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1、临床执业医师考试辅导血液系统讲义0101贫血贫血概述贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）血细胞比容低于正常低限，以血红蛋白浓度较为重要。成年男性低于120g/L成年女性低于110g/L妊娠女性低于100g/L贫血的严重程度根据血红蛋白浓度划分为轻度 中度 重度 极重度 90g/L 6090g/L 3059g/L 30g/L 1.根据病因及发病机制分类（1）红细胞生成减少1）干细胞增生和分化异常造血干细胞：再生障碍性贫血红系祖细胞：肾衰引起的贫血2）造血原料缺乏或失利用维生素B12、叶酸缺乏：巨幼细胞贫血。铁缺乏或失利用：缺铁性贫血和铁粒幼细胞贫血3）原因不明或多种机制

2、：骨髓病性贫血（如白血病、骨髓增生异常综合征），慢性病性贫血。正常红细胞形态（2）红细胞破坏过多（溶血性贫血）1）内源性（红细胞自身异常）遗传性红细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症。获得性红细胞膜异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。遗传性红细胞酶异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 （蚕豆病）。遗传性珠蛋白合成异常：镰状细胞贫血，地中海贫血。内源性：歪瓜裂枣不要了（破坏）2）外源性（红细胞外部异常）机械性：行军性血红蛋白尿，人造心脏瓣膜溶血性贫血，微血管病性溶血性贫血。化学、物理或微生物因素：大面积烧伤，感染性溶血。免疫性：自身免疫性溶血性贫血。单核-巨噬细胞系统破坏增

3、多：脾功能亢进。（3）丢失过多（失血性贫血）：急性失血性贫血，慢性失血性贫血（即缺铁性贫血）。2.根据细胞形态学分类类型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（%）大细胞性贫血（巨幼细胞贫血）100343235正细胞性贫血（再生障碍性贫血、急性失血性贫血）8010027343235小细胞性贫血（慢性病性贫血）80273235小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、地中海贫血）8027323.根据骨髓增生程度分类（1）增生性贫血：如溶血性贫血、失血性贫血、巨幼细胞贫血和缺铁性贫血。（2）增生减低性贫血：如再生障碍性贫血。临床表现红细胞的主要功能是携氧，因此贫血可出现因组织缺氧引起的一系列症

4、状及缺氧所致的代偿表现。1.一般表现：疲乏无力、精神委靡、皮肤黏膜苍白。2.心血管系统：活动后心悸、气短最为常见。查体可以有心脏扩大，心尖部出现收缩期吹风样杂音。3.神经系统症状：维生素B12缺乏时可有麻木、感觉障碍及步态不稳等症状。4.消化系统症状：食欲减退、恶心。5.泌尿生殖系统症状：患者可有蛋白尿、月经失调和性功能减退。诊断贫血的诊断步骤可分三步：1.确立贫血的诊断2.明确贫血的类型以及病因发病机制分类3.病因学诊断最为关键诊断方法包括1.病史2.体检3.实验室检查（1）血常规检查（2）周围血涂片检查：细胞形态（3）网织红细胞计数：判断骨髓增生程度（4）骨髓检查治疗原则1.根据发病的机制

5、治疗 缺铁性贫血者用铁剂治疗、巨幼细胞贫血者补充维生素B12或叶酸；免疫机制发生的贫血可选用肾上腺皮质激素；重型再生障碍性贫血也可进行骨髓移植。2.输血治疗 一般急性失血性贫血（血容量减少大于20%）、慢性贫血（血红蛋白低于60g/L）。缺铁性贫血铁代谢1.铁的来源来自食物，正常人每天从食物中吸收的铁量约1.01.5mg。内源性铁主要来自衰老和破坏的红细胞，每天制造红细胞所需铁约2025mg。2.铁的吸收动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收。十二指肠和空肠上段肠黏膜是吸收铁的主要部位。铁的吸收量由体内贮备

