《医学影像学》骨骼与肌肉系统 本科教.docx

1、医学影像学骨骼与肌肉系统 本科教 医学影像学骨骼与肌肉系统 本科教 教案首页 第 1 次课， 授课时间 2019.8.1， 教案完成时间 2019.8.25 课程名称 医学影像学 年 级 2019 年级 专业，层次 五年制本科 教 员 黎海涛 专业技术职 务 副教授 授课方式 （大、小班） 大班 学时 3 授课题目（章，节） 第二篇，骨骼与肌肉系统 基本教材或主要参考书 人民卫生出版社，医学影像学第四版，吴恩惠主编 教学目的与要求： 1 掌握骨骼与关节系统的基本病理变化创伤、感染及肿瘤； 2 熟悉骨骼与关节基本病变的影像学表现（平片、CT 及 MRI）； 3 了解本系统影像学研究的新进展。 大

2、体内容与时间安排，教学方法： 时间安排： 1. 概述、骨骼与关节基本病变的概念及 X 线表现 30 分钟； 2. 骨骼与关节常见疾病的 X 线表现： 创伤： 30 分钟，感染： 30 分钟；肿瘤： 20 分钟， 3.复习总结： 10 分钟。 方法： 理论讲授，辅以多媒体、实际阅片。 。 教学重点，难点： 重点： 骨骼与关节基本病变的 X 线表现； 难点： 骨骼与关节疾病 X 线表现的鉴别诊断 教研室审阅意见： 教学内容符合大纲要求；重点、难点突出；时间分配比较合理；教学方法和手段的使用比较得当。 （教学组长签名） （教研室主任签名） 2019 年 6 月 28 日 教案续页 基 本 内 容 辅

3、助手段和时间分配 第二篇 骨骼与肌肉系统 第一部分 骨骼与关节基本病变的 X 线表现 包括： 骨质疏松（osteoporosis）, 骨质软化（osteomalacia）,骨质破坏（destruction of bone），骨质增生硬化（hyperostosis osteosclerosis）,骨膜增生（periosteal proliferation）,骨质坏死(necrosis of bone);关节肿胀（swelling of joint）,关 节 破 坏 （ destruction of joint ） , 关 节 退 行 性 变(degeneration of joint), 关节强

4、直（ankynosis of joint），关节脱位（dislocation of joint）。 一、 骨质疏松（osteoporosis）, （一）定义： 单位体积内正常钙化的骨组织减少，但骨内有机成分和钙盐含量比例仍正常。 （二）X 线表现： 骨密度减低，骨小梁变细，骨皮质变薄。 （三）广泛性常见于老人，绝经后妇女，营养不良，代谢或内分泌障碍；局限性多为废用性骨质软化（osteomalacia） （一）定义： 单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少，导致骨质发生软化。 （二）X 线表现： 骨密度减低。 （与骨质疏松鉴别）骨小梁和骨皮质边缘模糊，承重骨胳变形，假骨折线等。 （三）常

5、见病： 佝偻病，骨软化症，其它代谢性和氟中毒骨疾病。 三、骨质破坏（destruction of bone） （一）定义： 局部骨组织为病理组织代替而造成骨组织消失。 （二）X 线表现： 骨质局限性密度降低，骨小梁稀疏或形成骨缺损，其中全无骨结构。 骨皮质破坏呈筛孔状、虫噬状。 （三）炎症，肉芽肿，肿瘤或肿瘤。 四、骨质增生硬化 (hyperostosis osteosclerosis) （一）定义： 一定单位体积内骨量的增多。 （二）X 线表现： 骨质密度增高，伴或不伴骨骼增大，骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。 （三）病因： 局限性慢性炎症，外伤，某些原发性骨肿瘤（骨肉瘤）或成骨性

6、转移瘤。 普遍性某些代谢或内分泌障碍或中毒性疾病。 五、骨膜增生(periosteal proliferation)（一）定义： 因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加引起的 此为重点内容 30 分钟 多媒体照片显示骨质疏松的典型 X 线表现（3 分钟） 多媒体照片显示骨质软化的典型 X 线表现（3 分钟）强调骨质疏松与骨质软化的区别 多媒体照片显示骨质破坏的典型 X 线表现（3 分钟） 多媒体照片显示骨质增生硬化的典型 X 线表现（3 分钟） 多媒体照片显示骨膜增生的典型 X 线表现（3 分钟），线图示骨膜增生的五种类 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 骨质增生。 （二）X 线表

