急症医院中MRSA传播和感染预防策略.docx

1、急症医院中MRSA传播和感染预防策略急症医院中MRSA传播和感染预防策略（2014版）目前已有指南对医疗保健相关感染（HAI）的发现和预防做出了全面的推荐。为了用简明的形式突出具有实用性的推荐，以帮助急症医院开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防工作。由美国医疗保健流行病学会（SHEA）发起，对2008年发布的“急症医院中MRSA传播预防策略”进行更新，并发表在2014年7月出版的Infect Control Hosp Epidemiol上。这份专业指南是SHEA、美国感染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病专业学会（APIC）及联合委员会共同努力的成果，并且得

2、到了众多专业组织和学会的大力协助。认同和支持指南的组织在2014年更新的介绍中列出。现将指南的内容编译如下。第一部分：重要的理论基础和数据报告 一、由MRSA所致的HAI在急症医院中很常见1. 在美国，医院相关金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）感染中耐甲氧西林的比例仍然很高。1.1 最近一次美国全国医疗保健安全网（NHSN）的报告显示，2009-2010年，在金葡菌性中心静脉导管相关血流感染（BSI）、金葡菌性导尿管相关泌尿道感染、金葡菌性通气相关肺炎（VAP）和金葡菌性手术部位感染（SSI）中，由MRSA所致的比例分别为54.6%、58.7%、48.4%和43.7%。1.2 与2007年和20

3、08年的数据相比，每一种HAI中MRSA所占的比例下降，特别是VAP和SSI。此外，从2005年至2011年，院内侵袭性MRSA感染的发生率下降了54.2%，其中BSI下降幅度最大。相比之下，儿童中的医疗保健相关MRSA感染从2005年至2011年无显着减少。1.3 尽管这些数据表明在医疗保健相关MRSA传播和感染的预防方面取得了部分成功，但仍有许多患者存在风险。二、医疗保健相关MRSA感染的预后1. 医疗保健相关MRSA感染具有显着的发病率和死亡率。尽管一些研究者在对甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）感染和MRSA感染进行比较后并未发现发病率和死亡率有差异，但多项比较MSSA菌血症和MRSA菌

4、血症的研究报道，后者的死亡率几乎翻倍，并且住院时间和中位住院费用显着增加。1.1 一项研究发现，与MSSA SSI相比，MRSA SSI的死亡风险高3.4倍，中位住院费用增加近2倍。1.2 MRSA较高的发病率和死亡率并不完全归因于耐药菌株的毒力增加，可能存在其他因素，如有效的抗生素治疗的延迟、耐药菌株抗生素治疗的有效性降低，以及耐药菌株感染患者基础疾病的病情较重。三、MRSA定植患者发生HAI的风险1. 有相当一部分定植患者会发生MRSA感染，如肺炎、软组织感染或原发性BSI。在成人中，该比例为18%-33%。1.1 定植患者发生感染的风险不局限于住院期间，可能会延续至出院后。一项针对在前次

5、住院期间确定为MRSA定植患者的研究报道，发现MRSA定植的18个月内发生MRSA感染的风险为29%，其他研究报道，出院后发生MRSA感染的患者中，有相当一部分再次入院。2. 在儿科患者中，8.5%入院时发现定植的患儿日后会发生MRSA感染。此外，在儿科ICU期间获得MRSA定植的患者中，47%会发生MRSA感染。四、MRSA定植和HAI发生的危险因素1. MRSA定植的危险因素包括重度基础疾病或合并症、住院时间延长、使用广谱抗生素、留置侵入性装置（如中心静脉导管）和经常接触医疗保健机构或医护人员。2. 定植压力（MRSA携带者天数与总的患者天数的比值）已被认为是医院相关MRSA获得的独立危险

6、因素。3. 社区相关MRSA（CA-MRSA）菌株与典型的医疗保健相关菌株常存在临床差异，目前其正日益对无传统医疗保健相关危险因素的人群构成威胁。但CA-MRSA的传播的确可发生在医院内。3.1 近期的研究发现越来越多的院内侵袭性MRSA感染由社区菌株所致。3.2 一些研究发现由社区菌株所致的医疗保健相关MRSA感染具有特定的危险因素，如人类免疫缺陷病毒感染或静脉注射毒品；但预后相似，表明医院内的社区菌株与传统的医疗保健相关菌株具有相似性。五、急症医院中MRSA传播的储存库1. 在医疗保健机构中，抗生素的使用为MRSA提供选择优势，以利其存活。2. MRSA在医院内的储存库包括定植或感染患者、

