浅谈麻醉与医疗安全.ppt

1、浅谈麻醉与医疗安全浅谈麻醉与医疗安全荆州市第一人民医院麻醉科荆州市第一人民医院麻醉科夏夏 瑞瑞u从9月24日到10月11日的短短18天时间里，福建省三明市第二医院接连发生4起患者在手术中或术后出现呼吸、心跳骤停现象，患者抢救无效意外死亡。u卫生部专家调查组、福建省级专家组联合公布麻醉致死事件调查结果，认定三明市第二医院发生的4起麻醉事件与医院围手术期对患者管理不当有关。u三明市第二医院院长等3人被撤职，三明市卫生局3名负责人遭行政处罚。概论概论麻醉安全一直是医患双方共同担心和顾忌的问题。我们把麻醉与医疗安全作为一个专题来研讨，目的在于进一步强化麻醉安全意识寻求更全面的安全防范措施确保手术麻醉病

2、人的生命安全。麻醉医生面临的挑战麻醉医生面临的挑战u外科手术对麻醉要求高了。u外科医生对麻醉的依赖性强了。u手术难度、复杂性、风险性愈来愈大。u生活质量要求愈来愈高、年龄愈来愈大、并发症愈来愈复杂。u围麻醉期间所谓“麻醉意外”的发生率和死亡率非但没有下降，且不断上升。如如何何将将所所谓谓“麻麻醉醉意意外外”的的发发生生率率和和围围麻麻醉醉手手术术期期的的死死亡亡率率降降低低到到最最低低程程度度，是是每每位位麻麻醉醉医医生生面面临临的的艰艰巨巨任任务务和严峻挑战和严峻挑战 家属无法接受来自家属无法接受来自手术室的手术室的死亡噩耗死亡噩耗，这是引起纠纷的根这是引起纠纷的根源源麻醉医生面临的问题麻醉

3、医生面临的问题 u所谓所谓“麻醉意外麻醉意外”事件仍不断发生。事件仍不断发生。u真真正正由由于于麻麻醉醉原原因因致致死死者者仍仍属属少少数数，国国外外麻麻醉醉死死亡亡率率一一般般在在0.10.1左右，国内一些区域性报告其麻醉死亡率为左右，国内一些区域性报告其麻醉死亡率为0.20.20.70.7。u实际上死亡的病人大大超过此数，其原因涉及多方面的因素。实际上死亡的病人大大超过此数，其原因涉及多方面的因素。因因此此，对对非非麻麻醉醉因因素素死死亡亡应应有有充充分分认认识识，麻麻醉醉医医生生不不应应该该再再充充当当手术麻醉期间病人死亡的手术麻醉期间病人死亡的“替罪羊替罪羊”。应引起关注的问题应引起关

4、注的问题麻醉风险涉及到诸多因素，回顾以往有关麻醉安全的论述u患者病情u麻醉自身的因素。而对手术医生配合与麻醉安全对手术医生配合与麻醉安全之间的关系之间的关系探讨较少。说明对此问题尚未引起足够重视。影响围麻醉期医疗安全的因素影响围麻醉期医疗安全的因素u麻醉专业的特点u病人因素 u麻醉因素 u仪器、设备的因素u手术因素 麻醉风险的特点麻醉风险的特点u突发性u严重性u难以接受u滞后性u相关科室的介入：麻醉医生成为“替罪羊”u容易产生麻痹思想u可预防性麻醉专业的特点麻醉专业的特点u麻醉是一个复杂且高风险的医疗行为。u与病人接触时间短，对病情了解不全，有些患者甚至隐瞒病情。u对麻醉医生的工作存在误解，错

5、误地认为“小手术只需要小麻醉”，甚至认为“麻醉就是打一针麻醉药而已”，等等。u有些手术医生出于自身利益的考虑，有时甚至干预麻醉方式的选择，使麻醉医生的工作很被动。u超负荷工作使麻醉医生经常处于疲惫状态，给麻醉安全带来隐患。因此，麻醉医生是弱势群体，在医疗纠纷出现时，麻醉因此，麻醉医生是弱势群体，在医疗纠纷出现时，麻醉医生常常处于尴尬的境地。医生常常处于尴尬的境地。麻醉药都是麻醉药都是剧毒药品剧毒药品麻醉技术自身因素麻醉技术自身因素u麻醉药都是剧毒药品麻醉药都是剧毒药品u全麻病人，生命活动完全处于麻醉医师的调控全麻病人，生命活动完全处于麻醉医师的调控u麻醉管理制度尚不完善，麻醉技术操作常规尚未麻