7、现： 形态因新生骨小梁排列形式不同而表现亦异。 （三）病因： 炎症，肿瘤，外伤，骨膜下出血等。 六、骨质坏死（necrosis of bone） （一）骨组织局部代谢的停止。 坏死骨称为死骨。 （二）X 线表现： 骨质局限性密度增高。 （三）病因： 慢性化脓性骨髓炎，骨缺血性坏死和外伤骨折后等。 七、关节肿胀（swelling of joint）定义、由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水 肿、出血和炎症所致。 （二） X 线表现： 关节周围软组织肿胀，密度增高。 大量积液时可见关节间隙增宽。 （三）病因： 炎症，外伤，出血性疾病。 八、关节破坏（destruction of joint）

8、（一）定义： 关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯代替 （二）X 线表现： 关节软骨破坏关节间隙变窄； 累及关节面相应区骨破坏和缺损 （三）病因： 化脓性骨髓炎： 始于持重面,广泛； 关节滑膜结核： 始于边缘，虫蚀状； 类风湿性关节炎： 始于边缘，虫蚀状。 九、关节退行性变（degeneration of joint）（一）定义： 缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，骨板吸收并逐渐为纤维组织或纤维软骨所替代。 骨性关节面增生、硬化并形成骨赘。 关节囊肥厚，韧带钙化。 （二）X 线表现： 早期骨性关节面模糊、中断、消失；中晚期关节间隙狭窄，软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成。 （三）

9、病因： 老人，运动员，搬运工等 十、关节强直（ankylosis of joint） （一）骨性强直： 关节破坏后，关节骨端由骨组织连接。 X 线表现为关节间隙明显变窄或消失，有骨小梁通过关节连接两侧骨端。 常见于急性化脓性关节炎愈合后。 （二）纤维性强直： X 线上可见狭窄的关节间隙，但无骨小梁贯穿。 常见于结核。 型 多媒体照片显示骨质坏死的典型 X 线表现（3 分钟） 多媒体照片显示关节肿胀的典型 X 线表现（3 分钟） 多媒体照片显示关节破坏的典型 X 线表现（3 分钟）强调几种感染性骨病变关节破坏的影像学特点 多媒体照片显示关节退行性变的典型 X 线表现（3 分钟） 多媒体照片显示关

10、节强直性变的典型 X 线表现（3 分钟），强调两种关节强直的X 线特点 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 十一、关节脱位（dislocation of joint）（一）组成关节骨骼的脱离、错位。 分为完全脱位和半脱位。 （二）病因： 为外伤性，先天性及病理性 。 第二部分 骨与关节创伤长骨骨折： （一）定义： 骨或软骨结构断裂，骨的连续性中断，骨骺分离（二）骨折类型 是否与外界相通： 闭合性与开放性 程度： 完全性不完全性 骨折前骨质是否正常： 外伤性与病理性 （三）骨折的基本 X 线表现： 骨折线： 不规则的透明线，于骨皮质明显，骨松质则为骨小梁中断、扭曲、错位。 嵌入性或压缩

11、性骨折： 骨折线不明显，表现为密度增加的条状或带状阴影，可见骨皮质和骨小梁的连贯性消失，引起断端相错。 （四）小儿骨折常见类型： 1、骺离骨折： 原因： 骨骺尚未与干骺端结合，外力经骺板达干骺端致骨骺分离。 X 线表现： 骺线增宽，骺与干骺端对位异常。 2、青枝骨折： 原因： 儿童骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂。 X 线表现： 不见骨折线，仅见局部骨皮质和骨小梁扭曲或只引起骨皮质皱折、凹陷或隆突。 （五）骨折愈合肉芽组织修复期： 血肿 纤维性骨痂（X 线不显影）； 骨样骨痂期（1-2 周后出现）： 骨样骨痂 临床愈合期 （可见骨痂及骨折线）； 骨性愈合期（3-12 月）： 骨折线逐渐消

12、失； 塑型期： 骨骼再建。 （六）常见骨折并发症 1、延迟愈合或不愈合 原因： 复位不良、固定不佳、血供不足、营养障碍、肌肉嵌入及并发感染。 多媒体照片显示关节脱位的典型 X 线表现（3 分钟） 多媒体照片显示各型骨折的典型 X 线表现（5 分钟） 多媒体照片演示骺离骨折的典型 X 线表现（5 分钟），线图显示骺离骨折的五种类型。 多媒体照片演示青枝骨折的典型 X 线表现（5 分钟）， 多媒体照片显示延迟愈合或不愈合的 X 线表现（5 分钟） 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 X 线表现： 延迟愈合： 骨痂出现延迟和骨折线消失迟缓； 不愈合： 密质骨封闭、吸收变尖及假关节形成。 2

