卫生部综合性三甲医院制度汇编1.docx

1、卫生部综合性三甲医院制度汇编12011版卫生部综合性三甲医院制度汇编第一部分 行政、后勤管理(一)各委员会制度.医院质量与安全管理委员会制度各委员会管理制度医疗质量与安全管理委员制度药事管理与药物治疗学委员会制度感染管理委员会制度病案管理委员会制度护理质金管理与安全管理委员会制度医学伦理委员会制度放射防护管理委员会制度临床用血管理委员会制度.医学装备管理委员会制度消防安全委员会制度(二)医院办公室会务管理制度会议室使用管理规定院长办公会(党政领导联席会)会议制度院办公会(多部门联席会)会议制度院周会会议制度院领导联系科室制度院领导定期研究医疗质量工作制度职能科室协调机制管理办法.医院制度制定和

2、修订的规定.“三重一大”制度院科二级负责制度科主任负责制度院长接待日制度院长行政查房制度院领导医疗业务查房制度请示报告制度劳动作息制度医院应急管理制度.总值班制度总值班工作细则休息日节假日及夜间应急处置工作制度社会监督制度工休座谈会制度新闻发言人制度信息报告与发布管理制度突发事件紧急医疗救援信息初次报告参考格式信息报告制度网络信息发布管理办法车辆管理制度保密工作规定接待工作管理规定接待工作管理规范公文管理规定大事记记载规定对外捐赠管理制度医院办公室工作制度文书处理及催办制度文件交换工作制度印章、公函管理规定综合档案管理制度综合档案室工作制度档案室安全保密制度档案保管制度档案材料收集、整理与立卷

3、制度档案预立卷制度档案立卷归档制度档案的鉴定与销毁制度档案统计制度档案库房管理制度档案工作与科研活动“四同步”管理制度科技档案、科研成果管理制度仪器设备档案管理制度基建档案管理制度文书立卷归档暂行规定照片档案管理规定图纸管理规定实物档案整理规则(试行)档案管理目标责任制考核办法资料印制管理制度资料复印管理制度收发室工作制度（三)外事办公室外事管理工作暂考了办法外事工作规定(四)人力资源部（人事科）人力资源部工作制度人事工作保密制度人事档案管理制度人事档案鉴别整理制度人事档案森(借)阅制度人事档案保管保密制度人事档案收集送交制度人事档案转递统计制度技术档案管理制度考勤管理制度各类假期管理规定全员

4、聘用制度全员聘用制管理暂行办法.人力资源调配方案与调整程序员工年度考核制度卫生技术人员转岗前培训制度卫生技术人员轮岗上岗前培训制度岗位管理制度新员工岗前培训制度员工待岗管理暂行办法人员紧急替代制度与程序卫生技术人员人力资源管理制度人力资源配置原则工伤管理暂行办法职工家属就诊医疗收费管理办法员工薪酬福利制度及管理办法卫生技术人员资质审核管理规定职工在职学历教育管理制度信息系统专职技术人员录用与离职制度(五)保卫科保卫科工作制度保卫科值班制度医院安全保卫工作制度医院消防安全管理制度消防安全教育、培训制度消防安全检查制度防火巡查、检查制度消防器材使用及设施安全管理制度安全疏散设施管理制度消防器材发放

5、管理制度火灾隐患整改制度住院病区防火安全管理制度甲重点部位防火安全管理制度防火巡查、检查、反馈制度火灾事故调查、处理制度消防监控室值班管理制度消防控制室管理及应急程序消防控制室火灾处置方法视频监控室安全管理制度视频监控资源使用制度视频监控资源使用程序视频监控图像资源保存管理制度视频监控隐私保护规定视频雌控系统运行安全保障制度视翻监控资温使用权限管理规定视频资源使用审批规定危险品安全管理制度危险品突发事件报告应急处理程序医院治安管理制度病区治安管理规定要害部位安全管理规定要害部位消防管理措施武装部工作制度民兵工作任务民兵基层建设工作制度.治安保卫责任制实施细则消防安全管理措施医院消防安全责任书放

6、疗室消防安全制度放疗室治安保卫、消防安全措施(六)离退休办公室离退休办公室工作制度干部职工离(退)休后安排一次性旅游的规定.(七)信息工程部（信息科）信息工程部工作制度信息化建设管理工作领导小组制度信息化建设信息资源共享制度信息系统运行、监控管理制度计算机管理制度计算机培训管理制度计算机维修养护制度计算机室机房管理制度数据备份工作制度计算机室工作制度信息系统安全工作制度计算机理IP配置管理制度计算机机房安全管理制度计算机人员交接班管理制度计算机设备报废制度计算机设备采购制度计算机室值班制度网络操作权限管理制度用户登记管理制度计算机信息技术人员考核制度计算机人员培训制度信息发布审查.、登记、保存

