验室检查显示白细胞总数和中性粒细胞增高、核左移，血清胆红素、碱性磷酸酶、广谷氨酰转肽酶、转氨酶升高，13患者有轻度血清淀粉酶增高。10一15患者腹部平片可发现胆石，可与肠系膜淋巴结炎鉴别。有困难时可做B超、CT或MRI检查以做进一步鉴别。(三)异位妊娠是指受精卵植入在子宫内膜腔以外的地方，包括输卵管、子宫颈、卵巢、腹腔等。其临床表现具有典型三联征腹痛，闭经和阴道出血。此外，尚有早孕的症状，如恶心、乳房肿胀、疲乏、下腹痛、剧烈腹绞痛、肩痛等。故与肠系膜淋巴结炎鉴别不难。(四)急性肾盂肾炎患者常表现尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区不适等，以及全身感染症状，如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、疲

21、乏、厌食等。典型患者常有腰痛、肋脊角压痛、肾区叩击痛。尿液分析有助于诊断，几乎所有患者均有明显的脓尿。镜检可发现血尿、白细胞管型、蛋白尿等。尿液培养常可发现致病菌。因此，也容易与肠系膜淋巴结炎鉴别。对一些诊断有困难的患者，也可酌情采用影像学检查，对比增强螺旋CT扫描较B型超声和静脉肾盂造影术敏感。(五)输卵管炎是指阴道或子宫颈感染上升导致输卵管的炎症，属盆腔炎症性疾病范畴。下腹部和骨盆的疼痛是其最常见的症状，90以上患者呈双侧下腹部弥散性、持续性钝痛，运动或性交可加重。约75同时有脓性阴道分泌物，l3有异常阴道出血。5一lo的患者可发生肝周炎症(Fitz-Hugh-Curtis综合征)的症状，

22、如右上腹部疼痛或胸膜痛等。体检发现有下腹部压痛或反跳痛。盆腔检查可有双侧附件压痛，有上述症状体征时则可排除肠系膜淋巴结炎。三、治疗(一)治疗原则 肠系膜淋巴结炎治疗以针对致病菌和对症处理为原则，包括迅速建立血管通道补充热量及葡萄糖盐液以纠正血容量不足和电解质紊乱、在排除外科急腹症后酌情给予止痛药等一般支持疗法。(二)抗生素治疗一旦本病的诊断确立，应立即开始应用抗生素治疗，再根据所分离的病原菌的药敏情况调整抗生素。抗生素治疗可据临床表现持续l一3周时。抗生素药物选择。苗1甲硝唑(metronidazole)对多种厌氧菌和原署虫有效，通常与其他抗生素联用。口服吸收良好，成篇人口服剂量为400800

23、mg，3d；静脉用药剂量l一。，15gd。不良反应有恶心、呕吐、腹泻、胃痛、厌食；皮鉴肤瘙痒、荨麻疹；头痛、眩晕、共济失调、精神错乱；白谨细胞减少等。长期大剂量投用本品可发生可逆性周、围神经病。本晶可通过乳汁排出，因此哺乳期妇女或鉴对本晶有过敏史者忌用。孕妇慎用，尤其是在妊娠初一期3个月。网2替硝唑(tinidazole)疗效不亚于甲硝唑，半衰期10-14h，不良反应较少。成人口服剂量lg，2次/D3.克林霉素(clindamycin)用于腹腔内感染、败血症等。用量，150450mg，口服，l68h，每日总剂量不超过18g；600一l200mgd，静脉滴注。分34次给药。不良反应有腹痛、恶心、

