分裂情感性精神病.docx

1、分裂情感性精神病 分裂情感性精神病是指同一病人同时既具备精神分裂症的突出症状，又有情感性障碍的突出表现，且同时符合以上两类疾病诊断标准的一组精神障碍。精神分裂症症状为妄想、幻觉及思维内容障碍等阳性症状，情感症状为躁狂发作或抑郁发作症状。病程呈间歇发作，症状缓解后一般不留明显缺陷。起病较急，发病可存在应激诱因，病前个性有明显缺陷，部分患者可有精神分裂症、情感障碍家族史。发病年龄以青壮年多见，女性多于男性。本病的病因学及发病机制迄今尚未弄清楚，概括地说可能是遗传、内分泌、心理社会因素共同作用的结果。1、遗传因素一级亲属的对照研究表明，本病在遗传学上介于精神分裂症和情感性精神病之间，分裂情感性先证者

2、的家族调查，有报道心境障碍或精神分裂症的患病率高于一般人口，多支持与心境障碍和精神分裂症的关系。2、神经内分泌研究对分裂情感性障碍的神经内分泌研究，结果有分歧。如地塞米松抑制试验的脱抑制率在分裂情感性抑郁型较低，与精神分裂症和正常对照相接近，不同于重症抑郁的高脱抑制率。同样对甲状腺素的反应以及催乳素在注射促甲状腺素释放激素的.由于分裂情感性精神病目前病因未明，精神科医生至今主要依靠家属提供的患者病史、详细的精神检查，严格按照国内外现行的诊断标准进行诊断。当然，体格检查、量表测查、化验室检查、影像学检查等对诊断也起到必要的辅助作用。关于本病的诊断标准，我国常用的有中国精神障碍分类与诊断标准第三版

3、（CCMD-3）、国际精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点第十版(ICD-10)、美国精神障碍诊断与统计手册第四版（DSM-）。一、CCMD-3对分裂情感性精神障碍的诊断标准：1、症状标准：同时符合精神分裂症和情感性精神障碍躁狂发作或抑郁发作的症.1、精神分裂症的症状：主要幻觉、思维形式障碍、思维内容障碍等阳性精神病性症状，比如：幻听、各种妄想、思维被广播、思维被夺、思维插入、内心被揭露感、病理性象征性思维、语词新作等。2、情感症状：指躁狂发作或抑郁发作的表现，躁狂发作主要表现为情感高涨或易激惹、思维联想加快、活动增多、行为鲁莽、自我评价高可达妄想、睡眠需要减少、本能活动亢进等。抑郁发作主要表

4、现为情绪低落、兴趣减退、快感缺失、精力减退、联想困难或自觉思考能力下降、反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；自我评价低、自责自罪甚至可达妄想程度、睡眠障碍、食欲性欲减.诊断一旦确立，即应制订合理的整体治疗方案，在急性期，首要的是采取有力措施，尽早地减轻患者的痛苦，缓解症状，防止自伤自杀等各种风险的发生，在急性期症状控制后，和精神分裂症及情感性精神障碍一样，应继续药物维持治疗，以防止或减少疾病的复发，同时加强心理、社会、教育和职业的支持和康复，促进社会功能的恢复。分裂情感性精神病的治疗方式包括药物治疗、心理治疗、物理治疗。以下主要简单介绍药物治疗和物理治疗一、分裂情感性病躁狂型的药物治疗这一状

5、态最常用的是抗精神病药物治疗，此外情感稳定剂锂盐或卡马西平、丙戊酸盐对部分双相性情感障碍的. 展开疾病简介分裂情感性精神病于1933年由Kasanin首次提出，患者同时存在精神分裂症和情感性精神病症状，有诱发应激因素，急性起病，家庭中若干病例有情感障碍，他认为是精神分裂症的一个特殊类型，称分裂情感型，又有混合型、循环型之称，以后许多学者对此进行了研究，提出不同的看法，如认为本病：1）是不典型精神分裂症；2）是情感性障碍的不典型；3）是独立的疾病单元；4）是精神分裂症和情感性精神障碍的中间状态；5）是一组异源性疾病，可能代表了一具有多种独特病因学的异源疾病1。分裂情感性精神病位于精神分裂症的疾病