6、醉管理制度尚不完善，麻醉技术操作常规尚未制度化。制度化。u麻醉手术中机体的免疫功能受到不同程度的抑制麻醉手术中机体的免疫功能受到不同程度的抑制病人因素病人因素 u与病人年龄：越小的儿童危险性越大：越小的儿童危险性越大：心跳骤停发生率心跳骤停发生率47070岁的心源性死亡为常人的岁的心源性死亡为常人的1010倍倍u病情严重程度u所患外科疾病的部位、性质u主要脏器功能状况u潜在疾病或并存疾病。年龄：小儿小儿:机机体体尚尚未未发发育育成成熟熟、器器官官功功能能不不全全、故故麻麻醉醉死死亡亡率率亦亦高高于于成成人人，有有报报道道，4 4岁岁以以下下小小儿儿麻麻醉醉所所致致心心搏搏骤骤停停的的发发生生率

7、率为为1212岁岁以以上上小小儿儿的的3 3倍倍。另另有有报报道道，1 1岁岁以以下下者者发发生生率比年长儿大率比年长儿大1010倍。倍。老年病人：老年病人：器器官官功功能能衰衰退退，其其脏脏器器贮贮备备与与代代偿偿能能力力显显著著降降低低且且并并存存疾疾病病较较多多，其其麻麻醉醉风风险险亦亦增增大大，有有报报道道，7070岁岁以以上上病病人人的的心心源源性性死死亡亡高高于于常常人人1010倍倍，英英国国对对5050万万例例手手术术病病人人统统计计的的死死亡亡率率为为0.7%0.7%，6565岁岁以以上上者者占占79%79%。就就术术后后死死亡亡率率而而言言，4040岁岁为为2.3%2.3%，

8、6060岁岁为为6.8%6.8%、8080岁岁为为8%8%，随随年年龄龄增增长长而而增加。增加。2、疾病：u许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻。若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻。心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的15%15%30%30%。无冠心病史者心梗率为无冠心病史者心梗率为 0.13%0.13%有冠心病史者心梗率为有冠心病史者心梗率为 5%5%心梗后心梗后3 3个月内手术再梗率为个月内手术再梗率为 20%20%35%35%3

9、 36 6个月后手术再梗率为个月后手术再梗率为 10%10%16%16%6 6个月后手术再梗率降至个月后手术再梗率降至 3%3%5%5%此外：此外：休克、心衰休克、心衰 严重心律失常严重心律失常 内稳态失衡内稳态失衡 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 动脉瘤动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险。脑疝等均可增加麻醉风险。3、体质状态：ASAASA分级对评估麻醉风险意义重大。分级对评估麻醉风险意义重大。级死亡率为级死亡率为0.1%0.1%级级 0.2%0.2%级级 1.8%1.8%级级 7.8%7.8%级级 9.4%9.4%（二）麻醉因素麻麻醉醉医医师师在在意意外外和和并并发发症症的的预预防防和和处处理理中中起起着

10、着决决定定性性作作用。用。理论知识、临床经验、理论知识、临床经验、操作技巧、工作作风和态度、操作技巧、工作作风和态度、精神与情绪、应变能力等精神与情绪、应变能力等 均均能能明明显显影影响响对对病病情情的的观观察察和和判判断断水水平平、处处理理措措施施的的及时与准确。及时与准确。1 1、麻醉选择不当：、麻醉选择不当：包括麻醉方法与药物。如：包括麻醉方法与药物。如：-休休克克或或低低血血容容量量未未纠纠正正而而行行椎椎管管内内麻麻醉醉 -气气道道不不畅畅未作气管插管而行全麻未作气管插管而行全麻 -高血压患者用氯胺酮高血压患者用氯胺酮 -凝血障碍者行硬膜外麻醉凝血障碍者行硬膜外麻醉 -截截瘫瘫、大大

11、面面积积烧烧伤伤、严严重重创创伤伤或或高高钾钾血血症症-者者应应用用琥琥珀珀酰酰胆碱等。胆碱等。2、麻醉准备不足：未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险中心无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物。因此强调切忌仓促上阵。3、麻醉操作失误：硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻 损伤脊髓 局麻药大量入血引起中毒 神经阻滞或深静脉置管导致气胸 气管插管误入食道 等。4 4、麻醉管理不当：、麻醉管理不当：椎管内麻醉平面过高椎管内麻醉平面过高钠石灰失效钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气通气不足或过度通气不足或过度输液