13、、畸形愈合： 骨折断端成角或旋转，骨骼缩短或延长； 3、骨质疏松： 废用性所致； 4、感染： 开放性骨折或闭合性骨折手术复位不良； 5、缺血性坏死： 动脉供血中断 反复手术复位； 6、关节强直： 关节周围及关节内粘连； 7、关节退行性改变： 关节内骨折或畸形愈合； 8、骨化性肌炎： 软组织中出现骨化（异位性骨化）。 （七）、常见部位的骨折： 1、Colles 骨折： 桡骨远端 2-3cm 以内的骨折，远段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角，可伴尺骨茎突骨折。 2、肱骨髁上骨折： 多见于儿童。 骨折线横过喙突或鹰嘴窝，远侧多向背侧移位。 3、股骨颈骨折： 多见于老年。 骨折可发生于股骨头下、中部或

14、基底部。 断端常有嵌入或错位。 头下骨折在关节囊内，易引起关节囊的损伤，影响股骨头的血供，使骨折愈合延缓。 二、脊椎骨折纵轴性暴力冲击，脊柱骤然过度伸屈，使受力脊椎骨折，胸下、腰上段多见。 （二）X 线表现： 平片： 椎体呈楔形，可见横形不规则致密带，椎间隙多正常。 可伴脱位。 CT:爆裂骨折、单纯压缩性骨折以及神经根和脊髓受压。 MRI:椎间盘突出、韧带撕裂及骨髓挫裂伤。 三、退行性骨关节病原因： 由于关节软骨慢性损伤所引起。 原发多见于 40 以 上，承重关节髋、脊柱和膝等关节易受累。 继发见于于炎症或外伤，任何年龄、任何关节均可受累。 四肢关节退行性骨关节病 X 线表现： 关节间隙变窄：

15、 由于关关节间隙变窄，关节面边缘骨赘形成。 关节软骨下骨质致密， 关节面下方假囊肿形成。 关节内游离体及关节半脱位。 （三）脊椎退行性骨关节病 X 线表现： 脊椎小关节上下关节突变尖、关节面骨质硬化，关节间隙变窄。 椎体前后缘骨质增生，可形成骨桥，椎间隙变窄及椎体滑动。 此处要强调骨折延迟愈合或不愈合的主要原因是血运不好。 多媒体照片示三种常见部位骨折的 X 线表现。 多媒体照片显示脊椎骨折的 X 线表现（5 分钟） 多媒体照片显示退行性骨关节病的X线表现（5分钟） 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 四、椎间盘损伤 多媒体照片显示椎间盘损椎间盘突出 X 线表现： CT： 椎管和硬膜

16、囊间的脂肪层消失。 椎管内前方出现脱出椎间盘块影。 神经根被推压移位。 硬膜囊受压变形。 MRI： 除上述征象外，还可见椎间盘信号改变和突出物周围因硬膜外静脉丛受压致血流变慢所致的高信号。 椎间盘膨出 X 线表现： CT： 椎间盘边缘匀称而弥漫膨隆并超出椎体骨板。 MRI： 矢状位： T2WI 上见纤维环后突但未压迫硬膜囊和脊髓。 轴位： 椎间盘超出椎体边缘，硬膜囊前脂肪有压迹 骨感染性疾病急性化脓性骨髓炎（一）致病菌： 金葡菌 （二）感染途径： 经血行，附近软组织或关节直接延伸，开放性骨折或火器伤进入。 （三）临床表现： 发病急、高热和明显中毒症状，患肢活动障碍和深部疼痛，局部红肿和压痛。

17、（四）病理过程及蔓延途径 细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，停留于近骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓肿。 经直接破入骨髓腔。 突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿，再经哈氏管进入骨髓腔。 如干骺端在关节内，感染可穿通骨皮质进入关节内。 （五）X 线表现 1、2 周内仅见软组织改变： 肌间隙模糊或消失。 皮下组织与肌肉间分界模糊。 皮下脂肪内致密条纹影，近肌肉侧纵行排列，近外侧呈网状。 2、2 周后见骨骼改变： 不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和死骨。 二、慢性化脓性骨髓炎 （二）影像学特点： 骨质破坏区周围有明显的骨质增生和骨膜反应，病变区内有大片死骨和死腔形成，并有骨性包壳，骨瘘孔和窦道。 形

