多 脏 器 衰 竭.docx

1、多 脏 器 衰 竭多 脏 器 衰 竭1.卧床休息：可取半卧位，有利于患者膈肌下降，改善呼吸，严重心力衰竭取端坐卧位，两腿下垂。2.饮食护理：心力衰竭并伴水肿患者限制钠盐和水分摄入，饮食以清淡、易消化、低热量为主；肾功能、肝功能衰竭患者给予高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物。3.氧疗：心力衰竭患者应高浓度、高流量给氧，病情稳定后予持续吸氧2-4L/分为宜；急性肺水肿患者应立即给予酒精湿化吸氧；呼吸衰竭患者根据病情给予持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸抑制不能有效通气时给予机械通气。4.病情观察：24小时心电、生命体征监护，随时发现心律失常、缺氧、少尿等情况。5.出入液量管理：准确记录出入液量

2、，尽量控制入量，以免入量过多造成心脏负荷过重；使用利尿剂时密切观察尿量；合理安排输液顺序、输液速度，维持水电解质酸碱平衡。6.皮肤护理：观察水肿部位皮肤有无苍白、发红、破溃、褥疮发生，保证床单平整，定时协助患者翻身、按摩，动作轻柔。7.预防和控制感染：翻身、拍背，做好呼吸道湿化，加强气道管理；严格无菌操作，遵医嘱留取痰标本做细菌培养，选择敏感抗生素；做好口腔、会阴部护理，减少不必要的介入性操作。8.药物疗效和不良反应的观察：洋地黄类药物使用注意心率和患者感觉；正性肌力药和血管活性药监测心律、血压变化，做到及时发现及时调整。9.心理护理：结合病情采用暗示疗法、顺势疗法、触摸等树立患者战胜病魔的信

3、心，安慰、鼓励、关心患者，病情允许下可给予镇静或镇痛药。 脑 出 血1按神经系统疾病一般护理常规。2尽量减少对病员的搬动和刺激，绝对卧床休息四周，昏迷者按昏迷病员护理常规。3严密观察意识、瞳孔、血压和生命体征的变化。 4每2小时翻身、拍背、吸痰一次，如气管分泌物多而深且不宜咳出，及早做气切的准备，做好人工呼吸的准备。 5对昏迷或吞咽困难者，可予鼻饲，加强对胃部应激性溃疡出血的监护。 6准确记录24小时出入量。 7定时翻身，加强皮肤护理，加强肢体功能锻炼，避免关节强直畸形。 8加强大小便的护理。9急性期脱水治疗，严密观察水电解质平衡。 脑 梗 塞 一、心理护理多于病人进行有效的沟通，使其了解该病

4、的发生，发展和预后的客观规律，保持平静的心态，避免情绪激动，多于大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。二、一般护理1.病室要清洁，安静，光线柔和，空气新鲜。良好的休养环境，病人精神愉快可促进新陈代谢，增强食欲及各器官的功能。2.供给足够的水分，宜食清淡易消化，低脂，高蛋白高维生素饮食。对胃肠功能低下者注意少食多餐，提高每餐质量。必要时鼻饲饮食，做好口腔清洁的护理。3.定时加服饮料，热开水，少饮茶及咖啡，戒烟酒。注意训练排便习惯，必要时可用甘油栓，番泻液或灌肠通便。4.对尿潴留病人，严格做好留置导尿的护理，注意尿量，尿色及性质的变化。女病人注意会阴部的清洁卫生，每日冲洗一次。

5、5.病人运动，感觉障碍，局部血液循环差，注意皮肤护理。减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每1-2小时翻身，排背，按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发生。6.注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤发生。7.保持呼吸道通畅，必要时给育秧气吸入。对意识清楚者，翻身排背同时鼓励咳痰可配合雾化吸入，预防肺炎发生。急 性 心 肌 梗 死一、病情观察1.病人对有关疾病知识的了解程度、心理状态、自理能力。2.血压、脉搏、心率、心律变化。3.有无潜在并发症的发生。二、症状护理1.加强心电监护，密切观察24小时心电图、血压、呼吸，必要时进行血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。2.经溶栓治疗，冠状动脉再通

6、后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急行经皮腔内冠状动脉成形术放支架术扩张病变血管。3.疼痛发作时绝对卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时有效的解除疼痛的药物。4.合并心源性休克的护理：按休克护理常规执行。5.合并心律失常与心衰的护理：按心率失常及心衰护理常规执行。6.密切观察生命体征变化，预防并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。7.行溶栓治疗时应密切观察有无出血倾向，发现异常及时报告医生。三、一般护理1.床边心电、呼吸、血压的监测，配备必要的抢救设备和用物。2. 卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。病情稳定鼓励病人床上做肢体活动，并发

7、症者应适当延长卧床休息时间。3.给予半量清淡流质或半流质饮食，伴心功能不全者应适当限制钠盐。4.保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。5.与病人保持良好的沟通，了解病人的思想活动，尊重病人的人格，确认病人的痛苦，接受病人对疼痛的行为反应。6.在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动。四、健康指导1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。5

8、.按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。气 管 切 开 一、观察要点1.气管切开套管有无移位。2.切开部是否感染。二、护理措施1.将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18-22，湿度保持5060，气管套口覆盖24层纱布，定时以紫外线消毒室内空气。2.手术之初患者一般取侧卧位，但要经常转动体位，防止褥疮；抬高床头30一45度，给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。3.及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清除气道中的痰液。吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。