7、医护人员，以及患者护理环境中被污染的物体。传播途径是复杂的，但主要通过患者与患者间传播。2.1 MRSA定植和感染患者易于污染其周围环境，而医护人员接触患者或其周围环境则可导致手、衣服和器械被污染。2.2 入住一间曾住过MRSA定植或感染患者的病房与入住一间曾住过非MRSA定植或感染患者的房间相比，患者获得MRSA的风险增加。第二部分：背景发现MRSA的策略一、MRSA监测1. 实验室确定的事件监测（即以实验室MRSA检测结果为基础的监测）和临床感染监测是MRSA监测最常用的2种方法。这2种监测方法并不相互排斥，常联合使用。1.1 无论选择何种MRSA监测方法，始终采用所选择的监测定义是获得可

8、靠、准确数据所必需的，从而能够发现监测机构中MRSA流行病学随时间的变化。1.2 疾病控制和预防中心（CDC）/NHSN对以实验室为基础的监测和临床感染监测的定义常被用于MRSA监测。由于监测定义易于发生变化和修订，使用者应始终参考原始文件来确定目前推荐的定义。2. 实验室确定的事件监测。NSHN对实验室确定事件的定义为院内获得MRSA、暴露负担（定植压力或患病率）以及基于实验室数据和基本入院数据（如入院日期、入住病房）的感染负担提供了替代指标。2.1 这些定义可以将临床MRSA菌株归类为医院来源或社区来源。2.2 SHEA和医疗保健感染控制规范顾问委员会（HICPAC）也发布了相似的定义。3

9、. 临床感染监测。临床感染监测也可用于将MRSA菌株分类为医院来源和社区来源，以及识别出特定类型医疗保健相关MRSA感染（如中心静脉导管相关BSI、SSI）的患者。3.1 以实验室事件为基础的监测定义主要依据标本采集时间与住院时间的相关性进行菌株分类，而临床感染监测定义还纳入对患者临床病史和既往医疗史的评估。二、发现MRSA患者的方法1. MRSA传播的储存库主要包括2类患者：一类是临床MRSA感染患者，另一类是数量更多的无症状性MRSA携带者。多种检测方法可用于识别其中一类或两类患者。1.1 常规审查来自临床标本的数据。为了制定临床决策，采集临床标本并分离出MRSA，即可发现临床感染患者和部

10、分无症状性定植患者。1.2 审查主动监测试验（AST）的数据。MRSA的AST定义为通过诊断试验识别出无症状性MRSA携带者。在第四部分中将详细讨论AST。第三部分：背景预防MRSA传播和感染的策略 一、现有指南和推荐概述1. 多个政府、公共卫生和专业组织已经发布了循证指南和/或预防和控制MRSA的政策。这些指南做出的推荐相似，主要的差别在于对应用AST识别无症状性MRSA定植患者的推荐强度，以及是否推荐对MRSA携带者进行常规去定植治疗。2. 医疗保健改善研究院和APIC对循证指南中规定的多种预防措施的执行和监督提出了实用性建议。二、基础设施要求1. MRSA预防项目的基础设施要求包括：1.

11、1 具备2个条件的感染预防和控制（IPC）项目：（1）配备有足够数量的受训人员，实施并维持MRSA监测和预防工作，同时不影响其他的IPC活动；（2）有权利执行预防措施。1.2 具有3个作用的信息技术系统：（1）当出现新的MRSA菌株时，能够快速通知临床医护人员和IPC人员；（2）收集MRSA监测和结果计算所需的数据；（3）识别出再次入院的MRSA定植患者。1.3 充足的资源供应确保手卫生、接触隔离（如防护服和手套）、环境清洁和消毒，以及作为MRSA控制项目一部分的其他感染预防措施。1.4 适当的教育和培训资源，以指导护理人员及其他医护人员、患者和来访者。1.5 充分的实验室支持（如，在必要时有

