病史采集万能答题公式.docx

1、病史采集万能答题公式 病史采集万能答题公式 一现病史10分 1 根据主诉级相关鉴别询问8分 （1） 病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）2分 （2） 主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）3分 （3） 伴随症状（其他23种症状）2分 （4） 全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态1分 2 诊疗经过2分 （1） 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查1分 （2） 治疗用药情况，疗效如何？1分 二既往史3分 （1） 药物过敏史、手术史、传染病接触史1分 （2） 相关病史（本系统相关疾病和并发症）2分 另：考官印象分2分 病史采集答题注意

2、事项： 1 答题时间紧张，合理分配时间： 2 严格按照格式答题：标题、序号、竖排 3 字迹工整 4 诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1 急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2 胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食） 3 消化性溃疡病 （1） 胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2） 十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 （3） 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体

3、征）线膈下有游离气体 4 食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5 细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6 溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效 治疗：柳氮磺吡啶（） 7 急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低 （1） 出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。 首选辅助检查B超，确诊检查 （2） 一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8 幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 9 肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾

4、大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小） 10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性超强回声光团、声影 12肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征 13急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛） （2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭） （3）消

5、化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体 （4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+） （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物 14消化系统肿瘤 （1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 （2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期） （3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+肝大质硬+腹水黄疸超占位 （4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形 （5

6、）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒 （6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变腹部肿块（左，溃疡型/右。肿块型） 15肛门、直肠良性病变 （1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块 （2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物 （3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口 16腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音 脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体 17腹外疝（斜疝）=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊 消化系统疾病进一步检查 1胃镜、结肠镜、直肠镜 2消

7、化道造影 3腹部B超、 4立位腹平片 5粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查 6检查测 7腹腔穿刺 8淋巴结活检或肝活检（病理检测） 9实验室检查： （1）血尿淀粉酶胰腺炎 （2）、19-9糖链抗原肿瘤 （3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析 消化系统治疗原则 一、病因治疗 （1）溃疡：首选类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗，三联疗法或四联疗法：、胶体铋联合两种抗生素 （2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克 （3）梗阻、腹膜炎：禁食、胃肠减压 （4）维持水电解质、酸碱平衡 二、对症治疗：退热、止痛 三、手术：切除或修补 四、肿瘤 （1）手术治疗 （2）放疗

8、+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 呼吸系统疾病诊断公式 1 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2 肺炎 （1） 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰 （2） 克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰线片空洞 （3） 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效 （4） 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼煽动、三凹征阳性） （5） 金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰线片状影 3 结核病 （1） 肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 （2） 结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失） （3） 结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+

9、呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4） 肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5） 结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （6） 肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏 4 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史+咳嗽+浓痰+咯血 5 老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查（一秒率170%） 6 肺脓肿=浓臭痰+高热线显示液平 7 肺癌=中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦线毛刺 8 肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大（肺病+心病）演变顺序：慢支肺气肿肺心病 9 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 10 呼吸衰竭

10、=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标型：260， 2正常重症肺炎诱发型：250慢阻肺诱发 11 胸部闭合性损伤 （1） 张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 （2） 血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱线肋膈角消失、弧形高密度影 （3） 肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统疾病检查项目 1 胸部X线片，胸部 2 ，血沉 3 痰培养+药敏试验，痰找结核杆菌 4 肺功能 5 肝肾功能 6 血气分析 7 纤维支气管镜 8 痰液脱落细胞检查 9 淋巴结活检 10 血常规，电解质 呼吸系统治疗原则 1 一般治疗：休息，加强营养，预防感染，吸氧 2 对症

11、治疗/药物治疗 （1） 抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2） 抗结核治疗：早期、联合、适量、规律、全程 （3） 抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4） 控制咯血：垂体后叶素 （5） 解热、止咳、平喘、祛痰 （6） 纠正酸碱平衡失调 3 肿瘤（肺癌） （1） 手术治疗 （2） 放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 循环系统疾病诊断公式 1 冠心病=胸骨后压榨性疼痛 （1） 心绞痛=胸骨后压榨性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感：段背弓向上抬高 V16广泛前壁性V13前间壁V35局限前壁V56前侧壁、下壁、高壁 心功能分级：评估急性心肌梗死者心功能级：无肺部罗音级：肺

12、部罗音小于50%的肺野级：肺部罗音大于50%的肺野（肺水肿）级：心源性休克 2 高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高 分三级：1级：140159/9099 2级：160179/100109 3级：180/110以上 高危、极高危的分层 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2危险因素 中危 中危 极高危 3个因素或糖尿病或靶器官损害 高危 高危 极高危 有并发症 极高危 极高危 极高危 极高危：并发症和3级 高危：2级+靶器官损害 3 心衰=左肺(循环)，右体（循环） 左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿

13、+肝大 心功能分级（慢性心衰） 纽约分级：级：日常不受限级：活动轻度受限级：活动明显受限级：休息时出现症状 左心衰+右心衰=全心衰 4 心律失常 （1） 房颤=心律绝对不等+脉短绌波+第一心音强弱不等 （2） 阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止（逆行P波，心律160-250次） （3） 阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史（连续三次以上的快速宽大畸形的波+心室夺获/室性融合波） （4） 其他：见第三站心电图学部分 5 心脏瓣膜病 （1） 二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音 （2） 二尖瓣关闭不全=急性

14、左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传到 （3） 主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 （4） 主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难 杂音+周围血管征（水冲脉、征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及征） 瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质 二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样 二尖瓣关闭不全 收缩期 关 吹风样 主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样 主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样 6 休克 体征+脉搏细速+四肢发凉 （1） 失血性休克=休克体征+出血 （2） 心源性休克=休克体征+左心衰 心血管系统检查

15、1 心电图、动态心电图 2 超声心动图 3 胸部X线 4 眼底检查（高血压）、放射性核素 5 心肌酶谱 6 血气分析 7 血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能 8 心导管 9 冠脉造影 10 心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶） 心血管系统疾病治疗原则 1 一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动）、监测、护理 2 高血压： （1） 利尿剂、钙通道阻滞剂、（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素受体阻滞剂 （2） 抑制合并症，如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病 3 冠心病： 对症治疗：控制心律失常、改善心功能、心梗预防溶栓或介入治疗控制休克、纠正心衰抗

16、凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素 4 房颤：药物复律，选用胺碘酮。减慢心室律，选用西地兰 5 心衰：利尿、受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农）、心脏起搏器 6 瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等 泌尿系统疾病诊断公式 1 肾小球疾病：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染时3下降+血尿、蛋白尿+高血压（比较：肝水肿，心源性水肿和肾源性水肿的差异） 2 尿路感染 （1） 肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型 （2） 慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛 （3） 下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征 3 肾结石

17、：活动后出现血尿+腰部绞痛超或X线 4 输尿管结石：活动后出现血尿+腰部绞痛线检查 5 肾癌：老年人+（无痛性）肉眼血尿 6 肾衰：多年肾炎病史+血尿蛋白高血压+血肌酐（代偿期、时代长期、衰竭期、尿毒症期）升高 7 前列腺增生：老年人+尿频+进行性排尿困难 泌尿系统疾病检查 1 腹部B超、平片 2 血尿常规、血沉、肾功能、血气分析 3 肾盂造影 4 穿刺活检 5 妇科检查 6 血肌酐、肾小球滤过率 7 肾功能 8 放射性核素肾图 9 膀胱镜 泌尿系统疾病治疗原则 1 一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食 2 对症治疗 （1） 抗感染 （2） 利尿降压 （3） 透析 （4） 纠正水电解质酸碱平衡

18、失调 3 外科治疗：手术切除或切开 4 肿瘤(肾癌) 5 血液透析治疗 内分泌系统疾病诊断公式 1 甲亢=心悸+眼突（眼胀）+情绪激动+多汗+甲状腺肿大检查：T3T4 13 甲状腺核素 2 甲状腺肿瘤=甲状腺肿物超结节 3 糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1， （1）1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味 （2）2型糖尿病=中老年+发病慢 糖尿病和酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限 检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白 一般治疗：生活指导、注意饮食、体育锻炼、病情监测、预防并发症 药物治疗：促泌剂：磺脲类2型非肥胖，饮食运动控制不理想；

19、双胍类肥胖者 胰岛素1型和2型并发症 葡萄糖苷酶抑制剂餐后血糖高 血液系统疾病诊断公式 1 白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少 2 再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少 3 自身免疫性溶血性贫血=贫血貌（抗人球蛋白试剂）阳性+脾大 4 缺铁性贫血=贫血貌（皮肤粘膜苍白）+女性月经过多或消化系统肿瘤 5 特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低（100109/ L），红白细胞计数正常 6 多部位出血延长+3P试验阳性 血液系统疾病检查 1 骨髓穿刺检查 2 细胞形态学检查 3 肝肾功能、腹部B超 4 血常规 血液系统疾病治疗原则 治疗：一般治疗：休息，控制感染，选用广

20、谱抗生素 白血病：化疗+骨髓移植 化疗：急性白血病，急淋方案（柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松） 急淋方案（柔红霉素、阿糖胞苷） 早幼粒维甲酸 慢性白血病 自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素，脾切除 再障：雄激素，免疫抑制剂，骨髓移植 贫血：补充铁剂，手术前贫血严重可输注红细胞 结缔组织并诊断公式 共同症状：骨关节肿痛+ 1 系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象阳性+蛋白尿 2 风湿性关节炎=单发+大关节 3 类风湿性关节炎=对称（双）+小关节阳性 4 化脓性关节炎=青少年+高热 5 骨性关节炎=骨擦音/骨擦感+活动后加重，休息后疼痛缓解 6 强制性脊柱炎=竹节样改变 中毒

