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1、汽车保险理赔毕业论文汽车保险理赔毕业论文 毕业设计（论文）题 目： 车险人伤理赔过程中存在的问题及对策 系 （部）： 专业班级： 姓 名： 学 号： 指导教师： 2011 年 5 月 20日摘 要随着汽车工业的快速发展，车险理赔也成为保险公司的主要业务。汽车保险具有基数大，流动性强，出险概率高，对人身安全危险性高等特点。汽车保险理赔具有一套相对成熟的理赔方案和流程，对出现车辆第一时间进行查勘定损，在较短的时间内对出险的车辆进行定损修复，将赔款尽快赔付给客户。往往会出现较大的事故，涉及金额较大，涉及人身伤亡的案件，相对处理较为困难。经统计，累计车险人伤案件量占车险总案件量约11.78%，累计车险

2、人伤赔款占车险案件总赔款约27.58%。数据表明，人伤案件相对其它案件而言具有数量少,但案件均赔付金额高的特点。由于人伤案件的赔付与人民生活等相关统计数据密切相关，并且在整个赔案中难度，赔款金额都相对较大，对这方面要求也相对严格。在车险人伤理赔中，本文从伤者、医疗单位等方面发现问题，分析问题，解决问题。人伤案件在车险理赔中占有重要地位，做好人伤理赔是做好车险理赔的一项很重要的环节，同时也是对受害者的一种负责，一种安抚。关键词车险人伤理赔；问题；对策AbstractWith the rapid development of automobile industry, the insurance c

3、ompany has become a major business.Car insurance has large base, strong liquidity, dangerous condition with high probability, and high risk to personal safety features.Auto insurance claims have a relatively mature programs and processes claims for the first time survey of vehicles set loss in the s

4、hort period of time set on the dangerous condition of the vehicle damage repair, the indemnity paid to the customer as soon as possible.Tend to be greater in the accident, involving an amount greater in cases involving personal injury, and the relative treatment more difficult.The statistics show us

5、, the cumulative injury cases, auto insurance on a auto insurance accounts for about 11.78% of total cases, the cumulative total auto insurance auto insurance claims cases of people injured approximately 27.58% of total compensation.Data show that cases of human injury in terms of a relatively small

6、 number of other cases but the cases are claim paid is high.The loss of cases because it cuts life and the people closely related to statistical data, and the difficulty of the claim settling in, the amount of compensation are relatively large, on the surface is relatively strict requirements.On the

7、 peopleinjuredinauto insuranceclaims, this articlefrom thewounded, medical units and sodiscovering, analyzingand solving problems. On the people injured in auto insurance claims cases, plays an important role, good people do a good job injury claims auto insurance claims is a very important aspect,

8、but also responsibility to the victims, a kind of appease.Key wordsAuto insurance, human injury claims; problems; solutions图1 车险理赔流程2.车险人伤理赔过程中存在的问题及对策在机动车辆保险的赔案中，人员伤亡事故是除车损以外的另一项重要的赔偿项目，尤其是随着我国机动车数量不断增加和道路交通迅猛发展，与车辆有关的人身伤亡事故越来越多。从保险公司的历年统计数据看，人伤事故的赔案数量和赔款金额在整个车险赔案中所占比例呈逐年上升趋势，保险公司理赔人员在处理此类赔案时对人身伤亡的

9、核损最为复杂,工作量最大，往往与被保险人，三者产生矛盾和纠纷，而人身伤亡赔付“含水率”高的情况，已成为车险核损的重点关注对象。通过对人伤案件的分析，存在以下问题：2.1方面伤者2.1.1伤者方面存在的问题(1)夸大病情，恶意欺诈在许多交通事故中有很大一部分都是一些小事故，小擦小碰，轻伤，擦破点皮，都是皮外伤，软组织挫伤，轻微骨折等，可是有很多人都不实事求是，不讲道理的，有点小伤就夸大病情，大闹，本来就一点小伤，却要说浑身酸痛，不舒服，无病呻吟，能够在门诊治疗的伤者要求住院治疗，要求去大医院进行全面检查。车主往往都对撞到人会感动愧疚，都有责任心，为减少不必要的纠纷麻烦，大多数人都会迁就伤者，满足