12、足够的人员和资源进行常规临床检测及其他检测，及时向临床医生和感染预防项目提供有意义的数据）。第四部分：预防MRSA传播和感染的推荐策略推荐分成两类：一类是所有急症医院都应采纳的基本策略；另一类是采用基本策略无法控制HAI时在医院的某些场所和/或人群中可以考虑采纳的特殊策略。基本策略中的推荐降低HAI风险的几率明显超过引起不良反应的几率。特殊策略中的推荐有可能降低HAI风险，但也存在发生不良反应的风险，其证据的质量较低，或者证据仅支持干预在部分情况下（如感染暴发期间）或部分患者人群中的作用。医院可以优先考虑在早期重点采纳基本策略中列出的干预方法。如果HAI监测或其他风险评估提示需要进一步改善，则

13、医院应考虑采纳特殊策略中列出的部分或全部预防方法（见图1）。图1. 预防MRSA感染和传播的方法 这些方法可以在特定场所或患者群中实施，也可在整个医院中实施，主要基于结果数据、风险评估和/或当地的要求。每一项感染预防推荐都有相应的证据质量等级（见表1）。 表1. 证据质量的分级分级定义I. 高高度可信，即真实的效应与估计的效应大小和方向非常接近。高质量证据是指有广泛的无重要缺陷的研究支持、研究间异质性很小且总体估计值的可信区间较窄。II. 中真实的效应有可能接近估计的效应大小和方向，但也有可能存在很大差异。中等质量证据是指仅有少数研究支持、部分研究有缺陷但不严重、研究间有一定异质性且总体估计值

14、的可信区间较宽。III. 低真实的效应与估计的效应大小和方向可能有很大差异。低质量证据是指支持的研究有重要缺陷、研究间有很大异质性、总体估计值的可信区间很宽或缺乏严格的研究、仅有专家共识。这些推荐主要用于控制区域性的MRSA流行；但可能也适用于感染暴发，此时实施的流程加快且结果评估的频率增加。这些推荐应成为其他常规感染预防措施如中心静脉导管相关BSI和VAP控制措施的补充。值得注意的是，本文讨论的一些干预措施可能可以用于更广泛的感染控制，但本文的推荐是基于支持MRSA传播和/或感染预防的证据。 一、预防MRSA传播和感染的基本策略：给所有急症医院的建议1. 进行MRSA风险评估（证据等级III

15、级）。1.1 风险评估应关注2个重要因素：MRSA传播的几率；各个机构的MRSA负担及传播和感染发生率的估计值。1.1.1 传播的几率受到携带MRSA并构成传播风险的患者比例的影响。各个机构的MRSA传播和感染估计值可以衡量该机构当前控制MRSA的能力，与输入该机构的MRSA数量无关。1.1.2 这2个因素的评估可以针对整个医院或特定的医院部门。1.2 风险评估的结果应用于制定医院的监测、预防和控制计划，以及确立减少MRSA获得和传播的目标。1.3 风险评估也为后续的评估提供了基线数据，并且可作为其他数据的对照（MRSA风险评估中使用的指标将在第五部分做详细讨论）。2. 实施MRSA监测方案（

16、证据等级III级）2.1 MRSA监测方案有2个目标：（1）识别出任何当前或既往有MRSA的患者以确保根据医院政策（如接触隔离）对这些患者实施感染预防策略。（2）提供一个能够追踪院内发生的MRSA病例的途径，用于评估传播和感染及是否需要采取应对措施。3. 提高对CDC或WHO手卫生推荐的依从性（证据等级II级）。3.1 手卫生是医疗保健机构中预防病原体传播的一项基本策略。3.2 MRSA在患者间的传播常通过医护人员手部的短暂定植，一些研究者认为住院患者中MRSA感染率的下降主要归功于手卫生措施的改进。4. 对MRSA定植和感染患者采取接触隔离（证据等级II级）。4.1 已有研究证实，与MRSA