6、铁情况来调节。3.铁的转运借助于转铁蛋白，生理状态下转铁蛋白仅33%35%与铁结合。血浆中转铁蛋白能与铁结合的总量成为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白与铁结合的量成为未饱和铁结合力。血清铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。4.铁的分布正常成年人体内含铁量男性为5055mg/kg，女性为3540mg/kg。血红蛋白铁约占67%，肌红蛋白铁约占3.5%，贮存铁占29.2%，组织铁、含铁酶则含量甚低。5.铁的贮存有两种形式：铁蛋白和含铁血黄素。前者能溶于水，主要在细胞浆中；后者不溶于水，可能是变形的铁蛋白。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等处。6.铁的排泄主要由胆汁或经粪便排出，尿液、出汗、皮肤细胞代谢亦

7、排出少量铁。正常男性每天排铁0.51.0mg，女性1.01.5mg。缺铁三步走首先引起贮存铁缺乏继而发生红细胞内缺铁，最后由于血红素合成量减少而形成一种小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血。病因和发病机制1.摄入不足而需要量增加 小儿生长发育期及妊娠和哺乳妇女。2.丢失过多 多种原因引起慢性失血是最常见原因，主要见于月经过多、反复鼻出血、咯血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿等。3.吸收不良 胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。临床表现除有贫血的临床表现外（皮肤黏膜苍白）。常见有口炎、舌炎、咽下困难或咽下时梗阻感（Plummer-Vinson综合征）及皮肤干燥、毛发无泽、反甲（匙状指）等

8、，以及精神神经系统表现，甚至发生组织缺铁表现为异食癖。缺铁引起的贫血性心脏病易发生左心衰竭。实验室检查1.红细胞形态首选小细胞低色素性贫血红细胞体积较小，并大小不等，中心淡染区扩大，MCV、MCH、MCHC值均降低。2.骨髓象和骨髓铁染色最可靠骨髓增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，有核红细胞体积小，胞浆少偏蓝色，呈“核老浆幼”现象；缺铁性贫血时细胞外铁消失，细胞内铁或铁粒幼细胞减少。3.血清铁降低（500g/L），总铁结合力升高（3600g/L），转铁蛋白饱和度降低（15%）。4.血清铁蛋白是体内储备铁的指标最敏感5.红细胞游离原卟啉值升高货物（Fe）卡车 饱和度 总铁结合力卟啉+Fe=血红

9、素+珠蛋白=血红蛋白（Hb）【例题】下列哪一项不符合缺铁性贫血A.血清铁蛋白减低B.血清铁减低C.总铁结合力减低D.转铁蛋白饱和度减低E.骨髓有核红细胞内铁减低正确答案C诊断根据病史，红细胞形态（小细胞、低色素），血清铁蛋白和铁降低，总铁结合力升高，骨髓检查及骨髓铁染色作出诊断。鉴别诊断（1）铁粒幼细胞贫血：是线粒体合成血红素功能障碍，为铁失利用性贫血。可呈小细胞低色素性贫血，血清铁及铁蛋白增高，骨髓铁粒幼细胞增多，如已确诊禁用铁剂。（2）地中海贫血：是珠蛋白生成障碍性贫血，常有家族史、脾大，血清铁及铁蛋白不降低，总铁结合力正常，骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞数不降低。（3）慢性疾病性贫血：是由于慢

10、性疾病（慢性炎症、感染或肿瘤等）时单核巨噬细胞系统对铁的摄取速度增加，而释放到血循环的铁减少，故表现血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增高，而血清铁减少，总铁结合力降低。治疗1.口服铁剂 硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物（力蜚能）。铁剂应选择含铁量高，容易吸收，胃肠道反应小的铁剂。口服铁剂后510天网织红细胞开始上升达高峰，其后开始下降，2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复，待血红蛋白正常后，再服药46个月（补充贮备铁）。2.注射用铁剂 右旋糖酐铁，深部肌肉注射；肾脏病透析患者缺铁时，常用蔗糖铁直接注射到透析器的静脉端。其指征为：口服铁剂有严重消化道反应，无法耐受；消化道吸收障碍；严重消