6、谱或情感性精神障碍疾病谱又或是一独特病种，目前争论仍在进行。由于诊断分类上的分歧，难以得到确切的流行病学资料，但临床上并不少见。世界卫生组织（1995）报告10个国家811例精神分裂症中，诊为分裂情感性精神病者107例，占13%。国内上海及苏州两地的调查为5.3%，国外一项调查资料表明此病年发病率约0.3/1000005.7/100000，相当于精神病年发病率的1/4，并相当于躁狂症的年发病率，即1.73.3/10万。终生患病率0.5%0.8%。发病原因本病的病因学及发病机制迄今尚未弄清楚，概括地说可能是遗传、内分泌、心理社会因素共同作用的结果2。遗传因素一级亲属的对照研究表明，本病在遗传学上

7、介于精神分裂症和情感性精神病之间，分裂情感性先证者的家族调查，有报道心境障碍或精神分裂症的患病率高于一般人口，多支持与心境障碍和精神分裂症的关系。神经内分泌研究对分裂情感性障碍的神经内分泌研究，结果有分歧。如地塞米松抑制试验的脱抑制率在分裂情感性抑郁型较低，与精神分裂症和正常对照相接近，不同于重症抑郁的高脱抑制率。同样对甲状腺素的反应以及催乳素在注射促甲状腺素释放激素的反应，分裂情感性精神病人得反应与精神分裂症和正常对照相似，并不迟钝，与重症抑郁病人的反应不同。基因假说1）两种基因的联合：一级亲属的对照研究资料表明：本病在遗传学上是介于精神分裂症和双相情感性障碍之间，推论本病是两种遗传性疾病精

8、神分裂症和双相情感性障碍两种基因的联合。但这种假说与临床实践相矛盾，如果分裂情感性障碍除有精神分裂症基因外，还具有双相情感性障碍的基因，其预后应比上述两种疾病均差，但事实并非如此。2）延续性模式假说：DSM-IV将分裂情感性精神病分为抑郁型、双相型。该假说认为单相、双相、分裂情感性精神病及精神分裂症是一个从黄色-黄绿色-绿色-蓝绿色-蓝色的连续谱，分裂情感性精神病为绿色疾病，精神分裂症为蓝色疾病，双相为黄色疾病。双相型靠近传统的情感性精神病，抑郁型靠近精神分裂症。疾病分类1、躁狂型：在疾病的同义词发作中精神分裂症症状和躁狂症状均突出；2、抑郁型：在疾病的同义词发作中精神分裂症症状和抑郁症状均突

9、出；3、混合型：在疾病的同义词发作中精神分裂症症状和混合型情感障碍症状均突出3。临床表现1、精神分裂症的症状：主要幻觉、思维形式障碍、思维内容障碍等阳性精神病性症状，比如：幻听、各种妄想、思维被广播、思维被夺、思维插入、内心被揭露感、病理性象征性思维、语词新作等。2、情感症状：指躁狂发作或抑郁发作的表现，躁狂发作主要表现为情感高涨或易激惹、思维联想加快、活动增多、行为鲁莽、自我评价高可达妄想、睡眠需要减少、本能活动亢进等。抑郁发作主要表现为情绪低落、兴趣减退、快感缺失、精力减退、联想困难或自觉思考能力下降、反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；自我评价低、自责自罪甚至可达妄想程度、睡眠障碍、食

10、欲性欲减退、体重下降等。诊断标准由于分裂情感性精神病目前病因未明，精神科医生至今主要依靠家属提供的患者病史、详细的精神检查，严格按照国内外现行的诊断标准进行诊断。当然，体格检查、量表测查、化验室检查、影像学检查等对诊断也起到必要的辅助作用。关于本病的诊断标准，我国常用的有中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）4、国际精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点第十版(ICD-10)5、美国精神障碍诊断与统计手册第四版（DSM-）6。一、CCMD-3对分裂情感性精神障碍的诊断标准：1、症状标准：同时符合精神分裂症和情感性精神障碍躁狂发作或抑郁发作的症状标准。2、严重程度标准：社会功能严重受损和