17、定植或感染患者相互接触的医护人员常常被病原菌污染。同样，急症医院的研究证实，患者周围环境中的物体表面也常被污染。对MRSA定植或感染患者采取接触隔离可能有助于减少MRSA在住院患者间的传播。4.2 研究表明，患者可能在很长一段时间内成为持续性MRSA携带者（一项研究显示的中位时间为8.5个月）。建议对有MRSA感染史的患者采取接触隔离。但合适的接触隔离时间仍未明确。4.3 有关隔离患者与未隔离患者相比检查频率是否减少、时间是否缩短，多项非对照研究报道的结果并不一致。其他研究曾试图明确接触隔离是否与不良反应发生率的增加相关。4.3.1 一些研究报道这些患者中抑郁和焦虑的发生率显着增加；但近期一项

18、研究显示，需要接触隔离的患者入院时的抑郁和焦虑发生率较高。4.3.2 在另一项研究中，因MRSA而隔离的患者与无MRSA的非隔离患者相比，更有可能发生可预防的不良反应，如褥疮、跌倒或电解质紊乱，但这项对病史记录的回顾性研究可能受到混杂因素的影响。4.3.3 这些研究的作者强调，有必要开展进一步的研究来证实他们的发现。4.3.4 一项针对成人ICU中普遍使用手套和防护服的随机研究发现，实施干预的ICU与仅对定植或感染耐药病原菌的患者使用手套和防护服的ICU相比，医护人员每小时的访视次数显着减少（4.28 vs 5.24；P=0.02）。但不良反应的发生率在两组间无显着差异。事实上，可预防的、不可

19、预防的、严重的和不严重的ICU不良反应发生率在干预组无明显下降。手卫生使用率在普遍使用手套和防护服组显着增加。4.3.5 一些研究还显示，医院须监督可能由接触隔离所致的不良反应，更重要的是，医院的政策应确保接触隔离中的患者接受的护理与未接触隔离的患者相当。5. 确保器械和环境的清洁和消毒（证据等级II级）。5.1 MRSA可污染患者的环境（如病床餐桌、床栏杆、家具、水槽和地板）和诊疗器械（如听诊器、血压计的袖带等）。患者周围物体表面被污染的MRSA浓度存在差异。5.2 接触这一被污染的环境可获得MRSA。5.3 清洁和消毒是预防传播常规策略的一部分。客观的监督对优化有效的环境清洁流程和技术很有

20、帮助。6. 对医护人员进行有关MRSA的教育（证据等级III级）。6.1 一项有效的MRSA预防方案的几个重要部分包括医护人员的行为改变（如手卫生、环境清洁和消毒）。6.2 应对医护人员进行教育，告知其在MRSA预防及其他MRSA相关问题中的作用。7. 采用一套以实验室为基础的警报系统，当出现新的MRSA定植或感染患者时及时通知医护人员（证据等级III级）。7.1 及时地将新的MRSA阳性检测结果通知临床医护人员和/或感染预防专家有助于迅速实施接触隔离和其他干预措施、风险评估，并及时监测院内相关感染。8. 采用一套警报系统用于识别出再次入院或转诊的MRSA定植或感染患者（证据等级III级）。8

21、.1 该警报系统能够在初次接诊时（如急诊、住院处）即提供患者的MRSA状态信息，先于床位的安排，以便迅速启动适当的控制措施，将传播的几率降至最低。9. 向重要的利益相关者提供MRSA数据和结果指标，包括高层领导者、医师、护士和其他人员（证据等级III级）。9.1 定期向利益相关者提供MRSA数据及其他与MRSA预防项目相关的信息可能有助于加强对MRSA预防工作的重视程度，并实现资源和人员的配备需求。（见第五部分有关MRSA预防项目评估的指标。）10. 对患者及其家属进行有关MRSA的教育（证据等级III级）。10.1 对患者及其家属进行有关MRSA和推荐预防措施的教育可能有助于减轻患者及其家属

22、对预防的焦虑，降低发生有症状的感染的风险，降低传播至家属和来访者的风险；改善对推荐策略和来访者政策的依从性；提高患者的满意度。10.2 当患者有MRSA感染史或一旦检测出MRSA阳性时，应尽快进行患者及其家属的教育。二、特殊策略如果在采取了之前列出的基本的MRSA传播和感染预防策略后，医院的MRSA感染率仍非常高，建议将特殊的策略用于医院内的场所和/人群。有关MRSA传播和感染的预防存在多个有争议的问题。因此，每个医疗保健机构在实施基本策略以外的推荐时应个体化，除非有强制规定必须实施一个或多个特殊策略（如AST）。医疗机构可以考虑采取阶梯式分级方法，逐个或分组实施推荐的策略。如果MRSA感染率

