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1、糖尿病的基础知识糖尿病的基础知识本文由医学百事通高端医生网提供本文由医学百事通高端医生网提供在线咨询医生网址：http:/内内 容容1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略正常人胰岛素与血糖的关系正常人胰岛素与血糖的关系细胞的胰岛素细胞的胰岛素分泌增加分泌增加促进脂肪、蛋白质促进脂肪、蛋白质合成合成血糖血糖升高升高血糖血糖下降下降胰岛素胰岛素分泌减少分泌减少始终保持血糖的动态平衡始终保持血糖的动态平衡胰岛素血糖促进糖原合成促进糖原合成促进葡萄糖氧化、促进葡萄糖氧化、代谢代谢生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式Polon

2、sky KS et al.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am时 间 餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素分泌速率(pmol/min)抑制餐后血糖抑制餐后血糖的急剧升高的急剧升高降低空腹降低空腹高血糖高血糖糖负荷后胰岛素分泌的双时相糖负荷后胰岛素分泌的双时相 糖尿病学许曼音,2004；6465l第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降l第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右0

3、204060801000306090第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素 mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌早相（第早相（第1时相）胰岛素分泌的时相）胰岛素分泌的生理意义生理意义 餐后血糖升高幅度血糖升高持续时间(-)(-)后期高胰岛素血症糖尿病的定义糖尿病的定义IDF Diabetes Altas,4th edition.International Diabetes Federation,2009多种组织多种组织眼、肾、神经、眼、肾、神经、心血管心血管糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程 正常血糖正常血糖糖糖 尿尿 病病糖尿病发生并发症出现并发症发展残废死亡 失明

4、 肾衰 心血管病 截肢糖尿病前期糖尿病前期其它异常：胰岛素脉冲样分泌受损胰岛素抵抗病理 基础：胰岛素第一相分泌缺失细胞衰竭 细胞缺失？血脂紊乱 高血压 凝血功能异常 炎症潘长玉，Joslin糖尿病学.第14版.人民卫生出版社.糖尿病的进展实质：胰岛细胞功能持续的丧失年龄(岁)基因背景Beta 细胞数量(?启动事件)自身免疫活动异常胰岛素分泌正常胰岛素分泌下降血糖正常显性糖尿病C肽残存C肽消失Eisenbarth NEJM 198602040608010010 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0123456Year胰岛素分泌功能 (%)UK Prospective Diabetes Stud

5、y(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.确诊糖尿病50%25%1型糖尿病2型糖尿病N Engl J Med.1986 May 22;314(21):1360-8.UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Diabetes.1995 Nov;44(11):1249-58糖尿病的典型症状和其他症状糖尿病的典型症状和其他症状典型典型症状症状其他其他症状症状陆再英，钟南山主编.内科学.第七版.人民卫生出版社.糖尿病的分型糖尿病的分型中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿1型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制廖二元等.

6、内分泌学,2004,1436-14382型糖尿病的发病机制DeFronzo RA.Diabetes 1988;37:667687.胰岛素抵抗 基因易感性基因易感性肥胖肥胖,久坐的久坐的生活方式生活方式2型糖尿病型糖尿病1型与型与2型糖尿病的比较型糖尿病的比较刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254特点特点1型型2型型患病率(%)约0.5%2-5%发病年龄多30岁,高峰12-14岁多 40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状有较强的2型糖尿病家族史急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症

7、倾向小，50岁以上易发生高渗性高血糖状态胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟抗体ICA、GAD抗体、ICA512阳性ICA、GAD抗体、ICA512阴性治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD 也需胰岛素妊娠糖尿病妊娠糖尿病n妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量减低n妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠n产后6周需复查OGTT，重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病重新分型糖尿病的高危人群糖尿病的高危人群中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿T2DM的的一级亲属一级亲属超重、肥胖超重、肥胖年龄年龄40岁岁糖调节受损史糖调节受损史 高血压、血脂异常、高血压、

8、血脂异常、心脑血管疾病等心脑血管疾病等巨大儿生产史，巨大儿生产史，妊娠糖尿病病史妊娠糖尿病病史最重要的高危人群，每年最重要的高危人群，每年有有1.5-10%的的IGT患者患者进展为进展为T2DM糖尿病前期糖尿病前期糖调节受损的诊断标准糖调节受损的诊断标准International Committee,American Diabetes Association&International Diabetes Federation 2009年7月空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖2小小时时血血浆浆葡萄糖葡萄糖mmol/L或 mg/dlmmol/L或 mg/dl正常血糖（NGR）6.1 1107.8 140

9、空腹血糖受损（IFG）6.17.01101267.8 140糖耐量受损（IGT）6.1 1107.8 11.1140200 IFG+IGT6.17.0 110 1267.8 11.1140 200单位单位项目项目糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）包括IFG或IGT或IFG+IGT糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准WHO1999WHO1999年标准年标准年标准年标准中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿*糖负荷是指OGTT试验即以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服；儿童的糖尿病诊断标准与成人一致或或或或或或静脉血浆葡萄糖水平1.糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因体重下降）随机血糖（一日内任何时间