10、伤者提出的各项要求。有些伤情确实是刚开始时不严重，后期发作，随后去医院进行住院治疗，可伤势痊愈后却不出院，就一直在医院中接受可有可无的治疗，认为有人出钱，就好好在医院里修养一段时间。有点甚至在治疗过程中开治疗其他疾病的药品等，以为这些要都会由车主赔付，就放开手脚的治疗购买其他疾病药品等。(2)借机要求高额的不必要检查由于存在有人为医疗费用“买单”的心理，伤者会要求进行与损伤无关的或超过普通检查的高额医学技术检查，进医院就索性来个全方位各方面的全身体检，往往这些检查都是不必要的，只要真对性的对受伤部位进行检查即可，对于合理的必须的检查费用保险公司是给与支持和赔付的。若伤者擅自主张进行了各项不必要

11、昂贵的检查，查出什么另外疾病，就把原因全部归于此次交通事故造成的，要求进行相关治疗。在车主不知情或不同意的情况下，伤者已经有这方面的开销，车住无奈只好默认这不必要的开销。(3)有病史故意隐瞒病情因伤者的范围较大，年龄性别身体健康程度都有很大的差别，一般情况下都是健康的人群，但也有不少受伤者都小孩，年迈多病的老人和本身就有疾病的年轻人。对有些人本来就有疾病的，身体状况不好的人，就会在此次事故中一起治疗，产生高额的医药费，也要求车主进行赔付。有甚者强词夺理，说因为这次交通事故才导致各种疾病的发生，硬是要求一起进行赔付。部分伤者出于担心治疗及相关赔偿费用不能落实，会隐瞒自身已有疾病或曾经患有疾病。2

12、.1.2伤者方面存在问题的对策造成会出现上述问题的主要原因为：被保险人缺乏相关理赔知识，出了事故就把所有责任归为自己的不好，怕惹事，伤者找麻烦，一味的对受伤者迁就，伤者说怎样就怎样，不维护自己的利益。被保险人应该多了解汽车保险相关内容知识，若是在这方面有了解的，就不会听从伤者任其摆布。有很多被保险人都不懂的或初次碰到此类事情，不知如何处理事故。正确的做法是及时报案，与保险公司取得第一时间的通话联系，保险公司的人员是专业从事保险理赔工作的，是这方面的专家，出现任何问题事情要第一时间告知保险公司，自己不了解拿不定的保险公司会给与帮助给与合理意见，保险公司会维护自己客户利益，对不合理的费用开支会明确

13、告知客户与三者。被保险人应如实告知伤者哪些是合理费用，明确告知伤者不合理不必要的费用不予承担，杜绝其乱看病，乱开销的现象。保险公司则应该在接到报案后及时联系被保险人和三者，第一时间掌握真实材料，了解事件的真实性合理性，掌握了解伤者的伤情，就医情况，治疗康复情况，与伤者主治医生取得联系，从医生那里获得更为准确的信息和意见，这就需要保险公司有专业的人员进行伤者病情的查勘和后续跟踪，与被保险人定期联系，告知目前工作，指导后续工作，如有问题应及时告知被保险人和三者，明确自己的保险责任范围，对不应赔付的或要按标准赔付的应明确告知。一般伤者在得知要自己承担一些费用时，就会放弃或转变医疗方式方法，这样就会避