11、自知力不全或缺乏。3、病程标准：符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。4、排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症以及情感性精神障碍。二、ICD-10对分裂情感性精神障碍的诊断标准：1、该障碍具有一条符合情感性精神障碍中度或重度标准。2、下列症状中必须有一条至少在两周内明确存在（这些症状精神分裂症可见，几乎完全相同）。1）思维鸣响，思维被插入或被广播2）明确涉及身体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被动影响，被控制或被害妄想。3）幻听，评议患者的行为，或来自身体的某个部位。4）与文化不相称和完全不可能的

12、持续性妄想。不仅仅是夸大或被害。如到另一世界出访，通过呼吸能控制云彩，不说话能与动物或植物交流。5）明确的语言不连贯或语词新作。6）间断性但经常出现紧张感行为如作态、蜡样屈曲和违拗。3、上述1和2，必须在疾病的同一发作或至少在发作的部分时间出现。两者在临床相中必须明显。4、本障碍不是由于器质性精神障碍或精神活性障碍中毒、依赖或戒断引起。三、DSM-IV对分裂情感性精神障碍的诊断标准：1、一个不间断的疾病过程，期间可出现重性抑郁发作、躁狂发作或同时出现符合精神分裂症的症状的混合发作。2、在疾病的同一阶段，在缺乏明显的情绪症状时，至少2周出现妄想或幻觉。3、在疾病的活动或残留阶段，出现符合情绪发作

13、的症状。4、这一障碍并非由物质依赖的直接生理作用或全身医疗状况引起。鉴别诊断首先要排除器质型精神病、精神分裂症和情感性障碍后才能诊断分裂情感性精神病。同时具有相等严重程度低的精神分裂症、躁狂、混合型或抑郁发作的典型症状，则可诊断分裂情感性精神病。需要鉴别的疾病有：精神分裂症伴发抑郁此种情况经常发生，其特点是表现为常见的精神病性症状，而不是少见的分裂情感性精神病的症状。患者还存在精神分裂症阴性症状，症状的持续时间较长，恢复缓慢且不完全。精神分裂症伴发躁狂情绪状态较高的精神分裂症不同于分裂情感性精神病，其情绪高涨持续时间较短，且通常伴有情感紊乱，如不情感不协调等，不能引起周围人愉快的共鸣。伴有精神

14、病性症状的情感障碍当情感障碍的精神病性症状与情感协调时，与分裂情感性精神病不难鉴别。但如果精神病性症状与情感障碍者不协调时，鉴别起来较为困难，其主要临床表现为躁狂发作或者抑郁发作，而精神病性症状相对较少，且持续时间较短，只占整个病程的一部分。疾病危害患有精神疾病的病人都承受着精神甚至躯体的极大痛苦，明显影响患者及家人的生活质量，影响患者的家庭、职业等社会功能，本病患者也不例外，并且有较高的自杀风险，需引起患者及家人的重视，一旦疑似患有精神疾病均应尽早去精神卫生机构进行专业诊断和及时接受治疗。疾病治疗诊断一旦确立，即应制订合理的整体治疗方案，在急性期，首要的是采取有力措施，尽早地减轻患者的痛苦，

15、缓解症状，防止自伤自杀等各种风险的发生，在急性期症状控制后，和精神分裂症及情感性精神障碍一样，应继续药物维持治疗，以防止或减少疾病的复发，同时加强心理、社会、教育和职业的支持和康复，促进社会功能的恢复7。分裂情感性精神病的治疗方式包括药物治疗、心理治疗、物理治疗。以下主要简单介绍药物治疗和物理治疗分裂情感性病躁狂型的药物治疗这一状态最常用的是抗精神病药物治疗，此外情感稳定剂锂盐或卡马西平、丙戊酸盐对部分双相性情感障碍的患者可单独或合并使用，在急性期，为了迅速控制兴奋，可加用苯二氮类药物短期使用。分裂情感性病抑郁型的治疗一般认为，这一状态抗精神病药合并抗抑郁药治疗，是常规可供选择的方案，但有作者