7、、清除和备份制度统计报表报送制度统计室工作制度统计室问责制度(八)财务科（含收费处）财务科工作制度门诊收费工作制度住院收费工作制度病区结账工作制度流动资产管理制度固定资产管理制度固定资产内部控制制度无形资产管理制座负债管理制度现金管理制度.现金盘点制度银行存款管理制度网上银行管理制度备用金管理制度暂付款管理制度原始记录管理制度账务处理程序制度财务会计分析制度会计工作岗位轮换制度会计档案管理制度内部牵制制度内部稽核制度财产清查制度财务安全制度财务金库安全管理制度财经纪律的监督、检查制度医院经济责任制及责任追究暂行规定监督检查内部控制制度.收人管理制度收支结余管理制度财务支出审批权限制度财务报账制

8、度职工差旅、进修住宿标准和个人借款规定物价管理制度医疗收费制度收费服务制度医药价格政策文件档案管理制度新增医疗服务项目价格申报制度价格管理信息化制度医疗服务项目、药品收费复核及监管制度医药价格调价管理制度医药价格自查制度医疗服务价格公示制度价格管理人员培训考核制度收费复核制度医药服务费用查询制度医疗服务价格咨询服务制度及措施医疗服务价格投诉、信访处理制度医院价格管理内部奖惩制度患者办理人院手续身份确认制度24小时办理出院结账制度费用清单制度惠民病房管理工作制度病人退费管理制度医疗费用减免规定科室成本核算制度经费预算、决算管理制度工资及有关费用定期发放制度（九)审计科内部审计工作规定审计工作制度

9、内部控制审计实施细则经费支出审计依据基建维修项目审计事项基建维修工程结算制度经济合同审计签证的规定医院信息建设经费审计与监督的规定，医学装备配置审计的规定审计材料立卷归档管理制度(十)经济管理办公室经济管理办公室工作制度绩效工资管理制度成本管理制度预算管理办法预算支出审批权限规定目标责任管理办法(十一)设备科医学装备三级管理制度医学装备管理制度.采购管理制度医用耗材采购制度医用高值耗材采购制度介入诊疗器材采购制度医学装备论证制度医学装备购置决策制度医疗设备验收制度特种设备管理制度设备综合监管制度医疗设备使用保养制度仪器设备维修制度外送维修管理制度医学装备应用分析制度医学装备报废制度医学装备更新

10、制度医学装备处置管理制度医疗设备调剂管理制度接受馈赠管理制度医学装备使用评价制度医学装备(器械)使用安全控制与管理制度及程序大型设备及特殊设备临床安全监测与报告制度放射安全防护制度辐射类使用安全监测与报告制度急救类、生命支持类医学装备使用安全与报告制度一次性卫生材料管理制度医学装备使用安全控制与风险管理制度及流程医学装备、器械临床使用安全与风险管理检测制度.耗材综合监管制度植入性材料管理制度.植入类耗材使用安全监测与报告制度计量器具周期检定制度设备操作人员培训与考核机制医学装备使用人员岗位考核和再培训机制医疗器械不良事件监管制度不良事件监测与报告制度医用耗材保管制度装备意外应急管理制度及防范措

11、施应急物资(设备)管理制度物资供应及下送制度.医疗设备丢失损坏事故处理制度（十二）总务科总务科工作制度总务科维修工作制度基建施工管理制度爱国卫生工作管理制度安全生产检查制度安全生产教育制度总务科招标、议标工作管理制度总务科物资采购、申领管理制度后勤保障常备物资采购管理规定供电管理制度供水管理制度供汽管理制度供氧管理制度仓库管理制度物资存量管理及应急物资采购规定总务科仓库安全防火制度医疗废弃物处置管理的规章制度综合维修(供水)班工作管理制度供水设备、管道维修及巡回检修制度电工班工作管理制度变、配电室安全管理制度发电机、机房安全管理制度配电房安全防火制度发电机、机房管理制度供电设备、线路维修及巡回