14、免因三者的无理要求而产生不必要的开支。2.2医疗单位方面2.2.1医疗单位方面存在问题(1)现在有很多医院都很经济化，不以为人民服务为目的，为减轻医疗责任，和不可说的目的，有些医生会放弃普通治疗或使用普通药物，会选择使用昂贵药物或治疗手段。国产用药和国产材料及仪器检测都与国外的这些项目在费用上都存在着一定的差距，很多不负责的医生会推荐伤者采用国外的，给伤者宣导你的这些费用都会由车主负责的，不用担心，只管安心养病，一切听从医生安排，给车主宣导伤者产生的相关费用都会有保险公司负责赔偿的，用的多少都与你无关，都是有保险公司买单的，车主就认为所有的费用有保险公司全权赔偿的就不会介意这种不合理的治疗 (

15、2)存在以药养医现象部分医生出于经济利益考虑，出现小病开大处方、开保健药，高回扣药或重复进行高额检查，甚至通过不按标准收费、满足病人不正当要求、延长治疗住院时间，在病人康复后还让其进行全面检查等手段来完成医院下达的经济指标。(3)因交通事故受伤要在家休养一段时间的，保险公司会赔付合理的误工费，要求由医院医师开据合理的建休证明，实事求是，在根据伤者的收入情况赔偿误工费。有些伤者为达到能够多得些赔偿金，就与医院医师在私下有不法的合作关系，医师在得到伤者的一些好处 ，开据不合理的建休证明，使得休息时间远远多出来。2.2.2医疗单位方面存在问题的对策在发生交通事故出现人伤的情况下，无论是被保险人还是保

16、险公司，都要建议伤者前往比较正规的医院进行治疗。在一般正规的医院，收费标准都是透明化的，不会出现乱收费，高收费的现像，因此建议前往正规负责任的医院就医。若出现问题，应及时提出，及时向相关部门反映以维护自己合法权益。保险公司与医院建立一个关系网，对家医院的治疗水平，收费水准，医生的医术高低职业道德都有一定的了解，那么可以建议给伤者好的医院医生就医，切身为伤者考虑，为客户提供更好的服务，同时也对整个赔案有个基本的掌握。2.3事故处理部门方面2.3.1事故处理部门存在问题涉及人伤案件往往引发纠纷，严重的还会造成社会影响，交警和法医部门在调解结案时，为减少纠纷、息事宁人，及时结案，易出现赔付标准“就高

17、不就低”偏向伤者或人情赔偿等情况。能够处理这些事故的单位都具有法律效应的国家机关单位，都有法律权威，保险公司也无力反驳。事故处理部门有地域差异，个地方规定和标准都不相同，就浙江杭州对于道路交通事故损害赔偿案件中的交强险赔偿问题，仍适用“不分项”赔偿原则。对涉及商业险的道路交通事故赔偿案件，除该商业险承保单位同意并案审理外，原则上仍适用分案审理的原则。杭州的公交车都是只承保交强险，出了交通事故，对方若只有财产损失，且损失已经超过交强险财产损失限额2000元，法院都会按实额要求保险公司在交强险内不分项赔偿。保险公司只能无条件执行法院判决。2.3.2事故处理部门存在问题的对策对于此类案件，主张私下和

18、谐调节，当事人双方都互相谦让下，作出相对让步，保险公司参与调解，三方都达成一定的认同，以书面形式澄清事故原因内容赔偿内容等，双方都签字确认，了结本次事故，今后无瓜葛，迅速结案。也可在交警大队或仲裁委员会处进行三方调解。三方不能达成共识，则只能前往人民法院，由人民法院进行调解，法院在一般情况下提倡以调解终案，能调解的法院尽可能的会调解掉，若是在法院的调解下三方还是不能妥协的，则由法院判决。若是有法院判决的，则都以服从为主。2.4被保险人或车主方面2.4.1被保险人或车主方面存在问题(1)部分被保险人或车主，出于担心扣车扣证以及追究法律责任的心理，对责任划分和赔偿金额不会据理力争。(2)由于车辆已