11、化道疾病，服用铁剂后加重病情；妊娠晚期、手术前、失血量较多，亟待提高血红蛋白者。3.病因治疗【例题】男，55岁。3个多月来乏力、面色苍白。体重下降6kg。既往体健。化验Hb60gL，RBC 3.01012L，WBC 8.2109L，PLT 310109L。外周血涂片见红细胞中心淡染区扩大。为寻找贫血的病因，首选的检查是A.腹部B超B.血清铁蛋白C.尿常规D.大便隐血E.骨髓检查正确答案D巨幼细胞贫血病因和发病机制巨幼细胞贫血是叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的一种大细胞性贫血。叶酸和维生素B12缺乏的原因如下：1.摄入量不足 婴幼儿喂养不当，未按时增加辅食。2.需要量增加 生长期婴幼儿、妊娠妇

12、女。3.吸收不良 先天性或后天原因使内因子生成减少或体内产生抗内因子抗体使维生素B12吸收减少。4.利用障碍 严重肝病影响维生素B12贮备。叶酸拮抗剂可影响叶酸的吸收。叶酸和维生素B12在细胞核DNA合成过程中都是重要的辅酶，当缺乏时影响DNA合成，而RNA合成量正常。DNA主要位于细胞核内，而RNA主要分布在胞浆亚细胞器中，故细胞体积大、核成熟障碍，核浆发育不平衡。临床表现1.血液学表现 除有贫血表现（如因血红蛋白减少，自觉头晕、乏力及心悸，皮肤、黏膜可出现苍白；因组织缺氧引起的一系列症状及缺氧所致的代偿表现）外，约20%的病人同时伴有白细胞和血小板减少。感染发生率高，一些病人有明显出血。2

13、.非血液学表现（1）消化道症状：食欲缺乏明显，口角炎、舌炎，舌面光滑称“镜面舌”或“牛肉舌”。（2）神经、精神症状：表现手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调、锥体束征阳性。（3）眼睑水肿，下肢呈凹陷性水肿，严重者出现腹腔浆膜腔积液。（4）常伴有铁缺乏的表现。实验室检查1.外周血象 红细胞、血红蛋白降低，呈大细胞正色素型。MCV增大，MCH升高，而MCHC正常。白细胞、血小板减少，中性粒细胞呈多分叶现象，可见巨大血小板。2.骨髓象 有核细胞增生。以红细胞系增生为主，出现巨幼样变，“老浆幼核”现象。巨核细胞数正常或增多，胞体巨大。3.胃酸缺乏4.叶酸、维生素B12测定 减低是诊断本病的重要指标。诊

14、断（1）详细询问病史（2）注意细胞形态学改变 如外周血涂片及骨髓涂片中出现巨红细胞及巨幼红细胞是诊断本病的重要参考。（3）叶酸及维生素B12测定具有确定诊断的意义。（4）叶酸和（或）维生素B12治疗有效。鉴别诊断（1）如三系细胞减少，应与再生障碍性贫血鉴别。再生障碍性贫血呈正细胞性贫血，骨髓增生低下，巨核细胞明显减少或缺如。（2）因骨髓中出现巨幼红细胞，所以应与红白血病及骨髓增生异常综合征鉴别。治疗补充叶酸，直至血象完全恢复正常。由叶酸拮抗剂引起者，可用四氢叶酸钙治疗。如伴有维生素B12缺乏者，单用叶酸治疗可加重神经系统并发症，需加用维生素B12。巨幼细胞贫血经标准治疗后，一般于4872小时症

