从预防到治疗缺血性卒中优化他汀干预策略.ppt

1、SPARCL首开历史先河：首次针对卒中二级预防人群评估他汀疗效无卒中史有卒中史有CHD4SLIPIDCARETNTMIRACLGREACEPROSPERHPS无CHDWOSCAPSALLHATASCOTCARDS预防卒中再发他汀已成为缺血性卒中二级预防的基石药物ASA策略：所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大药物”进行二级预防a antiplateletntiplatelet抗血小板药s statinstatins 他汀a antihypertensiventihypertensive降压药Ovbiagele B,et al.Stroke.2007;38:1110-1112缺血性卒中他汀循

2、证探索：使他汀治疗价值不断被发掘预防卒中再发改善功能预后所有卒中亚型获益SPARCL证实：他汀他汀预防卒中再防卒中再发，同，同时降低冠脉事件降低冠脉事件Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-559.再发卒中主要冠脉事件16%P=0.0335%P=0.003阿托伐他汀80mgvs安慰剂，随访4.9年43%P0.0533%P=0.02合并颈动脉狭窄的卒中合并颈动脉狭窄的卒中/TIA患者（患者（n=1007）Silesen H,et al.Stroke 2008;39;3297-330216%P=0.0335%P=0.003颈动脉狭窄亚组分析：阿托伐他

3、汀颈动脉狭窄亚组分析：阿托伐他汀更大幅度降低卒中更大幅度降低卒中+颈动脉狭窄患者的事件风险颈动脉狭窄患者的事件风险全部卒中全部卒中/TIA患者（患者（n=4731）冠心病事件和主要冠脉事件冠心病事件和主要冠脉事件卒卒 中中冠心病事件和主要冠脉事件冠心病事件和主要冠脉事件SPARCL糖尿病亚组分析：阿托伐他汀能更大幅度降低卒中DM患者的心脑血管事件风险卒卒 中中冠心病事件和主要冠脉事件冠心病事件和主要冠脉事件全部卒中全部卒中/TIA患者（患者（n=794）51%P=0.003330%P=0.0387合并糖尿病的卒中合并糖尿病的卒中/TIA患者（患者（n=4731）Callahan A,Welch

4、 KMA,Amarenco P,et al.卒中卒中DM患者他汀治疗更多获益患者他汀治疗更多获益35%P=0.00316%P=0.03SPARCL-LDL亚组：LDL-C降幅50%进一步降低卒中风险33%卒中卒中 HR(95%CI)*P值全部卒中全部卒中 LDL-C没有变化没有变化*(作为参考值作为参考值)下降幅度下降幅度 50%下降幅度下降幅度 50%1.000.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)0.220.002缺血性卒中缺血性卒中 LDL-C没变化没变化*(作为参考值作为参考值)降低幅度降低幅度 50%降低幅度降低幅度 50%1.000.90(0.73,1.12)0

5、.67(0.52,0.86)0.340.002*自基线变化百分比*对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅 50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者Stroke,in press 2007SPARCL卒中卒中亚型分析提供型分析提供证据据Amarenco P,et al.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中所有卒中/TIA大血管亚组大血管亚组TIA亚组亚组小血管亚组小血管亚组不明原因组不明原因组1630191513所有卒中亚型获益除外心源性卒中，其他卒中亚型一致获益各卒中亚型

6、再发卒中风险降低无显著差异，P=0.421青年不明原因的缺血性卒中使用他汀依然获益Neurology.2011;77:426-434.随访时间（年）随访时间（年）从未他汀治疗从未他汀治疗143例例未持续他汀治疗未持续他汀治疗36例例持续他汀治疗持续他汀治疗36例例累计事件风险（累计事件风险（%）平均事件率平均事件率20%11%0%使用使用Cox比例风险分析，比例风险分析，调整年龄、性别、血脂、调整年龄、性别、血脂、高血压、抗高血压药物、高血压、抗高血压药物、卒中年限。卒中后使用卒中年限。卒中后使用他汀者发生血管事件的他汀者发生血管事件的风险更低风险更低首发缺血性卒中，首发缺血性卒中，15-49

7、岁（岁（398.6岁）岁）2013最新Meta分析：再次证实他汀在防治脑血管病中的获益目的：评价不同他汀对主要脑血管事件的效应是否有差异方法：纳入了61项研究，涉及187038名患者，这些患者伴有心血管疾病或者有发生心血管疾病的风险。他汀药物包括：阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀，以及辛伐他汀。H.NACI et al.,Comparative effects of statins on major cerebrovascular events:a multiple-treatments meta-analysis of placebo-controlled and act

