疾病分类与手术操作分类 12节.docx

1、疾病分类与手术操作分类 12节疾病分类与手术操作分类第一节 疾病分类概述疾病分类与手术操作分类编码是卫生信息工作者的重要工具，是高级管理员必须掌握的核心技能。如果说病案科室是一个医疗机构的信息宝库，那么疾病分类和手术操作分类是打开宝库大门的一把钥匙。一、疾病分类的概念分类式根据事物的某种外部或内在特征将事物分组、排列组合，是统计、分析的前期工作，是认识事物发展的规律研究事物本质的一种行之有效的手段。疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有序的组合。疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科，它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学术语、分类规则

2、等方面的知识于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具。统一的疾病命名是分类的基础，标准化的分类方法又是医院间、地区间乃至国际间交流比较的桥梁。不能遵循疾病命名规律的自由式疾病称呼将无法进行科学的疾病分类，不采用统一分类方法的病案资料将很难汇总，病案价值将因此而降低。（一）疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。例如：急性阑尾炎，它表示了疾病的发病部位是在阑尾，又表示了疾病的临床表现是急性炎症，因此很容易理解疾病的本身，也容易区别其他疾病。科学家一直试图将疾病名称标准化，医学术语的标准化命名历史可以追溯

3、到1889年，国际解剖学会成立了命名委员会。在1895年，该委员会提出了一份报告，确定了50000个解剖部位的名称，4500个组织结构。这些专业术语在瑞士的Basle会议上贝认可接受，就是著名的Basle Nomina Anatomica 方案。1970年，国际医学科学组织理事会（CIOMS）开始致力于国际疾病命名法（International Nomenclature of Diseases, IND）。1975年，IND成为国际医学科学组织理事会和世界卫生组织的联合项目。其主要目的是对每个疾病提供一个单一的推荐名称，这一名称是特异的（适用于一个且只适用于一个疾病），不含糊的，尽可能自我描述

4、的，尽可能简单的，而且（只要可行的话）是基于原因的。许多广泛使用的、不完全符合上述标准的名称被作为同义词保存下来。IND的意图是与国际疾病分类（International Classification of Diseases,ICD）互补，在ICD中已尽可能地优先采用了IND的术语。截至1992年，已经出版的IND分卷有传染病、下呼吸道疾病、消化系统疾病、心血管疾病、代谢、营养和内分泌疾病、肾、下泌尿道和男性生殖系统疾病和女性生殖系统疾病寄生虫等8卷。国内也有从事医学术语命名的组织，它是全国自然科学名词审定委员会，在其已出版的医学名词分册中有妇产科学、耳鼻咽喉科学、风湿病学、血液病学、呼吸病学

5、、内分泌病学、口腔医学、人体解剖学、微生物学、遗传学、组织学、胚胎学等分册。医学名称标准化的工作十分有意义，但推广却十分困难。由于地域不同、文化差异、习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化，在临床工作中会遇到下列的情况：1.一种疾病有几种不同的名称 一种疾病有不同的名称是一种常见的情况，它将会导致分类的困难，如果不是专科医师，有时很难判断这些不同的名称同属于一种疾病。例如：肝豆状核变性又称为威尔逊病。2.以人名或地名命名的疾病 以人名或地名命名的疾病虽然反映了疾病的最初发现者或疾病的发生地，可以铭记发现者或发生地，但这种方法不能反应疾病的性质。如果在分类时索引不能准确地包含这个名字，就

6、要仔细地去了解疾病的性质和发生部位，才能进行编码。3.随意命名疾病 随意命名疾病在上述情况中最为常见，影响也最大；分类人员几乎每天都要面对不规范的疾病名称。例如：闸门综合症，盆底综合症。人们无法理解在实际病例记录中，闸门综合症指的是一例后天性直肠纵隔，当然也无法理解盆底综合征是大便困难。4.与国际上命名有冲突的特定含义命名 这是一种比较常见的情况，例如：颈椎病、乳腺增生。在国际上，如果笼统地称颈椎病，它是包括颈椎所有的疾病，如：颈椎管狭窄，颈椎管裂，颈椎突出，颈椎骨性关节炎等等。而我国临床上的特定含义是指颈椎骨性关节炎（骨质增生）。乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳

7、房纤维囊性病。在分类中一定要了解临床的实际含义，这样才能正确分类。（二）疾病分类疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则把疾病分门别类。疾病分类实际上是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况，例如：用A01表示伤寒和副伤寒。组别的确定主要是根据疾病的发生频率和疾病的严重程度以及流行情况等因素来确定。组别的设定除了突出疾病的上述特点外，还要考虑到分组的详细程度，也就是组别大小和层次。在疾病分类方案中，比较有影响的分类系统有如下几个：1.疾病和手术标准命名法（Standard Nomenclature o

8、f Diseases and Operations SNDO）疾病和手术标准命名法是美国医学会于1928年编写并在医院中广泛使用的分类方案。它称之为命名，而实际上是一个疾病分类列表。最后一版是1961年出版的第五版。它的权威性，影响力在世界医学届上都非常大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年末逐步结束使用。疾病和手术标准命名是一个双重分类系统，每一个疾病分为两部分，一部分表达疾病的发生部位，一部分表示疾病的原因。手术也分为两部分，一部分表示手术操作的部位，另一部分表示手术操作方式。例如：61 942 主动脉 动脉硬化部位 病因 部位 病因461 16 主动脉活检 部位 操作方式 部位

9、操作方式 对于肿瘤的编码，还增加两个大字母，表示肿瘤动态。例如：6408091.OH 胃腺瘤伴转移，分化不确定640 胃8091 腺癌.O 伴转移H 分化不确定2.医学系统命名法（systematized nomenclature of medicine, SNOMED）1977年美国病理学会首次出版医学系统命名法，是在1965年出版的系统性病理命名基础上扩展的。其1997年出版的3.5版包括了150000余个字条，分别组织在12个独立的系统模块中，包括解剖学、形态学、功能、症状和体征、化学制品、药品、酶及其他体蛋白、活有机体、物理因素、空间关系、职业、社会环境、疾病/诊断和操作。SNOMED

10、的每一个术语（词条）均有一个编码与之对应，而且还容纳了多个国际性编码系统和资料，如ICD9，ICD10，ICDO，ICD9CM等，交互检索功能强，该系统适用于信息的计算机和自动编码，已逐渐成为临床病理学届统一的语言。例如：D546100 阑尾炎 D204610.1 生门麻痹 T01150 皮肤基底细胞层3.最新操作命名（current procedural terminology, CPT）它的第一版是1966年，是一个描述性术语和编码表，目的是报告医师所执行的医疗服务和操作。编辑此书的初衷是提供一个统一的、可以准确地描述内科、外科及诊断性操作的术语，以便在美国境内建立一个可靠的、在医师、患者

11、及第三方之间交流的平台。目前，CPT仍在使用中，使用的最新版是CPT4.它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向患者提供服务的付款情况。除上述系统外，较有影响但不再使用的有1981年出版的当代医学信息和术语（Current Medical Information and Terminology）；1964年第一版，1976年第二版的运动性损伤标准命名（Standard Nomenclature of Athletic Injuries）；1965年出版的系统性病理命名（Systemtized Nomenclature of Pathology）等。在诸多的分类方案中，

12、最具影响力，在世界上最为普及的当数国际疾病分类（International Classification of Diseases,ICD）。它最早是为了死亡原因的统计，这个目的直至今天仍是重要的目的之一。ICD自第六次修订以后加入了对医院疾病的分类，也因此受到世界各国的支持与欢迎，在以后的修订演变中，特别是自从第九次修订起更加照顾到了医院疾病统计、医疗管理和医疗付款等方面的需要，这种演变拓宽了 ICD的用途。ICD10的修订，在其内容上补增得更加详细，更能反映当前医学发展的现状，但在使用操作方面也变得更为复杂。（三）疾病分类轴心 疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾病分类中，使用

13、的疾病特征可以归纳为四大类：即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准；但是类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心。如：A19栗粒性结核病的亚目，A19.0至A19.2的分类是以部位为轴心，而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。疾病分类的目的是为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、

14、分析和利用。医疗单位为了临床研究的需要，通常希望有高度分化的疾病分类，希望能够详细到一病一码；预防保健单位、卫生部和世界卫生组织，一般来讲他们只需要能够提供足够的统计资料，只需要把疾病分成一组一组的就可以了。一个分类系统的用途则取决于设定分类方案的初衷，也就是说设计者的目的。每一个分类方案都可以为一个或多个特殊目的而设定，因此可以说没有一种分类是万能的。一个分类方案只能尽量兼顾各方面的需求，争取最大限度上达到各方的满意。曾经有一个分类专家说：“国际疾病分类方案要尽量让各方面的人员同等的不满意”。实际上分类方案是在平衡和协调不同的分类目的。例如：国际疾病分类既要考虑临床医师的检索，也考虑了病理雪

