创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径.docx

1、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401）行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床表现：（1）病史：一般均有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，伤后短

2、时间内可发展为濒死状态;（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期;（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，呕吐和躁动较常见，生命体征变化明显（Cushings反应）;（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；（5）局灶症状：较多见，早期即可因脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。2.辅助检查：（1）头颅CT扫描(含骨窗像)：典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅

3、骨骨折具有重要意义;（2）头颅X线平片：约90%的病例合并有颅骨骨折;（3）实验室检查：血常规。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血肿清创术：（1）临床有颅内压增高症状或局灶性症状；（2）幕上血肿30ml，颞区血肿20ml，幕下血肿10ml；（3）患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。2.需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症；3

4、.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。4.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：S06.401创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。（六）术前准备

5、（入院当天）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）颈部CT扫描、X线平片；（2）腹部B超，心肺功能评估。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（八）手术日为入院当天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术方式：硬脑膜外血肿清除术。3.手术

6、内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。4.术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药物和激素。5.输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复13天。1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。3.术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。4.每2-3天手术切口换药一次。5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。（十）出院标准。1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。

7、2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。（十一）变异及原因分析。1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401）行硬脑膜外血肿清除术（IC

8、D-9-CM-3：01.245）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天时间住院第1日（手术当天）住院第2日（术后第1天）住院第3日（术后第2天）主要诊疗工作 病史采集，体格检查，完成病历书写 术前相关检查 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 临床观察神经系统功能恢复情况 切口换药 观察切口情况 观察引流液性状及引流量（有引流时） 复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施 完成病程记录

9、临床观察神经系统功能恢复情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量，决定是否拔除引流管（有引流时） 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理临时医嘱： 备皮（剃头） 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖 感染性疾病筛查 头颅CT扫描 心电图、胸部X线平片长期医嘱： 一级护理 术后流食/鼻饲 抗菌药物预防感染 补液治疗临时医嘱： 血常规、肝肾功、电解质、血糖 头颅CT长期医嘱： 一级护理 术后流食/鼻饲 补液治疗主要护理工作 入院护理评估及宣教 完成术前准备 遵医嘱完成术前化验检查 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 遵医嘱给药

10、 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 观察引流液性状及记量（有引流时） 遵医嘱给药 遵医嘱完成化验检查 进行心理护理及基础护理 预防并发症护理 完成术后指导及用药宣教 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 观察引流液性状及记量（有引流时） 遵医嘱给药 进行心理护理及基础护理 预防并发症护理 完成护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4日（术后第3天）住院第5日（术后第4天）住院第6日（术后第5天）住院

11、第7日（术后第6天）主要诊疗工作 临床观察神经系统功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 根据病情停用抗菌药物 临床观察神经系统功能恢复情况 切口换药、观察切口情况 完成病程记录 临床观察神经系统功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 临床观察神经系统功能恢复情况 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 术后半流食/鼻饲 抗菌药物（酌情停用） 补液治疗长期医嘱： 一级护理 术后半流食 拔除引流管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 补液治疗长期医嘱： 一级护理 术后半流食 补液治疗临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱：

12、一级护理 术后普食 补液治疗主要护理工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 遵医嘱给药 遵医嘱完成化验检查 进行心理护理及基础护理 预防并发症护理 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及观察切口敷料情况 遵医嘱给药 预防并发症护理 基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况及观察切口敷料情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者肢体功能锻炼 遵医嘱给药 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 基础护理 观察患者一般状况及观察切口敷料情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者肢体功能锻炼 遵医嘱给药 预

13、防并发症护理 基础护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 时间住院第8日（术后第7天）住院第9日（术后第8天）住院第10日（术后第9天）住院第11日（术后第10天）主要诊疗工作 临床观察神经系统功能恢复情况 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 复查头颅CT 完成病程记录 临床观察神经系统功能恢复情况 评估复查CT结果 临床观察神经系统功能恢复情况 临床观察神经系统功能恢复情况重点医嘱长期医嘱： 一级护理 术后普食 补液治疗临时医嘱： 头颅CT长期医嘱： 一级护理 术后普食长期医嘱： 一级护理 术后普食长期医嘱：

14、一级护理 术后普食主要护理工作 观察患者一般状况观察切口敷料情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者肢体功能锻炼 遵医嘱给药 预防并发症护理 基础护理 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者肢体功能锻炼 预防并发症护理 基础护理 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者肢体功能锻炼 预防并发症护理 基础护理 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者肢体功能锻炼 预防并发症护理 基础护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第12日（术后第11

15、天）住院第12日（术后第11天）住院第14日（术后第13天）主要诊疗工作 临床观察神经系统功能恢复情况 临床观察神经系统功能恢复情况 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 二级护理 术后普食长期医嘱： 二级护理 术后普食 通知出院主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者肢体功能锻炼 基础护理 出院指导 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 协助患者肢体功能锻炼 基础护理 完成出院指导 完成护理记录 帮助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名