16、指出，此型单用抗精神病药治疗临床上观察到部分患者抑郁症状可随精神病性症状的改善而消失，因此当抑郁症状非重度、不伴自伤自杀意念或行为的患者可考虑单一抗精神病药治疗，如果精神病性症状消失后抑郁症状仍存在可联用抗抑郁药治疗。鉴于非典型抗精神病药对认知功能及情感症状有不同程度的改善，目前临床上抗精神病药一般选用非典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平、奎硫平、阿立哌唑等，抗抑郁药目前临床常用的有SSRI类药（如西酞普兰、盐酸舍曲林、氟伏沙明、氟西汀等）、SNRI类药（如盐酸文拉法辛、度洛西汀等）以及NaSSAs类（如米氮平）等。分裂情感性病混合型的治疗此型患者的治疗常规考虑抗精神病药合并情感稳定剂（丙戊酸钠

17、），此型临床较少见。物理治疗对比较兴奋或抑郁症状重并有明显自伤、自杀企图和行为者，以及药物治疗无效者可选用电休克（ECT）治疗,目前采用的是改良后的电休克治疗即无抽搐电休克治疗（MECT）, MECT治疗起效快，疗效好。612次为一疗程，但电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。经颅磁刺激（rTMS）治疗是一种新型的物理治疗方式，国内近年来逐渐在精神科开始应用, 对幻听、抑郁症状的改善有一定疗效。但必须与药物治疗同时进行。疾病预后国外将本病分为分裂情感性病躁狂型和分裂情感性病抑郁型两型，研究预后时，分别与精神分裂症和躁狂症或抑郁症相比较。有学者指出本病预后较精神分裂症好，较情感性精神病差。最早有作者提

18、出过分裂情感性病躁狂型预后和躁狂症想接近，而抑郁型的预后和重性抑郁明显不同，但并未为以后的资料所肯定。上海精神病防治院对67例平均随访7.5年的资料表明：缓解良好者20.9%，较好者59.8%，自杀死亡者1.5%。重庆市精神卫生中心对29例分裂情感性精神病2-5年的随访，发现其转归介于精神分裂症和情感性精神障碍之间，社会功能恢复良好。也有精神病专家认为慢性化是本病预后的指征，不论是分裂情感性障碍躁狂型还是分裂情感性障碍抑郁型，预后不良的指征有：病情适应能力差，青少年时期适应能力差，成年社会适应能力差，慢性化病程，以及临床相中以持久的精神病症状为主。神类疾病相对于其他人体疾病，对于一般人来说都比

19、较陌生，但近年来，随着社会竞争日趋激烈等等，压力导致患有精神类疾病的比率逐年上升。 情感性精神病临床特点：可见分裂性和情感性症状同时出现，或多次反复发作时交替出现情感性或精神分裂症症状，并可伴有意识模糊。一次发作最短半个月，最长4.55年。间隔1个月至46年不等。国外将本病分为分裂躁狂和分裂抑郁两型。有典型的抑郁或躁狂病相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在发病中出现。病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷。起病较急，发病可存在应激诱因。病前个性无明显缺陷，部分病人可有分裂症、躁郁症家族史。发病年龄以青壮年多见，女性多于男性。情感障碍在临床应该上可表现为多种代表症状或综合征主

20、要惭愧的如下:矛盾情感又称模棱两可症、错症、情感淡漠、情绪不稳、抑郁丰富中心表现是心境低沉包括沮丧悲伤绝望自责等体验、躁狂但愿、焦虑、情绪阴沉或称病理性心境恶劣【摘要】 探讨分裂情感性精神病(SAP)与情感障碍(Ma)的鉴别诊断要点。方法 复习122例出院诊断为Ma的病例，按照：符合分裂症(Sc)和Ma症状标准、排除标准、诊断标准；治疗药物同时使用抗分裂症药加抗躁狂药(或抗抑郁药)，其中抗Sc药物折算为氯丙嗪剂量200mg；简明精神病量表评分(BPRS)45分等进行修正改诊。结果 有44例(36.07%)应改诊为SAP。SAP躁狂型、抑郁型、混合型分别与Ma的躁狂（伴精神病性症状）、重度抑郁发

