护理的内科病例分析报告.docx

1、护理的内科病例分析报告一、呼吸系统疾病护理1、慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续34个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻与湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎急性发作期。护理诊断/问题：清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。体温过高 与慢支并发感染有关。2、阻塞性肺气肿【病例】109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿急性加重期。护理诊断/问题：气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。清理

2、呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。知识缺乏：缺乏对疾病的根本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。3、慢性肺源性心脏病【病例】病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36109L，N78，L22。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩X。初步诊断为：慢性肺心病代偿期。护理诊断/问题:气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。活动无耐力 与心、肺功能减退有关。潜在并发症：肺性脑病. 知识缺乏：缺乏对疾病的根本知识

3、与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。4、肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻与管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。护理诊断/问题：体温升高与感染有关。气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。疼痛与胸膜反响有关。焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。潜在的并发症 感染性休克。5、支气管扩X【病例】，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，消瘦，表情紧X不安，呼吸急促，WBC：12109/L

4、，N：85%；X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩X伴感染。护理诊断/问题：清理呼吸道无效与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。有窒息的危险与痰液粘稠有关。体温升高与感染有关。营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多有关。焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延有关。6、肺结核【病例】，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。初步诊断：浸润性肺结核。护理诊断/问题：活动无耐力 与活动性肺结核有关。知识缺乏：缺乏有关肺结核传播与化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信

5、息来源有关。营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。7、支气管哮喘【病例】，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，仅能说单字，表情紧X，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻与广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘重度发作。护理诊断/问题低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。气体交换受损 与支气管炎症和气道高反响性有关。有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。知

6、识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。8、原发性支气管肺癌【病例】，P92次/分，R22次/分，BP100/70 mmHg，听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规如此肿块阴影，无邻近转移现象。初步诊断为：中央型支气管肺癌(右侧)。护理诊断/问题：疼痛 与肿瘤压迫肋间神经有关。恐惧 与肺癌确实诊、对治疗无信心与病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。营养失调：低于机体的需要量 与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反响所致呕吐、食欲下降有关。9、慢性呼吸衰竭【病例】病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白

7、昼嗜睡。体检：T38109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、慢性呼吸衰竭型、呼吸道感染、肺性脑病。护理诊断/问题：气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍有关。营养失调 ：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。有受伤的危险 与意识障碍有关。二、循环系统疾病护理1、 慢性心力衰竭【病例】病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检：T370C

8、，P110次分，R24次分，BP11070mmHg，颈静脉怒X，两肺底可闻与湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。护理诊断/问题：气体交换受损与肺瘀血有关。体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。活动无耐力与心排血量降低有关。焦虑与病程漫长与担心预后有关。潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。2、急性左心衰竭【病例】护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，X口呼吸、大汗淋漓、紧X恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻与舒X

9、期奔马律，可触与交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。护理诊断/问题：气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关。清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰有关。心排血量减少与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。恐惧与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。潜在并发症：心源性休克。3、心绞痛【病例】病人，女，55岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛。病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少，且很担心自己会发生心肌梗死。护理诊断/问题:疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关。焦虑 与担

10、心预后有关。知识缺乏 缺乏预防发作与预防性用药的知识。潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。4、急性心肌梗死【病例】病人，男，57岁，既往有长期吸烟、饮酒、高脂饮食史。有心绞痛史3年，近2周来发作频繁，每次发作疼痛程度较前加重。晚8点饱餐后看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛无缓解，并持续约1小时，急诊入院。心电图检查示：V1V5导联可见病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死。护理诊断/问题：疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。生活自理能力下降 与需要卧床休息有关。活动无耐力 与氧的供需失衡有关。有便秘的危险

11、 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。焦虑 与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。5、原发性高血压【病例】病人，男，60岁。发现“血压升高6年，时服时停降压药，血压波动较大。主诉视力模糊、起床时头晕。检查：T37，P102次/分，R22次/分，BP180/118mmHg，半卧位，神志清楚，焦虑不安，两肺底闻与湿啰音，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外1cm，心律齐。其余检查未见异常。初步诊断为原发性高血压3级很高危、左心衰竭。护理诊断/问题:活动无耐力 与长期血压升高致心功能减退有关。有受