12、输血不足或过量输液输血不足或过量呕吐误吸呕吐误吸空气检塞空气检塞 等等无基本生命指征监测条件无基本生命指征监测条件 仪器、设备的因素仪器、设备的因素 u是否合理正确使用麻醉设备和监测仪器u但有两种现象值得重视：过度依赖和相信现代化仪器设备，不客观分析、忽略或放弃对病人的直接观察。不重视必要的麻醉、监测和抢救设备的配备，冒然实施麻醉，一旦出现险情，后患无穷。u因此，应重视麻醉监测基础设施建设，正确、合理、科学使用现代化仪器设备，才能有效提高麻醉的安全性。手术因素手术因素 手术时机不当：手术时机不当：严严重重贫贫血血、高高血血压压、甲甲状状腺腺机机能能亢亢进进、糖糖尿尿病病、严严重重心心律律失常、

13、电解质紊乱等未纠正或改善；失常、电解质紊乱等未纠正或改善；上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗；上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗；心梗未超过心梗未超过6 6个月即行择期手术等。个月即行择期手术等。手术因素手术因素u影响麻醉安全的重要因素手术特殊体位v（如俯卧位、坐位、头高脚低位等）对病人呼吸循环生理功能可产生不同程度的影响，管理不善也对生命安全产生威胁。手术医生的外科素质v手术医生对手术难度、部位的认识，手术技巧好坏及对该类手术的熟练程度v外科素质愈差，手术时间愈长，麻醉风险愈大。手术因素手术因素手术创伤对机体的直接或间接损害v手术引起的出血、缺血再灌注损伤、牵拉刺激和手术所需

14、的辅助条件如人工气腹、体外循环、控制降温降压、暂时性血循阻断、脱水等对病人机体内环境和功能的影响不容质疑，对麻醉安全有相当大的威胁。u因此，对危重病人的手术，应力求减少不必要的手术损伤，维持适当的生理平衡，缩短手术时间，提高手术麻醉的安全性。在以上诸多风险原因中：在以上诸多风险原因中：u病人因素占病人因素占83%83%，u手术因素占手术因素占10%10%，u麻醉因素占麻醉因素占4%4%，u术后处理不当占术后处理不当占3%3%。造成麻醉死亡的常见原因为：造成麻醉死亡的常见原因为：低氧血症、低血低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失常、用药过量、容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足

15、、观察不细和处理不当。误吸、准备不足、观察不细和处理不当。其中其中70%70%为人为因素和机械故障所致，绝为人为因素和机械故障所致，绝大多数应该能够避免发生。大多数应该能够避免发生。手术医生配合对保证麻醉安全的重要性手术医生配合对保证麻醉安全的重要性 u外科疾病的治疗是一个系统、综合处置的过程，治病的目的一是延长生命，二是提高生命质量，因而手术和麻醉的首要前提是安全。u保证手术病人的麻醉安全并非仅仅是麻醉医生的事，外科手术医生有义不容辞的义务和责任。因此，做好麻醉安全的配合工作十分重要。做好麻醉安全的配合工作十分重要。手术医生配合的要求手术医生配合的要求u做好术前检查的配合，明确诊断，减少病情

16、的未知性，减小风险性，保障医疗安全:一例髂窝包块患者，男，19岁，术前APTT80秒，麻醉科要求复查凝血功能，主刀医生不同意，而要手术，麻醉选择全麻，术后8小时发生广泛渗血、严重休克，立即进入手术室抢救，在ICU发生ARDS，抢救1周后回病房颈部甲状腺包块，术前 u 做好手术操作时的配合，顾全大局，提高手术麻醉安全性 u做好术后观察的配合，防患于末然一、做好术前检查的配合，明确诊断，一、做好术前检查的配合，明确诊断，减少病情的未知性减少病情的未知性u正确的诊断、全面评估，要从病史、体征及各种辅助检查中汇集的信息，进行全面综合分析。由于手术医生只重视专科情况，而对病人全身情况的了解重视不足v患儿、2岁，睾丸鞘膜积液，2天前发生过感冒，外科医生要求手术，在术中发生缺氧死亡。内科知识缺乏，遗漏严重心血管、呼吸及内分泌的情况v。有些文化素质不高的病人，因担心医生不给做手术而隐瞒病情或以大说小、以重道轻。u因此，合格的外科医生应具备良好的专科诊治水平。还应该有全局和整体观念，避免无客观依据的主观臆断。做好术前的基本检查和针对性检查，在明确专科诊断的基础上了解重要器官功能，并加强术前与麻醉医生的通