18、伤的 X 线表现（5 分钟），强调椎间盘突出和膨出的X 线鉴别点。 线图示急性化脓性骨髓炎的感染途径，重点是急性化脓性骨髓炎各期的 X 线表现特点。 （10 分钟） 显示多媒体慢性化脓性骨髓炎照片，重点是死骨和死腔、骨性包壳、骨瘘孔和窦道的 X 线特点。 （10分钟） 形 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 （三）慢性骨脓肿（Brodie abscess） 1、病因： 系慢性局限性骨髓炎，多限于长骨干骺端骨松质内，以胫骨上下端和桡骨下段常见。 X 线特点： 干骺端中心部位类圆形破坏区，长轴与骨干长轴平行，边界锐利。 病变周围有骨硬化带，多无骨膜反应及死骨。 （四）化脓性关节炎 X 线

19、表现急性期： 关节囊肿胀，关节间隙增宽，关节半脱位或脱位，骨质疏松； 进展期： 关节间隙狭窄，软骨下骨质破坏，以承重部分出现早且明显； 愈合期： 骨质增生硬化。 ，骨 质疏松消失 骨结核(tuberculosis of bone)（二）蔓延途径： 结核病灶破坏关节软骨进入关节；破坏骨骺进入关节；破坏骨皮质进入关节；形成瘘管，引起继发感染并扩展至骨髓腔 ） （三）影像学特点： 骺与干骺端松质骨中局限性边界清楚破坏区，邻近无明显骨质增生。 病变内可出现泥沙状死骨和早期骨质疏松。 骨膜反应轻，可有软组织肿胀或瘘管。 （四）骨干结核影像学特点： 1、短骨骨干结核： 骨内囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，

20、可见广泛平行层状骨膜增生，很少侵及关节。 2、长骨骨干结核： 骨松质局限性破坏，很少骨质增生，可有轻微骨膜反应。 五、关节结核(tuberculosis of joint)（一）病因学： 骨型： 继发于骺与干骺端结核； 滑膜型： 病菌经血先行侵犯滑膜。 （二）X 线特点；早期关节周围软组织肿胀，骨质疏松。 继之关节边缘对称部分虫蚀状破坏，关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏。 关节周围形成冷脓肿。 （三）滑膜型关节结核 X 线表现： 骨质破坏早期见于关节面边缘，逐渐累及承重部分。 关节软骨破坏较晚，以致关节间隙变窄出现较晚，程度较轻。 关节囊肿胀、密度增高，而邻近的骨骼与肌肉有明显萎缩。 线图示

21、的骨结核感染途径。 （5 分钟） 显示骨结核照片，强调骨结核与慢性化脓性骨髓炎死骨的区别。 （5 分钟） 显示滑膜型关节结核的照片，强调滑膜型关节结核与急性化脓性骨髓炎关节破坏的区别。 （5 分钟） 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 脊椎结核(tuberculosis of spine)(一)病理： 多见于青少年，多累及相邻的两个椎体，附件较少受累： （二）X 线特点： 骨质破坏； 椎体变形； 椎间隙变窄或消失；冷脓肿形成和钙化。 此为重点，显示脊椎结核 的平片和 CT 片，强调脊椎结核的 4 个 X 线特点和鉴别诊断要点。 （三）鉴别诊断： 脊椎骨髓炎： 发病急，进展快，骨质硬化

22、出现早且明显。 椎体转移： 椎间隙改变轻，一般无椎旁软组织影。 骨肿瘤一、骨软骨瘤（osteochondroma）（一）病理： 以 20 以下男性多见，好发软骨化骨干骺端表面。 病变由三部分组成： 瘤体-骨质，帽盖-透明软骨，包膜-纤维组织。 （二）X 线表现： 长骨者起于干骺端，以细蒂或广基与骨相连，背靠邻近大关节生长。 帽盖软骨多有不规则钙化。 发生于扁骨者多呈菜花样。 二、骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）（一）病理： 20-40 岁多见，好发于四肢骨端，主要由单核基质细胞与多核巨细胞构成，根据细胞分化程度有良性、成长活跃和恶性之分。 （二）X 线表现： 1、

23、多为偏心性（晚期在中央）、膨胀性骨质破坏，明显时只有薄层骨壳。 2、分房型： 可见数量不等，纤细的骨嵴皂泡状改变。 3、溶骨型： 单一骨质破坏。 4、良性： 破坏区内无钙化、骨化。 边缘无硬化带及骨膜反应。 5、恶性： 肿瘤边缘虫蚀状破坏。 骨肉瘤（osteosarcoma）以瘤细胞直接形成骨样组织或骨质为特征的最常见的原发性恶性肿瘤。 多见于青年男性。 好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端，早期远处转移。 （二）X 线表现： 肿瘤新生骨表现云絮状、针状、须状、斑块状等。 病变区骨质破坏。 骨膜反应及骨膜新生骨破坏，表现为多层葱皮样、垂直针状骨膜增生等。 患肢软组织明显肿胀。 （二） 分类： 1