12、伤的危险 与血压高头晕和视力模糊有关。焦虑 与血压升高带来身体不适有关。知识缺乏 与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关。三、消化系统疾病护理1、消化性溃疡【病例】病人，男，45岁，反复中上腹疼痛三年余。疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解，并伴有反酸、嗳气、食欲减退等。近日来症状有所加重。检查：生命体征无异常。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，外表覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。初步诊断为十二指肠溃疡。护理诊断/问题：腹痛 与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反响有关。知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡病因与预防知识。潜在并发症

13、：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。2、肝硬化【病例】病人，女，57岁。乙型肝炎病史20年，肝功能反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌+，左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲X，移动性浊音+，双下肢轻度水肿。病人精神紧X，担心癌变。初步诊断为：肝硬化肝功能失代偿期。护理诊断/问题:营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。 体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。焦虑、恐惧 与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关。潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。3、肝性脑病【

14、病例】病人，男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语模糊，答非所问。体检：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力与计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤+，腹壁可见静脉曲X，脾肋下2cm，腹部移动性浊音+，双下肢可见淤斑。初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。护理诊断/问题:意识障碍：嗜睡 与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关。活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。4、急性胰腺炎

15、【病例】病人，男，36岁，大量饮酒后左中上腹部持续性钝痛6小时，伴恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻。无腹泻。检查：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹压痛。血清淀粉酶900 U/LSomogyi单位。初步诊断：急性胰腺炎。护理诊断/问题:疼痛：腹痛 与胰腺与其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。潜在并发症：肾衰、心衰、ARDS、DIC等。5、上消化道大量出血【病例】病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨进食三块生山芋后连续呕血3次，总量约1

16、200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，同时有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36，P110次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，神志清楚，口唇苍白，中上腹剑突下偏右压痛，腹水征-。初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。护理诊断/问题:体液不足 与上消化道大量出血有关。活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。恐惧 与消化道大出血对生命威胁有关。有受伤的危险：误吸、窒息 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。四、泌尿系统疾病护理1、慢性肾小球肾炎【病例】1012/L、血红蛋白90g/L。初步诊断为：慢性肾小球肾炎。护理诊断/问题：体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留有关。营

17、养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。有感染的危险 与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关。焦虑 担心疾病的复发和预后。知识缺乏 缺乏有关肾炎防治的知识。2、原发性肾病综合征【病例】，P92次/分，R25次/分，BP150/95 mmHg，血浆蛋白20g/L，尿蛋白+，血胆固醇18.8mmol/L，初步诊断：原发性肾病综合征。护理诊断/问题：体液过多 与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少、滤过率降低有关。营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白丢失、食欲下降有关。活动无耐力 与低蛋白血症、体质虚弱有关。焦虑 与疾病反复发作和担心治疗效果与预后有关。有皮肤完整性受损的危险 与皮肤

18、高度水肿有关。有感染的危险 与抵抗力下降、激素与免疫抑制剂的应用有关。3、肾盂肾炎【病例】，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，尿常规检查：镜下血尿、菌尿与白细胞管型。初步诊断为：急性肾盂肾炎。护理诊断/问题：体温过高 与细菌感染有关。排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。知识缺乏 缺乏有关疾病防治知识。4、慢性肾功能衰竭【病例】，P100次/分，R32次/分，BP160/95 mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡，皮肤有尿霜。双肺底闻与湿啰音。血常规检查示：血红蛋白80g/L；血钙1.95 mmol/L、血鳞2.14

19、 mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800mol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化验检查：尿比重1.009，尿蛋白+，有颗粒管型；B超示双肾缩小，初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭尿毒症期。护理诊断/问题:活动无耐力 与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱与代谢性酸中毒有关。营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少与肠道吸收障碍有关。绝望 与疾病预后不良有关。有感染的危险 与抵抗力下降有关。五、血液系统疾病护理1、缺铁性贫血【病例】患者，女，36岁。因头晕、心悸、乏力半年多入院。检查：T36109/L，BPC130mol/L。诊断为缺铁性贫血。护理诊断/问题:活动无耐力 与