21、作（伴精神病性症状）、双相情感障碍（目前为伴有精神病性症状的躁狂发作）比较，BPRS评分、抗Sc药物剂量及时间差异有显著性(P0.05或0.01)。结论 SAP与Ma临床虽有极高的相似性，但通过BPRS分值、抗Sc药物剂量比较及临床表现分析，可以作出鉴别诊断。【关键词】 情感障碍，精神病性；分裂情感性精神病；诊断，鉴别分裂情感性精神病(SAP)是指一组精神分裂症(Sc)和躁郁症两种病同时存在又同样突出的精神障碍1。就流行病学而言，该病相当于Sc年发病率的1/4，并相当于躁狂症的发病率，即1.73.3/10万2。我院20032004年共收治Sc 1210例和情感障碍(Ma)122例，但对该病的临

22、床诊断缺失。笔者复习了上述病历，发现上述两种病例错(漏)诊该病分别为63例(5.21%)和44例(36.07%)，说明SAP与Ma互诊现象较之与Sc普遍3。笔者以错诊率最高的Ma为对象，探讨其与SAP的鉴别诊断要点，报道如下。1 对象与方法 1.1对象 本院20032004年出院诊断为Ma的病例122例，其中男65例，女57例。年龄1847岁，平均30.2岁。住院次数14次，平均1.8次。住院时间12136天，平均32.4天。诊断分类:躁狂，不伴精神病性症状8例(6.56%)，伴精神病性症状27例(22.13%)；重度抑郁发作，不伴精神病性症状6例(4.92%)，伴精神病性症状16例(13.1

23、1%)；双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作6例(4.92%)，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作30例(24.59%)；双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作8例(6.56%)，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作21例(17.21%)。治疗药物:单用抗躁狂药(以碳酸锂为主)12例(9.84%)；单用抗抑郁药(以阿米替林为主)11例(9.02%)；抗躁狂药+抗Sc药(以氯丙嗪或氯氮平为主)60例(49.18%)；抗抑郁药+抗Sc药39例(31.97%)。1.2 确诊方法1.2.1 改诊依据 依据中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)4有关“分裂情感性精神病”的病程

24、标准、排除标准。1.2.2 诊断标准 符合Sc症状和Ma的症状标准、排除标准、诊断标准；治疗药物同时使用抗Sc药+抗躁狂药(或抗抑郁药)；抗Sc药物折算为氯丙嗪剂量200mg；简明精神病量表评分(BPRS)45分；根据每次发作的临床相分为躁狂型、抑郁型、混合型3型。1.2.3 统计学方法 计量数据采用t检验，经POMS-2统计包分析。2 结果2.1 改诊结果 原诊为躁狂，伴精神性症状27例改诊16例，占该病59.26%；原为重度抑郁发作，伴精神病症状16例改诊5例，占31.25%；原诊双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作30例改诊16例，占53.33%；原诊双相障碍，目前为伴精神病性症状

25、的抑郁发作21例改诊7例，占33.33%。全部改诊为SAP 44例(44/122)，占36.07%。其中:男13例，女31例，男女之比为12.5。改诊分类:SAP躁狂型28例(占63.64%)；抑郁型11例(占25.00%)；混合型5例(占11.36%)。2.2 住院时间比较 28例改诊为躁狂型病例住院时间(36.411.3天)，与躁狂伴精神病性症状住院时间(32.79.2天)比较，差异有显著性(t=2.43，P0.05)；改诊为抑郁型住院时间(42.67.8天)，与重度抑郁发作伴精神病性症状住院时间(33.210.4天)比较差异有高度显著性(t=2.81，P0.01)；混合型病例住院时间(3