10、）空腹血糖（至少8小时内无任何热量摄入）11.1mmol/L(200mg/dl)葡萄糖负荷*后2小时血糖7.0mmol/L(126mg/dl)2.无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断11.1mmol/L(200mg/dl)内内 容容1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略糖尿病常用检测指标糖尿病常用检测指标1.血糖 了解点血糖水平 2.HbA1c 反映2-3个月体内平均血糖水平 3.OGTT 诊断糖尿病或IGR4.尿糖测定 可间接反映血糖水平5.血尿酮体测定 诊断DKA和酮症 6.血浆胰岛素/C肽测定 判断胰岛细胞功

11、能7.胰岛自身抗体 （ICA/IAA/GAD）辅助判断分型8.血生化等 综合评价廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434;人卫第5版、第6版内科学口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿血浆胰岛素和血浆胰岛素和C肽测定肽测定廖二元等.内分泌学,2004图：图：胰岛素释放试验中正常人、型DM与 型DM肥胖者人血浆胰岛素浓度对比0 15 30 45 6090120150180 min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法测定血浆胰岛素浓度(u/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病时间血糖和糖化血红蛋白（血糖和糖化血红蛋白

12、（HbA1C）l血糖：血液游离葡萄糖浓度反映瞬间血糖状态抽静脉血（静脉血糖）或 毛细血管血（手指血糖）测得l糖化血红蛋（HbA1C）：反映患者近2-3个月平均血糖水平 正常值4-6%检测时间与进食无关廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434;糖尿病认识误区（一）糖尿病认识误区（一）重重空腹血糖空腹血糖 轻轻餐后血糖餐后血糖 中国中国2型糖尿病的特点型糖尿病的特点l餐后高血糖合并空腹高血糖单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市居民餐后高血

13、糖导致心血管死亡风险增加餐后高血糖导致心血管死亡风险增加Nakagami T,et al.Diabetologia.2004;47:385-94.心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖空腹血糖（空腹血糖（mmol/l）经经2小时血糖校正小时血糖校正2小时血糖（小时血糖（mmol/l）经空腹血糖校正经空腹血糖校正心血管死亡多变量风险率心血管死亡多变量风险率（%）心血管死亡心血管死亡全因死亡全因死亡DECODA研究研究（n=6.817）P=0.81P=0.83P0.001P=0.001重视餐后高血糖的意义重视餐后高血糖的意义l餐后高血糖是大血管病变独立危险因素

14、，危害性大，引起的不良后果严重l以控制餐后高血糖作为治疗目标能获得更好的医治效果更有利于HbA1C的达标血管内皮细胞的结构和功能得到更好地保护降低心血管并发症的死亡率IGT及早干预预防并延缓2型糖尿病的发生Ceriello A et al.Nutr Metab Cardiovasc Dis.2008.18(4):S17-33Bastyr et al.Diabetes Care 23:1236-1241,2000Haller H:Diabet Med,1997;Ceriello A:Diabet Med,1998Lancet,August 1999;354:617-621糖尿病认识误区（二）糖尿

15、病认识误区（二）重重血糖血糖 轻轻糖化血红蛋白糖化血红蛋白 l是临床医生决定是否需要更换治疗方案的重要依据l糖化血红蛋白能反映近23个月的平均血糖水平；血糖仅能反应10-15分钟内的变化l空腹血糖和餐后血糖与空腹血糖和餐后血糖与HbA1C关系密切关系密切HbA1C50%HbA1C7.3-8.4，餐后及空腹血糖贡献各占50%HbA1C8.5%，空腹血糖对总体血糖贡献50%Soonthornpun et al.,Diabetes Res Clin Pract。1999。46:23-27,Monnier，Endocr Pract.2006。12 Suppl 1:42-6.糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（

16、HbA1C）意义）意义糖尿病认识误区（三）糖尿病认识误区（三）重重血糖血糖 轻轻其他必要检查其他必要检查 中国2型糖尿病防治指南,科普版.2009年糖尿病患者除明确诊断以外，应进一步明确是否合并高血压、高血脂、肥胖以及其他代谢紊乱，有无糖尿病引起的各种急、慢性并发症，定期复查便于及时监测并发症的出现：l 尿常规、微量白蛋白l 检查视力及眼底l 足背动脉搏动及神经病变l 血脂l 血肝肾功能l 测量血压、体重l 心电图明确诊断外的其他检测的意义明确诊断外的其他检测的意义内内 容容1 糖尿病的基本概念2 糖尿病的实验室检查3 糖尿病并发症及危害4 糖尿病的管理策略5 中国2型糖尿病的治疗策略严重低血糖和急性并发症危及生命严重低血糖和急性并发症危及生命酮症酸酮症酸中毒中毒高血糖高血糖高渗状态高渗状态低血糖低血糖昏迷昏迷乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒低血糖低血糖中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿定义分类危害中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿低血糖的表现低血糖的表现低血糖的诱因和对策低血糖的诱因和对策胰岛素或胰岛素促泌剂诱诱 因因对对 策策中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿低血糖的诊治