8、ive-comparator trials.QJM Advance Access published February 21,201314%26%主要终点：与对照组比较，在总体人群中他汀的获益总体人群中，他汀显著降低主要脑血管事件风险达18%在不同他汀中，阿托伐他汀、普伐他汀及辛伐他汀显著降低主要脑血管事件风险，然而，瑞舒伐他汀、氟伐他汀及洛伐他汀未能显著降低主要脑血管事件风险注：总体人群包括级预防与级预防人群18%25%主要终点：与对照组比较，他汀在卒中预防中的获益二级预防中，他汀显著降低主要脑血管事件风险达17%在不同他汀中，只有阿托伐他汀显著降低主要脑血管事件风险24%二级预防一级预防中

9、，他汀显著降低主要脑血管事件风险达20%在不同他汀中，只有阿托伐他汀和瑞舒伐他汀显著降低主要脑血管事件风险一级预防截至目前：阿托伐他汀唯一有循证证实预防卒中再发他汀针对卒中患者的临床研究阿托伐他汀辛伐他汀HPS-卒中亚组分析：未获益瑞舒伐他汀氟伐他汀普伐他汀Pierre Amarenco,et al.N Engl J Med 2006;355:549-59.2011年美国二级预防指南年美国二级预防指南他汀治疗适用人群他汀治疗适用人群2006指南u他汀强化降脂的作用推荐用于降低脑卒中以及心血管事件的风险，适用于具有动脉粥样硬化证据证据的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作，且LDL-C100 mg/d

10、L，以及无冠心病的患者2011指南2011指南BI IIa IIb III确定降脂目标确定降脂目标u动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇至少降低50%或低于70 mg/dlI I IIa IIa IIb IIb IIIIIIB2011指南新增推荐缺血性卒中他汀治疗的重大进展重大进展2013年年3月月ASA/AHA最新指南最新指南首次首次在卒中卒中神经保护治疗中推荐他汀神经保护治疗中推荐他汀“缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的”(

11、IIa(IIa类推荐，类推荐，B B级证据级证据)()(新推荐新推荐)2013，44(3):870-947 2013荟萃分析支持他汀的神经保护作用Stroke,2013,44(2):448-456.入选27项观察性研究，3项RCT，共113,148例主要分析：u卒中发生时正在接受他汀治疗对预后和死亡的影响次要分析：u卒中急性期（72小时内）他汀治疗对预后和死亡的影响u溶栓治疗者他汀治疗对预后和死亡的影响主要分析结果：在病例观察性研究中，卒中发生时正在接受他汀治疗者预后显著改善90天功能预后（MRS0-2为良好）良好功能预后OR预后更差预后更好1.41（1.29,1.55），P0.001Stro

12、ke,2013,44(2):448-456.主要分析结果：在病例观察性研究中，卒中发生时正在接受他汀治疗者死亡显著下降Stroke,2013,44(2):448-456.SPARCL神经功能亚组SPARCL研究中576例再发卒中，再发卒中90天严重程度使用NIHSS、BI、mRS进行评估Goldstein LB,et al.Stroke.2009;40:3526-3531mRS4或5-重度；mRS2或3-中度；mRS0或1-轻度MRS评估的功能预后P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001阿托伐他汀vs安慰剂无事件率更高不良神经功能预后和死亡率更低改善功能预后2013AHA/

13、ASA急性缺血性卒中早期管理指南更新推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(IIa类推荐，B级证据)(新推荐)Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke,continuation of statin therapy during the acute period is reasonable(Class IIa;Level of Evidence B).(New recommendation)Stroke.published

14、online January 31,2013他汀新推荐的证据来源：立普妥RCT入院立即启动立普妥20mg/d治疗，显著改善卒中患者神经功能及预后2007Neurology:急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改善患者功能预后干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）次要终点：神经功能缺损(Earlyneurologicdeterioration,END)及第47天梗死灶体积Blanco M,Nombela F,Castellanos

15、M,Rodriguez-Y狁ez M,Garca-Gil M,Leira R,Lizasoain I,Serena J,Vivancos J,Moro MA,Dvalos A,Castillo J.Statin treatment withdrawal in ischemic stroke:a controlled randomized study.Neurology.2007;69:904910.215例IS患者（卒中发作24Hr内入院治疗）研究设计：入院立即启动立普妥20mg/dN=43入院后3天内停用他汀N=46随机分组对照组N=126入院前未使用他汀的患者干预组N=89入院前使用他汀的

16、患者2007Neurology:急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改善患者功能预后主要终点：卒中急性期立即启动立普妥20mg/d治疗，显著改善患者神经功能评分(mRS评分2的患者百分比的患者百分比P=0.043Blanco M,Nombela F,Castellanos M,Rodriguez-Y狁ez M,Garca-Gil M,Leira R,Lizasoain I,Serena J,Vivancos J,Moro MA,Dvalos A,Castillo J.Statin treatment withdrawal in ischemic stroke:a controlled randomized study.Neurology.2007;69:904910.*mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-中重度残疾助；5-重度残疾Adjusted OR 4.66 95%CI(1.46,14.91)2007Neurology:急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改善患者功能预后次要终点：卒中急性期立即启动立普妥20mg/d治疗，显著降低