20、贫血引起全身组织缺氧有关。营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足有关。知识缺乏 缺乏有关防治知识。2、再生障碍性贫血【病例】患者，女，51岁。有长期服用“安乃近109/L，BPC26109/L，网织红细胞0.1%。骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个。诊断为慢性再生障碍性贫血。护理诊断/问题：活动无耐力 与贫血、感染、发热，长期卧床有关。组织完整性受损 与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关。有感染的危险 与白细胞减少有关。恐惧 与病情严重有关。3、急性白血病【病例】病人，男，18岁，牙龈出血半个月，二周前自觉受凉后伴全身痛，以双膝、踝关节显著。既往体健。查体：T37，P80次/分，R1

21、8次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，各45枚，直径11.5cm，活动，无压痛。胸骨压痛，双躁关节略肿胀，有压痛，活动受限，无红、热。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。实验室检查：Hb98g/L，RBC2.5 X1012/L，WBC24.0X109/L，PLT82X109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见大量幼稚淋巴细胞，骨髓检查结果：原始淋巴细胞占35%。初步诊断为急性淋巴细胞白血病。护理诊断/问题：有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。潜在并发症：化疗药物不良反响。预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、

22、死亡率高有关。活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高与贫血有关。六、内分泌系统疾病护理1、甲状腺功能亢进症【病例】，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，心律不齐，心率大于脉率，身体消瘦，全身皮肤湿润，突眼，甲状腺肿大，可闻与血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进症、甲状腺危象、房颤。护理诊断/问题:营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高有关。活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。个人应对无效 与性格与情绪改变有关。有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。2、糖尿病【病例】X某，男，18岁，口干、多饮、多

23、尿、体重减轻10个月，近2天因劳累，食欲减退、恶心、呕吐、腹痛。体检：T36，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，皮肤枯燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmolL、餐后2h血糖：13.4mmolL，甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。PH7.0，尿酮+。初步诊断:1型糖尿病，酮症酸中毒。护理诊断/问题: 营养失调：低于机体需要量 与物质代谢紊乱有关。有感染的危险 与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。知识缺乏:缺乏有关糖尿病的根本知识和自我护理知识 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。潜在并发症 糖尿病足、低血糖。七、风湿系统疾病护理第2节

24、类风湿关节炎【病例】病人，女，35岁。5年前开始两手指关节肿胀疼痛，晨起时感觉疼痛的指关节僵硬12h，逐渐两腕关节也开始肿胀疼痛。近1年来病情逐渐加重，指关节、腕关节均变形。病人愁眉不展，情绪低落。检查：生命体征正常。实验室检查：血红蛋白100g/L。红细胞沉降率加快。类风湿因子阳性滴度1：20。X线胸片示：胸腔积液、关节片示：指关节、腕关节骨质疏松，关节间隙变窄。初步诊断为：类风湿性关节炎活动期、胸腔积液。护理诊断/问题：有废用综合征的危险 与关节破坏、畸形有关。预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节功能障碍影响生活质量有关。疼痛 与关节炎性反响有关。知识缺乏：缺乏对疾病的根本知识与康复知识的了解

25、 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。第3节 系统性红斑狼疮【病例】，P112次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg，面部有蝶型红斑，双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常，抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性。初步诊断为：系统性红斑狼疮。护理诊断/问题：皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反响等因素有关。疼痛：关节痛 与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。体温过高 与SLE活动有关。焦虑 与病情反复发作、皮肤损害、多脏器功能损害有关。潜在并发症：慢性肾衰竭、感染。八、神经系统疾病护理1、脑血栓形成【病例】病人，男，55岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木，至中午吃饭时出现无力，

26、不能活动。有高血压病史3年。查体：BP16090mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。入院后病人不断叹气，情绪低落。初步诊断：脑血栓形成。护理诊断/问题:躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关。焦虑/抑郁 与偏瘫或缺少社会支持等有关。有失用综合征的危险 与偏瘫所致长期卧床有关。生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪有关。便秘 与自主神经功能紊乱、长期卧床和精细饮食有关。潜在并发症：压疮、肺部感染、出血。2、脑出血【病例】病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛，伴恶心呕吐，右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，出现意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。查体：T36、P68次/分、R12次/分、BP180100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征阳性。初步诊断：脑出血。护理诊断/问题：意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关。有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等。