15、状即见好转，网织红细胞开始上升，以后接着血红蛋白上升。如伴有缺铁表现，应补充铁剂。【例题】女性45岁，贫血1年。皮肤黏膜苍白，疲乏无力，并时常出现口角炎、舌炎，手足对称性麻木。肝、脾肋下刚可触。血红蛋白90g/L，红细胞2.01012/L，白细胞5.2109/L，血小板150109/L。骨髓象以红细胞系增生为主，出现巨幼样变，巨核细胞数正常。最可能的诊断为A.缺铁性贫血B.巨幼细胞性贫血C.地中海贫血D.自身免疫性溶血性贫血E.再生障碍性贫血正确答案B【例题】女，30岁，有月经过多史一年，皮肤黏膜苍白，乏力，血常规检查：Hb50gL，RBC 3.0109L，WBC 8.0109L，PLT 18

16、0109L，网织红细胞0.015，血涂片可见红细胞中心淡染区扩大，最可能的诊断是A.系统性红斑狼疮B.巨幼细胞性贫血C.缺铁性贫血D.自身免疫性溶血性贫血E.再生障碍性贫血正确答案C再生障碍性贫血病因和发病机制再生障碍性贫血（简称再障）是多种原因导致造血干细胞的数量减少和（或）功能异常，引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一个综合病症。1.病因 再生障碍性贫血可分为先天性和获得性两大类；获得性再生障碍性贫血又可分为原发性和继发性两型。常见有以下几个方面：药物如抗癌药、氯霉素、保泰松；化学毒物：苯；放射线；病毒感染：病毒性肝炎相关性再障，风疹病毒、EB病毒及流感病毒也有报告；其他因素2.发病机制

17、：造血干细胞受损；造血微环境异常；免疫因素：CD8+T临床表现临床表现主要为贫血所致，如头晕、乏力及心悸等。血小板显著减少时则有出血。若粒细胞明显减少时则可发生感染。肝脾一般不大。按起病缓急和病情轻重临床分为急性（重型再障型）和慢性（又称非重型再障）两型，慢性再障后期病情恶化加重称重型再障型。1.重型再障 起病急骤，出血、感染严重，常发生在内脏，内脏感染和败血症，网织红细胞绝对值、中性粒细胞和血小板数明显减低，骨髓增生极度减低。2.慢性再障 起病缓慢，贫血常为首发症状，出血较轻，感染偶有发生，病程较长。实验室检查1.外周血象全血细胞减少，贫血呈正细胞型。重型再障具备下述三项中两项：网织红细胞绝

18、对值15109L中性粒细胞绝对值0.5109L血小板20109L2.骨髓象 重型再障多部位增生极度减低，造血细胞极度减少，巨核细胞均明显减少或缺如。3.免疫因素检查诊断再障的诊断包括血象出现全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。体检一般无肝、脾大。骨髓多部位增生减低或重度减低。能除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血药物治疗无效。重型再障实验室诊断还应具有上述血象异常和骨髓多部位增生极度减低。鉴别诊断（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：尤其是血红蛋白尿不发作型的表现酷似再障，蔗糖溶血试验及酸溶血（Ham）试验阳性，中性粒细胞碱性磷酸酶活力降低，可以此鉴别。（2）骨髓增生异常综合征（MDS

19、）：多数有全血细胞减少，但骨髓多增生活跃或以上，有病态造血表现。（3）低增生性急性白血病：有全血细胞减少，骨髓增生减低，但骨髓中原始或幼稚细胞的比例已达到诊断急性白血病的标准。（4）巨幼细胞贫血：有全血细胞减少，但有叶酸和维生素B12缺乏的原因，血化验呈大细胞性贫血。治疗再障的治疗包括去除病因、支持疗法和恢复造血功能的治疗。重性再障应尽早进行骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等免疫抑制治疗。慢性再障则以雄激素为主综合性治疗。重型再障的治疗（1）对症和支持治疗（2）造血干细胞移植（3）免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）；环孢素A。（4）应用造血生长因子：粒细胞缺乏可给予粒