23、无改善，可以使用其他级别的方法，将基本策略作为第一级别。当选择了一个或多个预防MRSA的特殊策略时，需要考虑的因素包括（但不仅限于）：各机构的MRSA流行病学、已发表研究证实的干预的有效性、成本、现有的资源、实施干预需要的基础设施、干预的潜在不良反应，以及干预可能获得的其他潜在益处（如同时预防了其他非MRSA相关感染）。1. 主动监测试验（AST）1.1 将MRSA AST方案的实施作为控制和预防MRSA的综合策略的一部分（证据等级II级）。1.1.1 AST的前提是临床培养仅能识别出一小部分定植MRSA的住院患者，而且这些无症状的携带者成为了急症医院内MRSA在患者间传播的巨大储存库。（1）

24、已有研究报道，单独采用临床培养可能低估总的院内MRSA患病率高达85%，ICU中MRSA的每月平均患病率为18.6%63.5%。（2）AST能够识别出这些无症状的MRSA携带者，以便采取额外的感染控制措施（如接触隔离和去定植）来降低传播至其他患者和医护人员的风险。1.1.2 AST预防MRSA传播和感染的有效性一直存在争议，最佳的实施策略（包括目标人群的选择）仍未确定。（1）多项针对高风险或高患病率人群（包括那些处于感染暴发机构的）的研究显示，采用AST与MRSA传播和/或感染的有效控制相关。（2）然而，并非所有研究都得出了同样的结论，包括一项有关MRSA主动监测的单中心随机研究，该研究显示，

25、在ICU患者中实施主动监测和消毒隔离不会减少MRSA定植和感染，但研究设计的局限性和消毒隔离的不完全使用妨碍了研究得出明确的结论。（3）近期发表的一项比较MRSA筛查策略有效性的综述得出结论，将普遍筛查用于预防医疗保健相关MRSA感染的证据级别较低，而且没有充分的证据评估其他与普遍筛查相关的结果或评估其他MRSA筛查策略的有效性（如靶向筛查）。1.1.3 由于近期发表的研究得出的结果不一致，许多研究的证据质量较低，并且各急症医院及其患者人群存在差异，因此无法做出在所有医院中实施MRSA普遍筛查的明确推荐。1.1.4 然而，对于那些已经实施和完善MRSA基本预防策略但MRSA传播或感染发生率仍非

26、常高的医院，AST可能带来获益。1.2 如果医护人员在流行病学上与一组MRSA感染患者有关联，则应对其进行MRSA感染的筛查。1.2.1 医护人员可暂时性或持续性定植MRSA，已明确这是多次院内暴发感染的来源。1.2.2 目前不推荐在流行区对医护人员进行MRSA的常规筛查。1.2.3 如果医护人员在流行病学上与一组新发MRSA感染病例有关联或者虽全面实施了基本的MRSA控制措施但仍有持续的传播证据，则对医护人员进行筛查是感染暴发调查的一个重要组成部分。1.2.4 见以下2.1节，该节主要讨论了可用于治疗MRSA定植医护人员的靶向去定植疗法。2. MRSA去定植治疗MRSA去定植治疗的定义是外用

27、抗微生物制剂联合或不联合全身性抗微生物治疗，以清除或抑制携带状态。MRSA去定植可以靶向MRSA定植患者或普遍用于存在感染高风险的人群。多项研究显示，在已知的MRSA携带者或具有MRSA获得和/或感染风险的患者中，去定植可以减少MRSA携带、传播和后续感染。去定植治疗的并发症相对少见；但当医疗保健机构决定是否实施MRSA去定植方案时，应考虑到可能的不良反应，如对使用的药物（如莫匹罗星和洗必泰）产生耐药或敏感性降低，以及药物相关的毒性。目前已对多种不同的去定植治疗方法进行了研究，评估其对预防各种MRSA相关预后的影响。2.1 对MRSA定植患者进行靶向去定植治疗并结合AST方案（证据等级II级）