19、经保险，存在将赔偿款转嫁给保险公司承担的心理。(3)部分不法分子还会通过不正当途径弄虚作假，以虚假票证，或串通法医，提高伤残评定等级，欺骗保险公司，骗取保险赔款。2.4.2被保险人或车主方面存在问题的对策对于此类案件，要在理赔过程中，对被保险人或者车主强化法制教育和相关制度的教育。并且强化他们当遇见此类事故，有纠缠不清或者有不明白的问题应当及时联系和询问保险公司。保险公司在这方面设有专员。这样就会解除部分人员由于担心追究法律责任造成的一些不必要的损失。保险公司对于部分不法分子这种弄虚作假。对于此类案件应认真审查保险合同中的被保险人情况，对属于高风险客户或黑名单客户，从受理报案开始就给予重点关注

20、，多方核查，排除疑点；加强对事故发生后的调查核实工作；针对伪造单证的主要欺诈手段，重点对单证的真实性进行核实；必要时可以运用技术鉴定手段，对一些涉及重大案情的资料，进行真伪鉴定，确保证据的真实可靠；对涉及各类抚养费、补偿费的证明，应会同出证当地的保险公司共同进行实地了解，避免出现伪造证据骗取赔款的情况；加强同业间的信息沟通和交流，对存在疑问的案件或人员，可以与当地同业之间进行横向交流，查实是否存在重复投保、多方骗赔的迹象。2.5保险公司方面2.5.1保险公司方面存在的问题(1)对车险人伤案件没有制定出一整套完善科学的查勘核损制度。(2)理赔队伍中缺乏懂得医学知识的专家和医疗专业人才。(3)没有

21、建立起与社会相关行业沟通反馈的机制。(4)部分理赔人员存在重车辆核损轻人伤核损的态度，忽视人伤案件的事前介入和事后审核。2.5.2保险公司方面存在的问题的对策(1)加强理赔专业人才队伍建设一是坚持以人为本，结合公司业务特点(包括交强险占比、商业车险中三责险占比等)，稳定和引进医学、法律方面的专业人员，确保理赔队伍中人伤理赔人员占比合理。二是采取“校企联合办学”方式，有计划定向或委托培养专业人才，降低人才引进成本，逐步打造人才梯队，实现人伤案件专业化管理。三是加强理赔人员的培训和培养工作。注重员工的思想品德、职业道德、工作作风、法律法规、业务技能、专业知识等方面培训教育，确保理赔人员责任心强，作

22、风过硬，胜任岗位，并推行专业职称、职务晋升等管理新机制，为优秀人才创造提拔上升空间，实行优胜劣汰，净化理赔队伍。四是加强理赔员工的考核管理，如建立绩效考核制度、理赔追偿制度等，充分调动理赔人员的积极性，有效改善理赔效率指标，提升客户服务质量。(2)完善内部风险控制机制一是建立全流程监控机制。完善人伤理赔实务规程，实现规范化管理：加强现场检查、医疗探视、评残跟踪、事故调查、收入调查等环节的实时介入，堵塞跑冒滴漏，并适时给被保险人提供事故处理的法律援助、医疗顾问服务，受理被保险人对事故处理的异议，实现理赔审核环节的前移等等，有效监控理赔风险。二是建立科学的信息化管理机制。主要是建立人伤跟踪的客户回

23、访系统和人伤理赔数据分析系统，对重点指标定期分析，查找问题、分析原因、找准对策，切实提高人伤跟踪质量和理赔管理水平，打造良好服务形象。三是完善打假防骗机制。二方面，保险公司要主动与公安、检察、司法等部门沟通联系，密切配合，加强打假防骗力度，净化保险市场环境，另一方面，公司内部要实行打假防骗奖励政策，充分调动员工打假防骗的积极性。四是建立费率差异化或浮动机制。保险公司应科学定价交强险和车险商业三责险，对司法环境较差的地区，实行较高的费率，规避保险公司因高赔付而引起的经营风险。(3)明确和细化理赔流程管控一是提高客服专线人员素质。接受报案时，应及时指导客户处理事故，履行告知义务(医保用药标准、手术