20、系集落刺激因子或粒-单系集落刺激因子；血小板减低可给予白介素-11或血小板生成素。慢性再障的治疗用雄激素促进造血治疗丙酸睾酮司坦唑醇（康力龙）达那唑十一酸睾酮（安雄，安特尔）【例题】（12题共用题干）女性，45岁，贫血1年。肝肋下刚可触及，脾未触及。血红蛋白60g/L，红细胞2.11012/L，白细胞3.2109/L，中性粒细胞38%，淋巴细胞62%，未见幼红细胞，血小板50109/L。骨髓巨核细胞全片可见1个，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高，骨髓增生减低，粒系统及红系统多为晚期阶段，Ham试验阴性。1.最可能的诊断为A.慢性再生障碍性贫血B.慢粒白血病C.特发性血小板减少性紫癜D.阵发性睡眠性

21、血红蛋白尿E.脾功能亢进正确答案A2.治疗上应首选哪一项措施A.肾上腺皮质激素B.骨髓移植C.输洗涤红细胞D.脾切除E.雄性激素正确答案E溶血性贫血发病机制溶血性贫血是由于红细胞寿命缩短、破坏加速，超过造血代偿能力时发生的贫血。溶血性贫血可分为先天性（或遗传性）和后天性（获得性）两大类。按发病机制分为红细胞内部异常和红细胞外部因素所致溶血性贫血。红细胞内部异常所致溶血性贫血（1）红细胞膜结构与功能缺陷：如遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症，遗传性口形细胞增多症等。（2）红细胞内酶缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、谷胱甘肽合成酶缺陷导致的蚕豆病。（3）血红蛋白异常：珠蛋白肽链量的异常，如

22、海洋性贫血；珠蛋白肽链分子结构异常，如镰状细胞贫血。（4）获得性红细胞膜糖化磷脂酰肌醇（GPI）锚连膜蛋白异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿。红细胞外部因素所致溶血性贫血（1）物理与机械因素：大面积烧伤、人工机械瓣膜、微血管病性溶血性贫血。（2）化学因素：如苯肼、蛇毒等。（3）感染因素（4）免疫因素：如新生儿溶血性贫血、血型不合的输血反应、自身免疫性溶血性贫血等。临床表现 贫血+黄疸根据溶血过程的缓急分为急性溶血性贫血和慢性溶血性贫血；根据红细胞破坏场所分为血管内溶血和血管外溶血。1.急性溶血性贫血 起病急骤，如异型输血，表现为严重腰背四肢酸痛、寒战，随后出现高热、面色苍白和黄疸、血红蛋白尿。严重者

23、出现周围循环衰竭和急性肾衰竭。2.慢性溶血性贫血 起病缓慢，有贫血、黄疸、脾大三个特征。由于长期高胆红素血症，可并发胆石症和肝功能损害等表现。3.血管内溶血和血管外溶血 血管内溶血起病较急，常有全身症状、血红蛋白血症和血红蛋白尿。血管外溶血由脾脏破坏红细胞，起病比较缓慢，可引起脾大、血清游离胆红素增高，多无血红蛋白尿。血管外溶血与血管内溶血的鉴别血管外溶血 血管内溶血 起病、病程 多慢、长 多急、短 遗传、获得 多遗传性 多获得性 血红蛋白尿 阴性 阳性 含铁血黄素尿 阴性 阳性 血红蛋白血症 阴性 阳性 高铁血红白蛋白血症 阴性 阳性 脾大 多有 多无 切脾效果 多好 不佳 实验室检查1.红