12、检修制度安全用电制度锅炉房工作制度锅炉房安全防火制度.锅炉维修保养制度锅炉房安全保卫制度锅炉巡回检查制度燃油锅炉安全管理制度制冷、电梯班工作管理制度电梯维修保养制度制氧班工作管理制度供氧设备、管道维修及巡回检修制度锅炉房燃油人库验收规定电梯使用规定太平间管理制度汽车队工作管理制度汽车事故处理制度车辆等级保养制度汽车设备保养维修制度汽车队安全制度救护车及司机管理制度医疗废弃物处置的操作规程供水系统操作规程配电系统运行操作规程燃油锅炉操作规程电梯的使用和安全操作规程污水处理管理制度及操作规范制氧机房安全防火规程供氧设备操作程序制氧设备系统操作规程后勤总务科工作人员安全防护指南安全生产责任制.改造维

13、修(基建)施工管理制度维修班工作管理制度油炉安全管理制度锅炉房清洁卫生制度.燃油锅炉的操作规程制冷班工作管理制度污水处理管理制度总务科开展建设节约型科室活动方案仓库下送科室物资制度仓库应急物资管理制度应急物资储备计划应急物资管理制度外包业务遴选管理制度基建办工作制度（十四)营养科保障食品安全卫生管理制度食品卫生五四制度膳食科管理制度保证食品安全的规章制度食品卫生安全质量监管制度食品索证索票制度食品采购制度食堂食品验收入库制度食堂食品出库使用制度食堂供应管理制度食品加工烹调制作管理制度餐具清洗消毒保洁制度膳食科仓库管理制度食品添加剂管理制度食品留样管理制度面点制作制度隔顿、隔夜、熟食管理制度食堂

14、废油、废弃物的处理条例。膳食科卫生管理制度 膳食科餐厅卫生制度膳食科厨房操作间卫生制度餐饮设施设备运行、维护和卫生管理制度卫生检查制度健康检查及卫生知识培训制度患“五病”的从业人员调离制度下送餐饮服务管理措施食堂安全工作制度(十五)洗涤综合科.洗涤综合科管理规定洗衣班工作制度机器使用管理规定第二部分 医疗管理(一)医务部医务科工作制度逐级技术指导制度医疗质量管理和持续改进方案医疗质量和医疗安全管理方案“绿色通道”病情分级管理制度医疗技术管理制度疾病诊断证明书管理规定医嘱制度会诊制度科主任负责制工作制度三级医师负责制工作制度危重患者抢救制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度手术分级管理

15、制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度医生交接班制度实行医疗质量责任追究制度手术并发症的风险评估和预防措施手术风险评估制度手术医师能力评价与再授权的制度与程序术后患者多部门协调服务管理规定双向转诊单位联席会议制度转科制度患者转院制度双向转诊工作制度及流程.特需服务管理规定突发公共卫生事件监测信息报告制度卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度性病归口管理、会诊、转诊及奖惩制度医疗技术风险预警机制疑难危重患者多学科综合诊疗管理制度院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定重点病种的急诊救治管理规定申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度医学影像检

16、验、医学检验互认制度保护性医疗制度和保护病人隐私制度出院患者健康教育和预约管理制度知情告知谈话制度合理检查制度重大手术报告审批制度急诊手术管理制度手术前标识制度(修订版)非计划再次手术管理规定关于授权临床科室主任签字的管理规定围手术期管理制度住院患者病情评估制度导管室管理规定康复医疗专业设备统一管理的规定住院患者康复治疗管理规定各部门科室间的应急协调制度尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰制度和措施患者出院指导与随访工作管理制度患者住院的多部门协调机制急危重症患者优先处置制度没有空床或医疗设施有限时的处理制度使用体内植(介)人类医疗器械管理规定手术(操作)并发症报告制度关于节假日期间医疗安全管理规定

17、妊娠妇女使用超声诊断仪管理制度对妊娠妇女使用染色体检查进行胎儿性别鉴定的管理制度施行终止妊娠手术管理制度出生婴儿统计和死亡登记、报告制度使用终止妊娠药品利凡诺管理制度医疗合作单位绿色通道患者医疗费用管理办法医务人员外出进修管理规定医务人员违法违规行为公示制度进修医师管理制度重症医学科患者医疗安全管理规定缩短平均住院日管理规定住院患者病理检查收费相关管理规定(试行) 关于“疾病证明专用章”、医务部公章的管理规定医疗技术风险预警和处置预案特殊患者上报制度对口支援工作制度恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理规定(试行)急危重症患者抢救协作协调机制危重患者协调管理制度急诊患者收治管理规定手术患者核对制度手术