24、、成骨型骨肉瘤： 瘤骨形成为主，软组织肿块中多有肿瘤骨生成，骨膜增生明显； 2、溶骨型骨肉瘤： 溶骨性破坏为主，少有骨质生成。 骨膜增生 显示骨软骨瘤的多媒体照片（5 分钟）。 显示骨巨细胞瘤的多媒体照片。 讲明单房与多房的 X线表现特点。 （5 分钟） 此为重点，结合多媒体 X线照片强调骨肉瘤的 X 线表现特点及不同类型骨肉瘤的 X 线特征。 （10 分钟） 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨膜三角Codman 三角，易致病理性骨折； 3、混合型骨肉瘤： 在溶骨性破坏区和软组织肿块中可见瘤骨，可有不同程度的骨膜增生。 四、转移性骨肿瘤(meta

25、static tumor of bone)（一）病理： 最常见的恶性骨肿瘤，主要经血行从远处原发肿瘤，如癌、肉瘤转移而来。 血清碱性磷酸酶可增高。 （二）分类及 X 线表现： 1、溶骨型： 占大多数，发生于脊椎的椎间隙多正常。 骨松质中多发或单发的虫蚀状骨质破坏，病变发展，破坏区扩大并融合，形成大片溶骨性骨质破坏区，骨皮质也被破坏，一般无骨膜增生。 2、成骨型： 前列腺癌最多见，多发生于腰椎及骨盆。 病变为高密度影，居松质骨内，呈斑片状或结节状，密度均匀一致，骨皮质多完整，椎体不压缩、变扁。 3、混合型： 兼有上述两种病灶。 骨与关节在中枢神经系统的调节和其他各系统的配合下，对机体完成支持、保

26、护和运动的作用。 除骨、关节及邻近软组织本身的创伤、炎症和肿瘤外，全身各系统的疾病均可影响骨骼系统的改变。 医学影像学的各种成像方法，在不同程度上反映了疾病的病理变化，为临床诊断提供了形态学依据。 结合多媒体 X 线照片强调骨转移瘤的 X 线表现特点及不同类型骨转移瘤的 X线特征。 （10 分钟） 教案末页 小 结 1 1 骨骼系统疾病的病理改变及其 X 线表现复杂，但不同疾病的病理改变反映在 X 线的图象上均基于所诉基本表现，认识和掌握基本 X 线表现，并进一步推断其病理学基础，对疾病的诊断具有重要意义。 2 创伤是骨骼系统的常见病，X 线检查的重点是明确因有无骨折和肌腱韧带断裂、骨折的类型

27、及错位的情况、观察骨折愈合过程及有无并发症等 3 影像诊断对骨感染和骨肿瘤的要求首先是确定病变的性质，如属肿瘤，是良性或恶性、属原发性或转移性；病变的组织类型及侵犯范围；其重点在于判断骨肿瘤的良、恶性，对恶性肿瘤，早期诊断和及时治疗，可提高生存率。 复习思考 题，作业 题 1、 使骨质密度增高和骨质密度减低的骨基本病变有哪些？它们各自的影像学特点是什么？ 2、 关节基本病变的 X 线特点有哪些？ 3、 小儿骨折有何特点？ 4、 急性化脓性骨髓炎的蔓延途径及各阶段影像学特点是什么？ 5、 骨结核的蔓延途径是什么？脊柱结核的 X 线表现有哪些？ 6、 骨肉瘤的分型及 X 线特点是什么？ 实施情况及 分析 本篇共 4 部分，以每学时 1 部分计算，共需 4 个学时，本次讲课内容为该篇的重点内容和难点内容，分配为 3 个学时较为紧张。 骨与关节的基本病理变化及其 X 线表现是重要讲授内容，所以分配 40 分钟，创伤、感染和肿瘤共 80 分钟，从实施情况看，讲授时间较为紧张，尤其是后面三部分的内容，使实例讲解时间压缩，学员对问题的理解受到限制。 建议是否能增加 1 学时，最后总结后可以加一个小的病理讨论，以一个实例说明如何从影像学角度诊断骨骼系统疾病，并进行临床病例联系，提高学员的兴趣，并巩固所学知识。