24、细胞破坏增多：血管外溶血时包括高胆红素血症、粪胆原、尿胆原排出增多。血管内溶血时包括血红蛋白血症、血红蛋白尿、含铁血黄素尿。2.红细胞形态改变、红细胞渗透性脆性增加和红细胞寿命缩短。3.红细胞代偿性增生的检查 网织红细胞增多。溶血性贫血的血象4.确定溶血性贫血病因的实验室检查抗人球蛋白试验（Coombs）阳性者自身免疫性溶血性贫血。红细胞畸形者，大量红细胞碎片，红细胞渗透性脆性增加和红细胞寿命缩短遗传性球形细胞增多症。高铁血红蛋白还原试验阳性红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）。蔗糖溶血试验及酸溶血（Ham）试验阳性阵发性睡眠性血红蛋白尿。诊断1.确定存在溶血 临床表现，血中红细胞破坏

25、增多，骨髓幼红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短。2.判定溶血性贫血的类型 是血管内还是血管外溶血，属于红细胞内异常还是红细胞外异常，遗传性或获得性溶血性贫血。3.确定溶血性贫血病因。治疗原则1.病因治疗 停用药物、食物（蚕豆）等。2.支持治疗 输注悬浮红细胞或洗涤红细胞以缓解贫血症状，治疗休克和急性肾功能衰竭。3.药物治疗 如用糖皮质激素和免疫抑制剂等治疗免疫性溶血性贫血等。4.脾切除治疗 如遗传性球形细胞增多症。阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）PNH是红细胞膜的获得性缺陷，对激活补体异常敏感的慢性血管内溶血。临床表现高峰年龄2040岁，有家族史，男性多于女性。可有全血细胞减少引起的贫血、感染与

26、出血表现。特征性表现是反复发作的血红蛋白尿，多与睡眠有关，感染、手术、饮酒、药物均可诱发。实验室检查酸溶血试验（Ham）、蔗糖水试验、蛇毒因子溶血试验或尿含铁血黄素试验阳性。本病需与遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、G6PD缺乏症、再生障碍性贫血相鉴别。治疗（1）对症支持治疗：如输注洗涤红细胞以纠正贫血、控制感染及防治血管栓塞等。（2）控制溶血发作：可应用中分子右旋糖酐、糖皮质激素等。（3）促进红细胞生成：雄激素（4）有条件者可考虑骨髓移植自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血（AIHA）系免疫功能调节紊乱，产生自身抗体或（和）补体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。（1）根

27、据自身抗体血清学特点分型：温抗体型：自身抗体与红细胞反应的最佳温度为37，抗体主要为IgG和（或）补体C3型；冷抗体型：自身抗体与红细胞反应的最佳温度为05，抗体为冷凝集素IgM型或冷热溶血素（D-L抗体）IgG型。（2）根据有无基础疾病分型：原发性或特发性：无基础疾病；继发性或症状性。诊断1.近4个月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人球蛋白试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可诊断为温抗体型AIHA。2.如抗人球蛋白试验阴性，但是临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾治疗有效，除外其他溶血性贫血，可诊断抗人球蛋白试验阴性的AIHA。3.冷抗体型AIHA：临床表现结合相应的实验室检查。治疗1.

28、病因治疗：治疗原发病最为重要2.糖皮质激素：泼尼松3.免疫抑制剂：环磷酰胺4.脾切除【例题】男性，36岁，表现为贫血和脾大，有贫血家族史，实验室检查红细胞渗透脆性增加，最可能的诊断是A.自身免疫性溶血性贫血B.遗传性球形细胞增多症C.阵发性睡眠性血红蛋白尿D.G6PD缺乏症E.海洋性贫血正确答案B【例题】男性，26岁。高热、寒战、腰痛2天，尿呈酱油色，红细胞2.01012/L，网织红细胞50%，血Ham试验（+），血红蛋白尿（+）。其弟弟也有相关症状，下列处理方法适宜的是A.输新鲜全血B.输压积红细胞C.输洗涤红细胞D.输血浆E.脾切除正确答案C【例题】女，8岁，有风湿病史，因贫血、脾肿大入院。实验室检查：红细胞半衰期为15天，Coombs试验