24、材料费用、务工费用赔偿标准等注意事项)，并及时调度查勘和将相关人伤信息反馈给人伤跟踪人员。对重大案件要及时报告分管领导，指定专人指导或协助客户进行事故处理。二是及时跟踪调查。人伤跟踪人员要调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程，告知法律和政策规范，与主治医生沟通，宣传理赔原则，并将跟踪信息规范录入理赔系统。三是加强对评残过程的参与和监督。保持与评残机构沟通，确保合理评残。四是加强医疗理赔费用审核。医药费用实行逐级审核，尤其对误工收入过高的，应前往伤者单位或税务机关调查，确认信息的真实性。对于重大赔案要集体研究，杜绝因失职、渎职造成的骗赔和滥赔。五是对客户咨询和投诉热情周到。对争议问题应耐心解释，做

25、到有理有节，避免和客户发生正面冲突。(4)完善理赔管理外围服务体系一是建立车险人伤理赔的行业协助机制。对异地理赔数据、医疗保险标准、典型案例等理赔信息，建立共享网络系统。如涉及多方车辆的，各保险公司可以相互查询，了解事故情况和责任划分，避免错赔多赔，有效防范保险诈骗。二是建立保险与其他职能部门的工作协调机制。可由保险监管机关或行业协会牵头，加强保险与医疗、税务、司法等部门的沟通协调，分别就伤者定点医疗、务工收入核实、伤残等级鉴定等方面进行合作，发挥各级职能部门的监督作用，降低保险公司调查核实成本。三是完善人伤案件处理的相关法律法规和政策规定。国家应结合保险理赔实践和保险法立法初衷，尽快完善保险

26、法司法解释和对人伤案件处理的相关法规规章。如明确将交强险与一般商业三责险加以区分，规范法院的审判行为，明确误工费确定依据、人伤治疗费用标准等。四是建立良好的舆论导向。通过加强保险诚信和法律法规宣传，引导社会大众正确认识保险，强调骗赔属于犯罪，是要承担法律责任的。五是积极呼吁国家深化医疗改革，推行医疗与药品分离机制。通过制度安排，促进医院合理治疗和规范用药，有效降低保险赔款支出和节省国家医疗资源。2.6法律变化造成人伤事故补偿费用的大幅增加如按照5月1日生效的道路交通安全法和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释，道路交通事故中机动车承担赔偿责任的方式发生了变化，人身伤害的赔

27、偿项目，赔偿标准和赔偿期限等发生了变化，人伤赔偿费用将会大幅提高。新的误工费标准已经出台，随着人均收入农村城镇标准的提高，误工费的赔付标准也逐年增高。对于以上的原因，若是能够让案件快速结案，减少结案周期，避免因时间拖的太久相关的赔付标准和法律变化所造成的多赔付问题。保险公司内部应该跟紧案件的进度，随时了解掌控案件的发展事态，了解到人伤都基本康复事情都基本处理稳妥了，及时联系被保险人和伤者，让其尽快来处理问题。案件能早日结案就是达到了减损的目的。保险公司若是把把部分精力放在未决案件的管理跟踪催赔工作上，主动积极热情的联系被保险人及三者，电话催促其尽快前来理赔，对被保险人和三者来说，保险公司这么主

28、动积极的给自己赔钱一般情况下都是会比较配合的。有些案件常常是因为车主和受害者之间因某些事情未能协商好，争议较大，反目为仇，都不愿互相联系，案件就搁浅了。此时保险公司就是双方当事人的一座桥梁。保险公司以中间人的身份，不卑不亢，尽量说服彼此双方多取得联系，就出现的问题想办法解决，而不能选择回避和逃避问题。这样当事人都会很感激保险公司，保险公司不仅赢来了声誉名誉同时也达到了为公司减损的目的。3.案例案例一：2010年7月，被告A驾驶机动车行驶至某路段时，与驾驶二轮摩托车原告B相撞，造成原告受伤，车辆损坏的交通事故，经交警部门事故认定，被告A承担事故主要过错责任，原告承担事故次要过错责任。在这次案件处