24、呕吐、腹泻、口服可能引起食管炎；荨麻疹样皮疹、红斑；黄疸、肝功能异常；嗜中性粒细胞减少、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多等。本品与红霉素有拮抗作用；止泻药或铝制剂可延缓本品吸收。本品可能引起致死的严重腹泻及假膜性结肠炎，主要是因难辨梭状芽胞杆菌产生的毒素所致，因此禁忌用于局限性肠炎、溃疡性结肠炎及抗生素相关性结肠炎。已知对克林霉素或林可霉素有过敏史者禁用。孕妇、严重肝功能不全者慎用。4氨苄西林(氨苄青霉素)是半合成青霉素类广谱抗菌药，其抗菌作用基本与青霉素相同。口服250500mg，l6h；肌注，lg，2d；静注，053g，l46h，最大不超过12gd。不良反应有过敏反应(皮疹最常见)、恶心、呕吐

25、、腹泻、念珠菌病、舌炎、贫血、粒细胞缺乏、血小板减少、暂时性转氨酶轻度升高等。有青霉素、头孢菌素过敏史者，或由疱疹病毒引起的感染，尤其是传染性单核细胞增多症者(会增强皮肤不良反应的危险)禁用。孕妇与哺乳期妇女慎用。5阿莫西林(羟氨苄青霉素)本晶系广谱抗生素，对革兰阳性菌和阴性菌均有强而迅速的杀灭作用，用于腹膜炎、腹内脓肿、淋巴结炎、败血症等治疗。半衰期l15h。成人剂量：500mg，口服，最大剂量不超过3gd。与大环内酯类抗生素、氯霉素等合用，会减弱本品的杀菌作用。6亚胺培南西司他丁(imipenemcilastin)亚胺培南是广谱子内酰胺抗生素硫霉素，商品名泰能(tienam)，适用革兰阴性

26、需氧菌和革兰阳性需氧菌，也用于厌氧菌感染的治疗。具有较强的抑制细胞壁合成的能力及对抗细菌产生的p内酰胺酶的降解能力。西司他丁钠盐系特异性酶抑制剂，可阻断亚胺培南在肾脏代谢，增加尿道中未经改变的亚胺培南的浓度。成人剂量，250500mg，静注，16h，最大剂量不超过34gd500750rug，肌注，l12h，总量不超过15gd。不良反应有皮疹、红斑、瘙痒、念珠菌病、中枢神经系统紊乱等。对本药成分有过敏史者、严重休克或心脏传导阻滞者禁用。孕妇和哺乳期妇女慎用。7替卡西林克拉维酸盐(ticarcillinclavulanate)商品名特美汀(timentin)对革兰阳性、阴性需氧菌和革兰阴性厌氧菌均

27、有杀菌作用，用于腹膜炎和膜腔内感染的治疗。替卡西林是一种具有广谱杀菌的青霉素，克拉维酸是强力的于内酰胺酶抑制剂。成人剂量：32g，静滴，168h，最大剂量为32g，静注，l4h，静注时间须反应有皮疹、荨麻疹、腹泻、软便或恶心等。本品若与氨基糖苷并用于同一静脉输液容器中，可使氨基糖苷灭活失去效力；本品不可与血液制品或其他蛋白类液体，如水解蛋白或静注脂质乳剂混合使用。对青霉素及p内酰胺类药物过敏者禁用。孕妇和哺乳期妇女不推荐使用。肝肾功能严重损害者慎用。8氨苄西林舒巴坦(ampicillinsulbactam)又名舒氨西林。氨苄西林在敏感细菌繁殖活动期，通过抑制细胞壁粘肽生物合成而起到杀菌作用。舒巴坦是耐青霉素菌产生的于内酰胺酶的不可逆性抑制剂。挛，上腹不适和呕吐，皮疹、瘙痒等。对青霉素有过敏叁史者禁用。孕妇和哺乳期妇女慎用。鉴由病毒所致者可酌情加抗病毒药物，如利巴韦林卤(ribavirin)静脉滴注等。结核性肠系膜林巴结炎时应；结用抗结核药物治疗。四、剖腹探查 右下腹包块较大，诊断不明确时，可以考虑剖腹探；断查，以排除阑尾脓肿、克罗恩病或回盲部肿瘤等病变。刘新民 伍汉文 齐今吾 王文中总主编 池肇春 马素真主编.消化系统疾病鉴别诊断与治疗学.人民军医出版社,2006年05月第1版.