15、茄的资料检索，同时还考虑了医院管理学家和流行病学家的资料检索。因此，一个分类方案往往是一个多轴心的分类系统。二、国际疾病分类的概念和内容（一）国际疾病分类国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际间的交流、医学科研检索等功能。通过国际疾病分类，奖疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理。

16、 目前，广泛使用的是国际疾病分类第十次修订版，简称ICD10.其全称为“疾病和有关健康问题国际统计分类”，涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章内容。作为一个分类系统，它的基本要求是分类准确与完整，以及科学性、适用性和可操作性。ICD10在ICD9的基础上，编写的过程中经历过多次的征询各国意见和修改。（二）ICD10分类系统具有的特点1.科学性 ICD10能够反映当前医学科学的认知水平，其对疾病的分类符合当前医学的发展，与当前医学分类相适应。对于ICD9中的一些陈旧概念，ICD10做了修改。例如，过去急性心肌梗死是以8周来划分，现在是以4周来划分；过去对于心肌梗死的诊断水平不够，因而没有细分

17、，现在除了对部位进行详细的分类外，还对急性和复发性以及心内膜下与透壁性情况进行了区分。再如，克山病，过去并不了解其病因，因此分类到病因不明确的心肌病，现在则归类到饮食性硒缺乏症E59中。 2.准确性 类目独立，相互排斥，互不包括是一个好的分类系统的基本要求。ICD10保持了ICD9的某些特点，许多类目下都有明确的指示，表示该类目所包含的内容与不包含的内容。一个疾病只能分类到一处，只有一个编码。3.完整性 ICD10能包括所有分类对象。所有的医疗事件都能找到相应的编码，当然，索引条目是有限的，索引中没有列出的疾病还要依靠分类原则归类。4.适用性 分组要合理，不能过粗或过细。适用性主要是从使用目的

18、出发，如果一个分类系统只是要统计几十项内容，就不必设立上千个类目。由于ICD10扩展了应用范围，除主要用于疾病、死亡和有关健康问题的统计，还考虑到了医疗、科研、教学和医院管理的需要，而且考虑到医疗经费的控制和管理的需要，因此ICD10由原来的ICD9的1132个类目（包括外因编码）扩展到2036个类目，实用性更强一些。ICD10第2版的类目扩展到2044个。5.可操作性 ICD10的操作方法并没有根本的改变，索引条目增加了近万条，比较容易操作。当然，熟练掌握ICD10的分类方法还是需要培训，需要许多相关知识的支持。（三）国际分类家族世界卫生组织在ICD9的修订过程中，就认识到单纯的ICD不能包

19、括某些特殊的需要，所以自20世纪70年代末期，就开始创建分类“家族”，以作为ICD核心分类的补充。分类家族包含几个部分：（1）初级卫生保健的信息支持非医务人员其他基于社区的卫生信息方案（2）其它与健康有关的分类损伤、障碍和残疾操作来访（申诉）理由(3)国际疾病命名法（4）专科试用本肿瘤学牙科学和口腔学皮肤病学精神病学神经病学产科学和妇科学风湿病学和矫形外科学儿科学全科医学ICD9的专科适用本前五种已有中文译本，ICD10的中文译本目前仅有肿瘤学、神经病学和精神病学。三、国际疾病分类的任务和意义 （一）国际疾病分类不是疾病命名的标准国际疾病分类是分类的国际标准，也是各国进行卫生信息交流的基础。国

20、际疾病分类不是疾病的命名标准，国际上有一个组织称之为IND，负责疾病名称标准化的工作。中文ICD10译本大量引用了我国医学名词审定委员会出版的医学标准名称，这必将很大程度地影响到编码人员，一些人们早已熟悉的名词可能会查不到，例如：虹膜缺损代之为虹膜劈裂症，麻痹性肠梗阻代之为无力性肠梗阻。无论如何，国际疾病分类一书是一本分类的专辑，其中使用的疾病名称不能认定都是标准的名称。因此，医师书写疾病诊断时可以参考ICD10中的疾病诊断，但不能要求完全按照ICD10书写诊断，因为ICD10不是标准疾病命名。 疾病和有关健康分类的家族 （三）在我国推行国际疾病分类的意义近几十年来，在世界卫生组织的努力下，国