21、性疾病诊断公式 1 一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红增高 2 有机磷=农药接触史+瞳孔针孔样改变+大蒜味+肺部听诊湿罗音+胆碱酯酶活力（） 脑血管疾病诊断公式 1 脑出血=高血压病史+急性发作+意识障碍+定位体征 2 脑血栓=安静状态发病（冠心病、高脂血症） 3 脑栓塞=发病急+心脏栓子（亚急性心内膜炎）脑 肺栓塞=呼吸困难+胸痛+咯血+下肢栓子（下肢静脉曲张/下肢坏疽）肺 4 蛛网膜下腔出血=发病急+脑膜刺激征 5 脑梗死=高血压病史+偏瘫未见病灶 脑膜炎诊断公式 1 结脑=脑膜刺激征+结核症状（低热盗汗）+脑脊液毛玻璃样 2 病脑=脑膜刺激征+病毒感染（发热）+脑脊液清亮 3 化脑=脑膜刺激征

22、+化脓（高热）+脑脊液毛脓性+皮肤黏膜瘀点瘀斑 4 乙脑=脑膜刺激征+呼吸衰竭+夏秋季节+脑脊液清亮 颅脑损伤性疾病 1 脑震荡=短暂意识丧失（昏迷时间几分钟）+逆行性遗忘 2 急性硬膜外血肿=脑外伤+中间清醒期（昏迷清醒昏迷）梭形血肿 3 硬膜下血肿=持续性昏迷 4 脑疝=瞳孔散大/瞳孔不等大+心跳呼吸骤停 传染性疾病诊断公式 1 甲肝=发热+黄疸（+）+粪口传播 2 乙肝=发热+黄疸（+）+体液传播 3 丙肝=发热+黄疸（+）+血液传播 4 艾滋病=冶游史+发热+消瘦+淋巴结肿大（+） 妇科疾病诊断公式 1 异位妊娠=停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛 2 卵巢肿瘤蒂扭转=急性

23、下腹痛+肿物+无休克无贫血（）,无停经及阴道流血史 3 急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）+发热+阴道分泌物增多 4 宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物（b期 局限于宫颈，b1期 径线4；期 4；期4） 5 卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦 6 子宫肌瘤=育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌 儿科疾病诊断公式 1 婴幼儿腹泻（轮状病毒感染）=季节（秋冬季）+大便稀水样蛋花汤样+发热脱水分度：（1）轻度： （2）中度：泪少尿少四肢冷 （3） 重度：无尿肢冷血压降 脱水性质：血清钠水平 130150 130，低渗 150，高渗 诊断：（1）轮状病毒肠炎（重型/轻型） （2）重度

24、（中度/轻度） 高渗（等渗/低渗）脱水 （3）其他，如代谢性酸中毒 补液治疗： 1 原则： 2 第一天补液总量、速度和种类 （1） 总量： （2） 速度： （3） 种类： 3 第二天补液： 4 药物治疗：控制感染，保护肠粘膜 2 小儿常见发疹性疾病 （1） 麻疹=发热+上感+全身丘疹+麻疹粘膜斑 （2） 风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛 （3） 急诊=突起高热+热退后出疹 （4） 水痘=低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布 （5） 猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮疹褶皱易受摩擦部位更密集 3 营养性维生素D缺乏性佝偻病=小儿性情烦躁+喂养不当+骨骼改变（肋膈沟、蛙腹、O型腿）+血清

25、钙、血磷低 四肢骨折和大关节脱位诊断公式 骨折专有体征：反常活动+骨擦感+畸形 1 肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍 2 肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕 3 肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛 4 桡骨远端骨折=胸部受伤+侧面银叉样+正面枪刺样 5 绕骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢 6 髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形 7 肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性 8 股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移征 软组织急性化脓性感染=红肿热痛 1 痈=中老年+发热畏寒+皮肤硬肿节+破溃后蜂窝状疮口 2

26、 皮下急性蜂窝织炎=外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、边界不清+出脓 3 丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发 4 急性淋巴管炎/淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛 乳房疾病诊断公式 1 急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热急性乳腺炎+波动感=脓肿形成 2 乳房囊性增生症=周期性乳房胀痛+扪及肿块+劳累后加重 3 乳腺癌=肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大 治疗原则： 1.一般治疗：休息、营养、保健等 2.对症治疗/药物治疗/病因治疗 3.手术切除 4.肿瘤治疗 病例分析答题注意事项 1 答题时间紧张，合理分配时间 2 严格按照格式答题标序号和竖排 3 字迹工整 4 诊断要全 5 评卷要求：诊断依据紧跟诊断之后，不可无次序罗列 6 鉴别诊断药写出35种病名，是否要说明理由，各地评分标准不一致 7 进一步检查：从确诊、病情变化和排除三个方面展开 8 治疗表示治疗原则：今年评卷评卷要求细化。如，十二指肠溃疡的治疗必须写明：“促进溃疡愈合：首选类抑酸药，可加用粘膜保护剂如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而不是简单的“内科治疗治疗”。