18、前沟通制度出院制度医疗安全管理制度基层医疗机构人才培养方案基层医疗机构人才培养工作制度临床输血全过程质量管理制度输血标本采集流程和输血前核对制度急救用血管理规定紧急抢救配合性输血管理制度经血传播疾病的控制、登记、报告和调查处理工作制度临床科室及医师临床用血评价及公示制度临床用血管理、合理用血及无偿献血知识培训考核制度临床用血评估及用血效果评价制度临床用血申请分级管理制度围手术期血液保护与自体输血制度血液输注无效管理措施异型输血应急协调机制及输血原则。输血器和辅助设备的操作规范与流程溶血性输血反应的抢救治疗急诊会诊制度急诊抢救制度医疗技术风险管理制度癌痛患者镇痛治疗管理规定急诊绿色通道管理制度急

19、诊手术绿色通道的保障措施和协调机制高风险技术操作授权及管理制度 医疗技术授权准入管理制度(二)医疗质量管理科（质控科）手术、麻醉及有创检查前知情同意制度与程序患者知情同意签字制度临床路径管理多部门间协调制度住院诊疗制度进入临床路径患者知情同意制度与程序科室医疗质量与安全管理制度执行医嘱管理考评制度医疗质量管理科工作制度医疗质量管理制度病种临床路径管理工作方案临床路径实施考核制度病房病案管理制度病案室病案管理制度病案对外服务开放管理制度住院病案院内交接制度病案库管理制度病案保密制度医嘱制度、澄清流程及紧急情况下口头医嘱制度与执行流程病历质量检查管理制度单病种质量管理实施方案住院时间超过30天的患

20、者管理与评价制度病历书写基本规范要求“危急值”报告制度(三)医疗投诉办公室（投诉办）医院投诉办公室工作制度关于医疗纠纷证据保全的若干规定投诉管理工作制度医疗纠纷(事故)防范、预警和处理制度重大医疗纠纷应急处置预案医患沟通制度保护患者隐私制度与措施维护患者合法权益管理制度首诉负责制度医疗安全(不良)事件管理报告制度(四)医院感染管理科医院感染管理科工作制度医院感染管理小组工作制度工作人员医院感染知识培训制度工勤人员医院感染知识培训制度新职工医院感染知识培训制度医院感染监测制度. 消毒隔离工作多部门协作管理制度医院感染管理工作自查报告制度多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施多重耐药菌医院感染管理补

21、充规定多重耐药联席会议制度医疗废物管理制度消毒药械管理制度一次性使用医疗器械、器具管理制度消毒隔离制度手术室医院感染管理制度重症监护病房(ICU)医院感染监测与控制指标ICU(重症医学科)建筑布局和设施管理产房医院感染预防与控制制度导管室医院感染预防与控制制度血液透析室医院感染监测制度感染性疾病科医院感染管理制度.急诊科医院感染管理制度病理科医院感染管理制度消毒供应中心( CSSD)医院感染管理制度植入物及其手术器械管理制度医务人员职业暴露报告处理管理制度(五)门诊办公室、急诊科门诊工作管理制度医院首问负责制门、急诊的首诊负责制度门诊预约诊疗工作的管理规定门诊医生工作站操作管理规定门诊患者会诊

22、中心管理规定(试行)多学科综合门诊管理规定(试行)门诊、急诊病案书写管理制度门诊、急诊疾病(病假)证明管理制度工伤、疾病劳动能力鉴定工作制度医院门诊日志登记制度专家门诊、专科门诊管理制度退休专家门诊管理制度业余门诊管理制度（六)医疗保险办公室（医保办）医疗保险办公室工作制度医保门诊管理制度医保住院管理制度医保用药管理制度医保诊疗项目管理制度 医疗保险办公室电脑使用管理制度医保患者就诊使用自费项目知情同意签字制度(七)预防保健科传染病防治工作方案传染病预检分诊制度控制传染病传播措施传染病管理及疫情信息监测报告制度传染病信息网络直报系统账号管理及信息保密制度传染病疫情报告漏报调查制度对患有特定传染