21、际疾病分类在世界范围内有了很大的发展，已被世界卫生组织许多成员国所接受。ICD已经成为在通常的流行病学和健康管理工作中广泛使用的国际标准化的疾病分类方法，包括对医院病案和死亡证明书等多种类型健康记录中的疾病和健康问题进行分类，保证临床和流行病学工作中疾病信息的贮存和检索，为WHO各成员国汇总全国的疾病和死亡统计数据提供基础数据。作为世界卫生组织的成员国，我国有义务执行世界卫生组织的有关规定，向世界卫生组织报送本国的卫生统计信息。在世界卫生组织关于疾病和死亡原因命名的条例中的第二条明确指出：“编制死亡和疾病统计表的会员国，应根据世界卫生大会通过的疾病、损伤和死亡原因的国际统计分类现行修订本进行编

22、制，该分类被称之为国际疾病分类。”这就是说疾病分类统计要按照国际疾病分类执行。在我国执行国际疾病分类，既有卫生行政要求，又有基层医院的实际需求，已形成了较为成熟的环境。1993年，国家质量监督检验检疫总局发布了疾病分类与代码的中华人民共和国国家标准，将ICD9的分类标准完全等同于国家标准，2001年ICD10被批准为我国新的疾病分类与代码标准，于2002年6月1日起实施。我国卫生部早于1987年就下文要求医院采用ICD9编制医院出院患者疾病分类统计报表，目前全国县级和县级以上的医院已全部开展了ICD的疾病分类工作。医院投入了大量的人力物力从事疾病分类工作，主要有如下几个方面的意义：1.国内与国

23、际交流 世界卫生组织每年都要出版一本世界卫生统计年鉴，它根据ICD的分类原则手机了各国死亡原因的分类资料。许多国家根据ICD收集和编辑本国的卫生信息，包括疾病的资料，例如：美国每年都出版一本美国卫生，它包含了大量的医院住院患者的信息、疾病、年龄性别等等。一个国家的卫生资料，是一个国家卫生状况的反映，也是卫生资源投入、卫生行政管理、决策的依据，甚至对于涉及卫生领域的厂商都是一份珍贵的资料。我国卫生部过去也有医院的住院疾病分类统计报告，但没有采用国际标准，现在每年的统计汇编都是按照ICD的分类原则，现行的医院住院患者统计报表包括了世界卫生组织的50项疾病统计类目，同时增加了我国卫生部希望了解的一些

24、项目，完全可以与国际接轨。随着ICD的推广和普及，它的影响越来越大，有的杂志、国际会议交流文章在涉及疾病时，都要求要有疾病的国际编码，甚至患者转诊时医院提供的病历摘要也被要求填写ICD疾病分类编码。2.医疗、研究与教学病案资料的检索 如果我们承认医院病案是宝。病案室是一个宝库的话，那么疾病分类就是一把打开宝库的钥匙。病案除了医疗时需要参考外，还被用于教学和临床研究，对于病案的检索，医师常常提出的是某一具体的疾病名称，而病案工作人员就是通过疾病编码查到病案号，进而抽取出医务人员所需要的病案。疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类，疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表。反而言之，将一个疾

25、病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也就是一个疾病命名表了。了解了疾病分类与疾病命名这种内在的联系，就能够从理论上解释ICD的分类可以按照临床或管理等特殊需要而扩展，也就是说ICD可以满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。只要在分类的基础上扩展，就不违背ICD的分类原则。3.管理信息的提取 病案中的信息是丰富的，通过疾病分类可以将病案中的信息按不同的用途加以归纳。例如可以按照病种来归纳，了解各病种住院的人数、平均医疗费用、最高或最低医疗费用、平均的住院天数、最长或最短的患者住院天数等等，从而进行病种管理。由于病案中还含有医疗人员的信息，各种检验的信息，

26、因而还可以对医务人员的医疗水平、资源利用情况进行分析，对医疗质量进行评价。4.医疗付款中的疾病分组 相关疾病诊断分组（diagnoses related groups,DRGs）是目前各国医疗改革研究的重点，它是一个基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似患者分在同一个类别中，并据此进行医疗付费和管理。采用此系统，ICD编码是患者分组的依据。由于每一组别的费用是限定的，医院不管提供多少服务，也不能多收费。因而，医院只能通过加强管理，提高医疗质量，缩短住院天数来达到较高的回报。这种系统可以最大限度地激发医院的工作效率，自觉地消除过度医疗