29、理中，第一次法院和各当事人调节，原告未提出残疾赔偿要求，赔偿诉请为4万多，各方因非医保药2000多元不能达成一致意见而未能调节成功，后原告撤诉并进行伤残等级鉴定后再上诉，“肠破裂，空肠挫伤，弥漫性腹膜炎，软组织挫伤”经司法鉴定所鉴定，原告的伤残等级评定为道路交通事故8级伤残，要求赔偿金额达21万多。本案的焦点为原告残疾赔偿金适用城镇标准是否合适。原告为农村户籍，提供了劳动合同，用人单位证明，暂住证明等，保险公司对此作出答辩：原告的用人单位有瑕疵，暂住地也为农村，应按农村标准计算赔偿金，但法院认为已经可以证明原告从事非农产业劳动，且杭州市中级人民法院民一庭在2010年9月出具的有关涉及人身损害及

30、及劳动争议案件若干实务问题的答复确定对居住在农村但以从事非农产业并以此作为主要生活来源的农村户籍人员，从宽掌握，适用城镇居民标准确定相应赔偿金额。最终法院判决赔偿金按城镇标准计算：147666元（24611/年*20年*30%）。各项损失：医药费20290.28元，误工费（三个月）6870元（27480元/年除以12月*3个月，护理费2258.7元（75.29元/天*30天），住院伙食补助费300元（15元/天*20天），营养费400元，交通费500元，住宿费1400元，鉴定费1000元，精神抚慰金10000元，有保险公司承担6000元，共计：190684.98元。鉴于中级人民法院的庭审意见，

31、即使上诉改判的可能性也不大。分析：对保险公司来说本案例很重要的一课，因公司人员没有太多的权限，在调解现场不敢给与明确的认同损失而使伤者再次起诉，第二次起诉后的赔偿金额远大于第一次起诉的金额，这就是保险公司内部管理出现的漏洞而导致的，应对有些把握的案件适当的放宽调节权限，小金额的赔案能尽快结案的就当机拍板处理掉，避免以后不必要的麻烦和纠缠，也是防止此类事件的再次发生。对不能独自给付答案的，则请求延期调解，回公司上报上级，附自己的调解方案，经公司全面斟酌后给出的处理意见在前往处理，都是以实现减损之目的，只要合理合法好的方案都会被采纳的。农村和城镇的赔付标准在金额上有一定的差距，对提供的证据严格审核

32、后仍有坚持农村标准的就坚持，而法院会根据法律法规，对此类案件从宽掌握判以城镇标准赔付，保险公司也只有服从判决。案例二：2010年11月，车B在发生单方事故后，停车下客，某人C从B车上下来后，被车A碰撞导致死亡，交警认定A,B两车负此次事故的同等责任，死者C无责（A为我方标的车）。本案的最大的争议在于：死者系三者车上人员，在发生事故后下车与我方车辆发生碰撞，三者车认为其本身没有责任，其承保的保险公司认为其系车上人员，其死亡不在交强险赔偿范围内，法院驳回了三者车保险公司此观点，事故发生时，某人C正在行车到内活动，其身份已从B车的车上人员转变成车外人员，所以事故发生时，某人C应属于B车交强险予以赔偿的对象。法院判决A,B两车承保的保险公司分别在交强险限额内内赔偿122000元。此案中死者为农村户籍，但原告要求按城镇标准赔付，其提供了劳动失地证明和被征地人员保障手册，法院最终以城镇标准判决赔偿。 分析：在此赔案中死者的身份确定对两家保险公司来说都有一定的意义。死者身份的认定对保险责任和赔付金额来说都有很重要的赔付依据，法院认定死者