28、。2.1.1 MRSA去定植治疗结合AST可能是预防院内MRSA传播的一个有用的辅助措施。（1）一组调查者发现，在对所有MRSA定植患者使用鼻内莫匹罗星（一天2次，共5天）和洗必泰洗浴（一天1次，共7天）进行去定植治疗后，成人ICU患者中的MRSA新发病例（即从无MRSA病史的患者入住ICU 48小时以上获得的标本中分离出MRSA）减少52%。2.1.2 靶向去定植治疗也已成为多项成功的MRSA感染暴发控制项目的一个重要组成部分。2.1.3 最佳的去定植治疗方案尚未确定。最多的经验来自鼻内使用2%莫匹罗星联合或不联合洗必泰洗浴。2.1.4 靶向去定植治疗还被用于某些患者群，以降低金葡菌定植者后

29、续发生金葡菌感染的风险。（1）这些患者群包括透析患者、反复发生金葡菌感染的患者和接受某种外科手术的患者。2.1.5 去定植治疗用于预防SSI在纲要的SSI部分讨论。本文对该主题不做进一步讨论。2.2 对ICU患者进行普遍的去定植治疗（证据等级I级）。2.2.1 最近的研究证实，对成人ICU患者进行普遍去定植治疗可能可以降低MRSA的负担和传播。与针对MRSA携带者的靶向去定植相比，该方法针对的是高危人群，利用水平而非垂直的病原体导向策略，而不依赖AST来识别携带者。（1）该方法主要在ICU中研究。（2）对单独使用洗必泰每日洗浴以及联合莫匹罗星的普遍去定植方法都已进行了研究，后面将进行更详细的讨

30、论。（3）洗必泰对许多革兰阳性和革兰阴性菌及念珠菌有活性。洗必泰对细菌病原体传播的作用可能源于患者皮肤定植或感染的病原菌数量减少，从而降低后续污染环境表面和医护人员手部的几率。（4）普遍去定植还有其他的潜在益处，如降低中心静脉导管相关BSI和总体BSI的发生率，减少耐万古霉素肠球菌（VRE）对环境的污染。普遍去定植用于预防中心静脉导管相关BSI在纲要的相关部分讨论。（5）本文对普遍去定植治疗的其他潜在益处不做进一步讨论。2.2.2 采用每日洗必泰洗浴对成人ICU患者进行普遍去定植治疗。（1）观察研究显示，用洗必泰而非普通肥皂对成人ICU患者进行常规清洁可能可以降低患者获得MRSA的几率。（2）

31、最近一项在9个ICU和骨髓移植中心开展的多中心、随机、非盲交叉研究发现，采用每日洗必泰洗浴可使MRSA和VRE获得的几率显着减少23%，但这主要归功于VRE获得的减少（25%），而MRSA获得的减少（19%）未达统计学意义。医疗保健相关原发性BSI也显着减少28%；但由于感染的数量较少，因此MRSA BSI的减少未达统计学意义。值得注意的是，住院时间较长的患者似乎可以从洗必泰洗浴中获得更大益处。该研究还评估了研究期间收集的MRSA菌株，未发现对洗必泰的高水平耐药。（3）有关在成人ICU以外的机构使用洗必泰对患者进行常规清洁预防MRSA的数据有限。2.2.3 采用每日洗必泰洗浴和鼻内莫匹罗星对成

32、人ICU患者进行去定植治疗。（1）近期在74个成人ICU中开展的随机临床研究比较了3种MRSA控制策略的实施结果：（1）MRSA的主动监测加上定植患者的隔离；（2）主动监测加上外用洗必泰和鼻内莫匹罗星对MRSA携带者进行靶向去定植治疗5天；（3）采用鼻内莫匹罗星对所有ICU患者进行普遍去定植治疗5天，并且在整个ICU入住期间每日外用洗必泰，不使用AST。（2）该研究发现，与AST结合隔离（即不使用任意一种去定植治疗）的策略相比，每日洗必泰洗浴加上5天鼻内莫匹罗星治疗所有患者可使临床培养的MRSA阳性率（该指标反映了MRSA感染和定植）显着降低37%。（3）此外，在普遍去定植组观察到总的BSI显着减少（危险比，0.56），而MRSA BSI出现无统计学意义的减少（危险比，0.72）。（4）在普遍去定植方案中加入莫匹罗星的优势是该药直接针对鼻腔内定植的