26、7.812.6天)，与双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作住院时间(33.19.9天)比较差异有显著性(t=2.52，P0.05)。2.3 BPRS评分比较 改诊为SAP的BPRS(50.59.8分)，与Ma伴随精神病症状(33.68.8分)比较差异有高度显著性(t=8.4，P0.01)。2.4 抗Sc药物剂量比较 44例改诊为SAP的病例使用抗Sc药物折算为氯丙嗪剂量为315105mg；78例Ma伴精神症状病例使用折算为氯丙嗪剂量为12550mg，两组比较差异有高度显著性(t=11.4，P0.01)。3 讨论3.1 SAP与Ma虽属两种不同的疾病，临床鉴别诊断确实有一定的难度。首先

27、，SAP诊断的概念模糊，难于量化。该病的定义为：“只有在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂性症状和情感性症状同时出现或只差几天，因而该发作既不符合精神分裂症亦不符合抑郁或躁狂发作的标准，此时方可作出分裂情感性精神病的诊断”5。实际在临床的病史询问中，绝大部分的病史供述者不能提供发病的开始时间、症状的先后、病情的演变等准确的临床资料，从而给临床医师的诊断造成了不确定性。其次，症状的高度相似，也使与他病鉴别有一定的难度。该病兼有Sc和躁狂症或抑郁症的症状，仅从病人的临床表现很难作出诊断。第三，Ma的分型细化。无论是躁狂症、抑郁症或双相情感障碍，均分为伴有精神症状和不伴精神症状两大类。因此，若诊断

28、为Ma，首先要区分是否伴有精神症状，且要经过一定时间的观察才能作出判断。在区分有否精神症状后，临床医师的思维无形中受到了限制，着眼点大部分放在Ma的诊断上，无暇顾及SAP的诊断。第四，受医师临床经验及专业水平的限制。目前对精神疾病的诊断没有专用仪器或设备，基本上是依靠询问病史、治疗过程和观察病人表现来作出诊断，如果没有大量的病例观察经验积累，错诊也就难免了。第五，Sc和Ma治疗用药的低差异性。对Sc伴躁狂或抑郁症状，加用抗躁狂或抗抑郁的药物即可；对Ma伴精神症状，只需加服抗Sc药物也能治愈，因而，不必费神作出该病的诊断。最后，作为辅助检查的诊断量表，一是SAP没有专用量表，二是Sc与Ma的诊断

29、量表各自使用，症状描述泾渭分明、非此即彼，使该病的诊断自然向两种疾病分流了。因此，有作者6把该病的诊断难度总结为：对症状学标准掌握不严；首诊时症状不典型；症状的发展变化。3.2 对于临床上SAP的诊断缺失，笔者认为主要是如下原因造成的。第一，忽视对BPRS评定结果分析。SAP是Sc与躁狂或抑郁症两病同时存在或交替出现，如果有Sc，其BPRS分值45分，再加上与躁狂或抑郁症症状并存，其诊断基本上成立。第二，忽视使用抗Sc药物剂量的分析。Ma伴随精神病症状在治疗上，控制躁狂或抑郁症症状是主要的，而伴随的精神病症状相对Sc轻，因而控制这些症状所使用抗Sc药物剂量也相对较小，如果治疗用药折算为氯丙嗪剂

30、量200mg时，应首先考虑SAP的诊断。第三，忽视性别分析。据国内资料1，SAP发病的男女比例为14。因此，对于女性诊断为Ma时，也应把SAP的诊断放在同等的地位上考虑。3.3 SAP的治疗难度及预后较Ma差，改诊的44例SAP其BPRS为(50.59.8分)与Ma的(33.68.8分)比较差异有高度显著性(P0.01)；使用抗Sc药物剂量(315105mg)，远比Ma伴随精神病症状大(12550mg)，且两组比较差异有高度显著性(P0.01)；在住院时间上，躁狂型、抑郁型和混合型与Ma伴随精神病症状比较差异均有显著性(P0.05或0.01)。因此，根据上述结果分析，在出院对Ma改诊为SAP应该是可行的。这里要说明的是，鉴于SAP诊断的难度，以治疗时同时使用抗Sc药加抗躁狂(抑郁)药，且抗Sc药物剂量200mg、BPRS45分作为鉴别SAP和Ma的方法仅仅是在技术层面上进行的一种探索，值得同道探讨。