27、和浪费医疗资源的现象。目前我国现行的医疗收费制度，不管是实报实销，还是大病统筹等等，利用疾病分类资料都可以进行简单的管理。例如，对若干个医院的病种、收费等指标的比较，可以很容易地找出哪一个医院收费高，哪一个收费低，医疗保险部门可以限定患者定点医疗或限期高收费的医院找出原因并纠正。总之，医疗收费的科学管理需要利用疾病分类资料。目前，我国也有一些省份采用按病种收费的方法，但仅限于少量病种。如北京，急性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎，结节性甲状腺肿等疾病已纳入病种收费范围。按病种收费的国家和地区已达到几十个，这也是今后我国医疗付款制度的发展方向。临床路径的事实更加规范，扩大了按病种收费管理。四、国际疾病分

28、类的发展历史（一）国际疾病分类的发展史 国际疾病分类已有百年发展史，可以说，今天的国际疾病分类已不是哪一个人、哪一个国家的专著，而是世界各国专家合作的产物。百年来，它经过了10次修订，已成为一个被世界各国接受的国际标准分类。1891年国际统计研究所组织了一个起草死亡原因分类的委员会，由耶克伯蒂隆任主席。1893年他在国际统计大会上提出了一个分类系统，包括三个死亡原因分类方案，第一个44条，第二个99条，第三个161条。这个分类就是ICD的原始。1898年在渥太华会议上提出了“10年修订制度”，此后，ICD的修订基本也是按照这一意见操作的。其修订情况如下：修订次数 修订年度 召开国家/机构 1

29、1900 法国政府 2 1910 法国政府 3 1920 法国政府 4 1929 法国政府 5 1938 法国政府 6 1946 法国政府+世界卫生组织 7 1955 世界卫生组织 8 1965 世界卫生组织 9 1975 世界卫生组织 10 1994 世界卫生组织在ICD的修订过程中，首次引入疾病分类是在第6次修订时，以后每次修订更加注意疾病分类的完善和临床检索及管理的需求。但强调病因分类的思想一直保持不变，也就是说，分类的变化只是调整和修改。在ICD10的修订中，其变化最大的是引进了字母，形成了字母数字混合编码。ICD的维护工作量很大，影响也很大。它影响到全世界使用这一分类系统的数据库，也

30、影响到与这一分类系统有密切关联的领域，如：医疗付款结算系统。根据世界卫生组织中心主任会的建议，今后ICD的修订工作将延长到15年，甚至30年更新1版，以保证分类系统的稳定、持续。当然，对于国际疾病分类中的错误或由于科学发展而产生的认识变化的修订工作每年还在进行。2008年出版的ICD10第2版中文译本就是将19972003年的修订内容编辑为新的版本，但仍称为ICD10.有的国家根据自己的需要对国际疾病分类进行改编，一般都不改变它的基本结构，只是在ICD10编码的基础上进行扩展，如澳大利亚的国际疾病分类第10版澳洲修订本ICD10AM。美国2004年也出版了国际疾病分类第10版的临床修订本ICD

31、10CM。（二）世界卫生组织国际分类家族合作中心（原称：疾病分类合作中心）目前一共有10个世界卫生组织国际分类家族合作中心，是按语言负责地区的推广、普及国际疾病分类及其他工作。在工作中有问题可议根据所在的地区向这些中心咨询，十个中心有：澳大利亚 （英语）英国 （英语）美国 （英语）中国 （中文，具体通信地址：北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心，邮政编码100730）法国 （法语）瑞典 （负责北欧）巴西 （葡萄牙语）俄罗斯联邦 （俄语）委内瑞拉 （西班牙）德国 （德语）世界卫生组织国际分类家族合作中心每年有一次中心主任会议，交流各国开展疾病分类工作的经验，探讨有关疾病分类工作的合作及研

32、究下一版ICD的修订。每个中心都与世界卫生组织签订合作内容和期限的合同。北京世界卫生组织国际分类家族合作中心是1981年正式成立，主要工作是负责有关疾病分类的中文事项，包括培训、指导、咨询、翻译和协助卫生行政部门收集和控制疾病分类资料的质量。（三）各国使用ICD10的情况最早将ICD10用于疾病分类统计的国家有斯洛伐克、丹麦和捷克，于1994年开始使用。同年，将ICD10用于死亡原因统计的国家有朝鲜、捷克和丹麦。1998年初，世界卫生组织统计年报首次发表了1996年含有ICD10死因编码的统计数据。这些国家包括克罗地亚、捷克、丹麦、马耳他、卡塔尔、朝鲜和泰国。发达国家由于它们将疾病分类系统广泛地用于医疗付款等方面，一次改变一个新系统十分慎重。例如美国，虽然已有ICD10CM（ICD10