妇产科常见疾病张燕-妊娠病理.ppt

1、 妊娠病理妊娠病理佳木斯大学附属第一医学妇产科张燕n妊娠晚期出血妊娠晚期出血n多胎妊娠多胎妊娠n羊水异常羊水异常n胎儿发育异常胎儿发育异常n死胎死胎n胎儿窘迫胎儿窘迫n胎膜早破胎膜早破妊娠晚期出血妊娠晚期出血胎盘早剥前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥 妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥前前 言言n n妊娠晚期严重并发症n n起病急n n发展快n n处理不当可危及母儿生命n n发病率：国外 1%2%，国内 0.46%2.1%一、病因一、病因1 1、孕妇血管病变、孕妇血管病变:如重度子痫前期、慢性高血如重度子痫前期、慢性高血 压、慢性肾脏疾病或全身血管病变压、

2、慢性肾脏疾病或全身血管病变2 2、机械性因素：如外伤、脐带过短、机械性因素：如外伤、脐带过短(30cm)30cm)或或 因脐带绕颈绕体等相对过短、羊膜腔穿刺因脐带绕颈绕体等相对过短、羊膜腔穿刺3 3、宫腔内压力骤减：如双胎、羊水过多、宫腔内压力骤减：如双胎、羊水过多4 4、子宫静脉压突然升高：仰卧位、子宫静脉压突然升高：仰卧位 低血压低血压 静脉压升高静脉压升高 胎盘后血肿胎盘后血肿 胎盘早剥胎盘早剥高危因素高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢障碍、：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢障碍、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤二、二、病理病理主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎

3、盘从附着处分离。分为显性、隐性及混合性病理类型病理类型 显性剥离 底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与宫壁之间经宫颈管向外流出。病理类型病理类型 隐性剥离 胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间。病理类型病理类型 混合性出血 当隐性出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称子宫胎盘卒

4、中，又称库弗莱尔子宫。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。胎盘早剥与胎盘早剥与 DICDIC 剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母血循环，激活凝血系统，导致DIC，微血栓形成，造成脏器损害。继续发展，促凝物不断进入母血，激活纤溶系统，产生大量FDP,引起继发纤溶亢进。三、临床表现及分类：分三、临床表现及分类：分3度度 度：剥离面小，腹痛无或轻、贫血体征不明显、子宫软、胎位清、胎心好、胎盘母体面有凝血块及压迹。三、临床表现及分类：分三、临床表现及分类：分3度度 度：剥离面1/3左右，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰痛或腰背痛，腹痛程度与胎盘后积血成正比，阴道流血无或少，

5、且贫血程度与流血量不符。子宫大、压痛明显、宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。三、临床表现及分类：分三、临床表现及分类：分3度度 度度：剥离面超过1/2左右，临床表现加重，可有休克症状（恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等）。子宫硬如板状，宫缩间歇时子宫不能松驰，胎位不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍者属b。四、辅助检查四、辅助检查B超：胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常增厚或边缘边缘“圆形圆形”裂开。裂开。胎儿宫内状况：胎心、胎动等胎儿宫内状况：胎心、胎动等。化验：血常规、凝血系列、度及度及度患者检测度患者检测

6、肾功能及二氧化碳结合力，必要时查肾功能及二氧化碳结合力，必要时查DICDIC系列。系列。五、五、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n根据病史、症状、体征、实验室检查诊断。n度：与前置胎盘鉴别，B超可鉴别。n度和度：与先兆子宫破裂鉴别。六、并发症六、并发症1 1、DICDIC和凝血机制障碍和凝血机制障碍：皮肤、粘膜及注射部：皮肤、粘膜及注射部位出血，位出血，子宫出血不凝或凝血块较软，甚至子宫出血不凝或凝血块较软，甚至发生血、咯血及呕血。伴死胎时更易发生。发生血、咯血及呕血。伴死胎时更易发生。2 2、产后出血：产后出血：子宫胎盘卒中和子宫胎盘卒中和DICDIC时更易发生时更易发生。3 3、急性肾功衰急性

7、肾功衰：胎盘早剥多伴发妊娠期高血压：胎盘早剥多伴发妊娠期高血压 疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病，并发疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病，并发 DICDIC、产后出血时更易发生。、产后出血时更易发生。4 4、羊水栓塞羊水栓塞：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放 的子宫血管进入母血循环。的子宫血管进入母血循环。七、七、对母儿影响对母儿影响n母：剖宫产率、贫血、产后出 血率、DIC发生率均增高 n儿：胎儿急性缺氧 新生儿 窒息率、早产率、围产儿 死亡率均增高。八、治疗治疗1、纠正休克：开放静脉通道、迅速补充血容量、改善血循环。最好输新鲜血。应使HCT提到0.3以上，尿量30ml/

8、h。2、及时终止妊娠：根据孕妇病情、胎儿宫内状况、产程进展及胎产式等决定分娩方式。一旦确诊重型胎盘早剥应及时终止妊娠。（1）阴道分娩阴道分娩n n以外出血为主，度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能经阴道分娩。n n注意观察：心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况，病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。n n一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，硬性剖宫产结束分娩。（2）剖宫产剖宫产n n适应症适应症：度度：初产妇、不能在短时间内结束分：初产妇、不能在短时间内结束分 娩者。娩者。度度：胎儿窘迫者。：胎儿窘迫者。度度：病情恶化，胎儿已死，不能立即：病情恶化，胎儿已死，不能立即 分娩者。分娩者。人