23、病的特定人群实行医疗救助与保障制度.肺结核病人报告转诊制度性病艾滋病防治工作管理规定性病艾滋病疫情报告、奖惩和保密制度传染病防治工作培训制度传染病预防知识的教育和咨询制度放射防护工作制度介入治疗室放射防护工作制度职业安全监测管理制度工作人员职业暴露安全监测制度放射工作职业安全监测制度常见突发职业安全事件处理规定职业安全防护培训制度预防保健科工作制度职工健康保健工作制度死亡病例报告管理工作制度公共灭害工作制度妇幼卫生信息管理工作制度慢性非传染性疾病管理工作制度健康教育工作制度建设无烟医院实施方案计划生育工作制度计划生育药具管理制度传染病报告贵任奖惩制度第三部分 药学管理处方管理实施细则(2012

24、版)处方管理制度处方点评制度抗菌药物处方点评制度医师开具处方的管理制度 抗菌药物临床应用实施细则围手术期预防使用抗菌药物管理规范(2012年版)I类(清洁)切口手术围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则抗菌药物分级管理制度(2012年版)特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程抗菌药物临床应用监督管理制度抗菌药物购进管理制度抗菌药物动态监测与超常预警管理制度抗菌药物遴选和定期评估制度抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度药品不良反应与药害事件监测报告管理制度(2012年版)药品不良反应防范制度(2012年版)药品不良反应报告与监测工作的管理规定用药错误报告处理制度药比和药品耗材比的管理措施基本药物管理实施细则

25、基本药物优先合理使用实施办法超说明书用药管理制度糖皮质激素类药物临床应用实施细则肿瘤化学治疗药物管理规范生物制品使用管理规范临床用药监测评价方法合理用药监督管理制度药物过敏试验管理制度新药审批制度临床药学科工作制度临床药师工作制度临床药师培养计划临床药师与临床医师协作制度药学专业技术人员培养、考核和管理规定质量管理小组工作制度自制制剂留样观察制度药学部原材料采购供应贮备管理制度自制制剂使用期限管理制度设备管理制度报损制度安全消防制度清洁卫生制度处方调配、核对及发药程序执行医疗保护制度调剂室药品管理制度发药调配差错登记、报告、分析的制度药库(中、西)工作制度病区调剂室(中心药房)工作制度药品拆零

26、、分装管理制度及操作流程中药煎药操作规程制剂室工作制度制剂室原材料管理制度制剂室成品库管理制度药检室工作制度煎药室工作制度中药加工炮制室工作制度特殊药品使用管理制度麻醉、一类精神药品的安全管理措施高危药品管理制度药品安全性监测制度处方审核制度及药师核对程序药剂人员处方调配标准操作规程药学部输液质量管理制度药学部静脉营养液配制岗位人员培训制度药学部静脉营养液配制操作规程高效液相色谱仪操作规程(LC-10ATVP)重症医学科药品管理和使用的规范与流程中药质量管理制度药品遴选制度病区备用药品使用管理制度病区备用药品领用和补充流程药品集中招标采购工作制度药品用量动态监控及超常预警制度药品验收制度药品验

27、收程序药学部质量控制实施方案及考核标准（2012.01）药品质量监督管理制度药品质量监督领导小组工作制度药事安全管理制度药库药品贮存保管制度药房药品储存制度麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度和程序临床科室药品(退药)管理规定医院制剂召回制度药品(制剂)召回制度及处置流程突发事件应急药品供应管理制度及审批程序药品质量问题报告制度患者自带药品使用管理规定药学部协作处理临床输液反应步骤第四部分 护理管理第一章 护理工作核心制度.分级护理工作制度医嘱执行制度急救药品、器材管理制度护理文书书写制度病房管理制度.交接班制度查对制度消毒隔离制度抢救工作制度不良事件报告与处理制度药品器材管理制度第二章 其他

28、护理工作制度.(一)护理管理工作制度护理质量与安全管理委员会工作制度护理质量管理制度护理安全管理制度危重患者质量管理制度安全输血护理工作制度护理部工作制度护士执业管理制度护士执业准入制度责任护士准入制度护理人员专业技术职称聘任制度护理人员管理规定护理人员院内调动制度紧急状态下护理人力资源调配制度护理人力资源弹性调配制度聘用护士竹理制度护士分层级管理制度护理会议制度护理人员培训管理制度在职继续教育及“三基”培训与考评制度护理人员岗前培训制度及管理规定规范化培训护士轮转、考核制度及管理规定临床专料护士培养及管理制度护理人员技能定期评估制度护理人员转岗培训制度护理人.员外出学习管理制度护理实习生管理制度临床护理带教老师管理规定护理实习生接收规定。护理临床教学管理制度进修人员管理制度护士长夜查房制度护理查房制度