9、工破膜后无进展者人工破膜后无进展者n n注意注意：剖宫产时积极促进子宫收缩，必要时：剖宫产时积极促进子宫收缩，必要时 行子宫次全切。行子宫次全切。前置胎盘前置胎盘 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘一、一、病因病因1、子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤：多次 刮宫、分娩、子宫手术史等。2、胎盘面积过大胎盘面积过大：多胎3、胎盘异常胎盘异常：副胎盘位于子宫 下段接近宫颈内口；膜状胎盘4、受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓二、二、分类分类根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3类1、完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内口，又称中央性前置胎

10、盘。2、部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3、边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但 未覆盖宫颈内口。三、三、临床表现临床表现 1、症状：妊晚期或临产后无诱因、无痛性、反复的阴道流血。出血早晚、出血多少与类型有关 中央型：出血早（28周左右）、出血 多（严重时休克）。边缘型：出血晚（妊娠晚期或临产后）、出血少。部分型：界于二者之间。三、三、临床表现临床表现2、体征与出血量密切相关n n一般情况与出血量有关，出血多时可有休克表现（大出血时，面色苍白、脉搏细数、血压下降）。n n腹部检查：子宫软、无压痛，大小与孕周相符，先露部高浮易发胎位异常；胎儿窘迫、胎死宫内。四、四、诊断诊断1 1、病史：宫腔操作史

11、、吸烟、多胎及高龄孕妇。、病史：宫腔操作史、吸烟、多胎及高龄孕妇。2 2、辅助检查：、辅助检查：B B超查胎盘下缘与宫颈内口超查胎盘下缘与宫颈内口 的关系，如妊娠中期的关系，如妊娠中期B B超检查发现胎盘超检查发现胎盘 前置者，不宜诊断前置胎盘，而应称前置者，不宜诊断前置胎盘，而应称 胎盘前置状态。胎盘前置状态。3 3、产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着，、产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着，或或胎膜破口距胎盘边缘距离胎膜破口距胎盘边缘距离7cm7cm。五、鉴别诊断五、鉴别诊断 轻型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变 六、对母儿影响 1 1、产后出血：下段薄、收缩差、

12、胎盘不完全剥离。2、植入性胎盘：蜕膜发育不良、绒毛植入肌层，胎盘剥离不全，产时、后出血。3、产褥感染4、早产及围产儿死亡七、处理七、处理n原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。n根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合作出决定。1 1、期待疗法、期待疗法n适用于妊娠34w，胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。n左侧卧位、间断吸氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足34w促胎肺成熟，至36w结束分娩。2 2、终止妊娠、终止妊娠n n指征：反复发生多量出血甚至休克者；孕36 w以上者；胎肺成熟者；

13、未达36w，出现胎儿窘迫者或胎心异常；n n方式：剖宫产 经阴道分娩剖宫产指征剖宫产指征：n中央型前置胎盘：大量出血；n部分型和边缘型前置胎盘：出血较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；n胎心异常。前前置置胎胎盘盘剖宫产注意事项剖宫产注意事项：n术前准备：纠正贫血，预防感染，备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备n术中：切口避开胎盘、促进子宫收缩、必要时结扎子宫A、髂内 A、切除子宫。阴道分娩阴道分娩n n适应症：出血不多、边缘性前置胎盘、枕先露、估计短时间内能经阴道分娩者。n n有产科指征或出血增多时剖宫产。n n人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利者，应立即改为剖

14、宫产。3 3、紧急情况下的转运、紧急情况下的转运 患者大量阴道流血而当地没有条件处理，先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速护送到上级医院治疗。多胎妊娠多胎妊娠n n一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时成为多胎妊娠，属高危妊娠，临床上应予重视。n n发生率升高的原因：促排卵药的应用，辅助生殖技术的开展n n主要讨论双胎妊娠一、定义、分类一、定义、分类一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。双卵双胎单卵双胎分为双卵双胎双卵双胎n n由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，约占双胎妊娠的2/3。n n双卵双胎的两个胎儿基因不同，故胎儿性别、血型可以相同也可以

15、不同。n n形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成。单卵双胎单卵双胎n n由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的1/3。n n其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。n n两胎儿的基因相同，因此性别相同，容貌极相似。二、诊断二、诊断n n病史及临床表现病史及临床表现病史及临床表现病史及临床表现家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗或接受体外受精多个胚胎移植物治疗或接受体外受精多个胚胎移植早孕反应重，孕中期体重增加过快及妊晚期早孕反应重，孕中期体重增加过快及妊晚期出现压迫症状病史

16、。出现压迫症状病史。n n产前检查产前检查产前检查产前检查n n辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查产前检查产前检查1.1.子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大；2.2.妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小，与子宫大小不成比例；3.3.在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在两个胎心音之间为无音区。辅助检查辅助检查1.1.1.1.B B型超声检查：型超声检查：最早在妊娠6见到两个妊娠囊，孕9周时见两个原始心血管搏动，孕13周后可显示两个胎头光环及各自的脊柱、躯干及四肢，对中晚期双胎诊断准确率达100%；2.2.2.2.多普勒胎心仪：多普勒胎心仪：妊娠12周后可听到两个频率同的胎心音。三、鉴别诊断三、鉴别诊断n n双胎妊娠应与下列疾病相鉴别：1.1.单胎合并羊水过多2.2.巨大胎儿3.3.妊娠合并子宫肌瘤4.4.卵巢肿瘤四、并发症四、并发症1、孕妇并发症：n n妊娠期高血压疾病：双胎妊娠最重要的并发妊娠期高血压疾病：双胎妊娠最重要的并发症，发生早，易发生子痫症，发生早，易发生子痫n n贫血：与铁及叶酸缺乏有关贫血：与铁及叶酸缺乏有关n n胎膜早破：子宫膨大，压