9、吸痰前，高浓度吸氧23min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，每次间隔35min，压力33.253.2kpa.4.充分湿化：（1）间接湿化法：生理盐水1OOml，每次吸痰前后缓慢注入气管25ml，每日总量约200ml.湿化液每日更换。（2）持续湿化法以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵人）气管内，滴速控制在46滴分钟，每天不少于200ml。5.预防局部感染：气管套管每天取出清洁消毒2次，先用双氧水浸泡15分钟后，彻底洗净，然后用0.5洗必泰醇浸泡15分钟，最后用生理盐水冲洗即可使用。经常检查创口周围

10、皮肤有无感染或湿疹，每日用0.5碘伏消毒2次。气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。6.每日给病人口腔护理2次。7.关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定双手。气 管 插 管 一、评估 1发病原因，根据症状的不同来选择插管的方式。2插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。3插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量。4气管插管的位置及气囊的充盈度。5气囊的压力。二、症状护理1根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及用物。2对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺

11、氧时间。3固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上12cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。4保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。5吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。6吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内口腔鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。7监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小时将气囊放气5分钟，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压25cmh2o.8做好预防肺炎、肺不张等并发

12、症的护理。9气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。三、一般护理1病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜。2定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。3保证充足的液体入量，液体入量保持每日25003000ml.4更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。5拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。6拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。7给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。呼 吸 衰 竭 1按呼吸系统的一般护理常规。 2室内空气流通，温度湿度适宜。 3给予高蛋白，高热量，易消化，少刺激富含维生素类饮食。 4正确合理氧疗，根据病情分型选

13、择氧浓度。I型呼衰给予高浓度与低浓度交替吸入。II型呼衰以持续低流量吸氧。氧浓度控制在2428%。 5保持呼吸道通畅。指导病人做深呼吸及有效咳嗽技巧。协助病人翻身，拍背，体位引流。鼓励多饮水，促进痰液排出。痰液粘稠者给予雾化吸入，必要时吸痰。 6观察痰的性质，颜色及量，遵医嘱做痰培养加药敏试验。 7备好抢救药品及用物。密切观察神志及生命体征的变化，发现肺性脑病先兆及时报告医生并配合抢救。 8呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，应用碱性药物如碳酸氢钠时，应特别注意保持呼吸道通畅或人工辅助呼吸，避免二氧化碳潴留。 9做好心理护理，加强健康宣教。急 性 肾 功 能 衰 竭一、病情观察1少尿期观察（1）严

14、密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情做好各种护理记录。 （2）观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症，有异常立即通知医师。 （3）血压异常按本系统疾病护理。 2多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。 3恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。 4其余按本系统疾病护理常规。二、对症护理 1少尿期 （1）严格限制液体进入量，以防水中毒，按医嘱准确输入液体。 （2）饮食护理：既要限制入量又要适当补充营养，原则上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。 2多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，以保证组织的需要，给予含钾多的食物。 3恢复期 （1

15、）给予高热量、高蛋白饮食。 （2）鼓励逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象。三、一般护理 1少尿期 （1）绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。 （2）预防感染，做好口腔及皮肤护理，一切处置要严格执行无菌操作原则，以防感染。 （3）如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透护理常规。 2多尿期 （1）嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生。 （2）以安静卧床休息为主。 3恢复期控制及预防感染，注意清洁及护理。四、健康指导 1注意增加营养。 2适当参加活动，避免过度劳累。 3.定期复查。高 血 压1. 按循环系统一般护理常规。2.二级高血压患者一般可参加工作，但不能作重体力

16、劳动，休息、睡眠要充分。血压持续升高，伴有心、肾、脑并发症者，应卧床休息，避免精神刺激。3.给予低脂、低热量、低胆固醇饮食，多吃蔬菜水果，低盐食物，戒烟、酒及刺激性食物。4.病人入院后连续三天，每天测血压2-4次，以后视病情每日一次或数次，测量前嘱病人静卧30分钟，测量时间及部位要相对固定。5.熟悉高血压药物治疗及药物副作用，严格执行医嘱，剂量及用药时间要准确，并向病人介绍常用药物的副作用及防治方法。6.合并心、脑、肾症状时，应按心血管病、脑血管病和尿毒症护理常规护理。7.注意高血压危象和高血压脑病的出现，如血压突然显著升高，心跳加快、头晕、头痛、视力模糊、恶心、呕吐、甚至神志模糊、抽搐、昏迷

17、、偏瘫等，即半坐卧位，有惊厥即加床栏，迅速配合医生用镇静、降压、脱水等处理。使用脱水剂时宜快速滴注。使用硝普钠时要现配现用，注意避光及控制滴速，严密观察血压的变化，每10-15分钟测血压一次。8.做好卫生宣传工作，避免情绪波动，保持大便通畅，避免便秘时排便用力过度，必要时可用缓泻剂。呼 吸 机 临 床 应 用1临床观察：机械治疗的患者，须专人护理、密切观察治疗反应。注意观察患者的精神神经症状及体征，观察皮肤、呼吸、心率、体温、尿量等情况，发现异常及时汇报医生，给予处理。 2.一般护理 （1）注意皮肤护理，常翻身拍背，以便于痰液排出，预防并发症。 （2）眼睛护理：昏迷患者要注意预防眼球干燥、污染

18、和并发角膜溃疡，可用生理盐水或凡士林纱布覆盖眼睛，也可涂眼药膏及滴注眼药水。（3）加强口腔护理，预防口腔并发症。（4）预防尿路感染；导尿注意无菌操作，观察排尿是否通畅，有否尿液潴留。及早拔除导尿管。 （5）饮食护理：应保证营养，除静脉路补液外，早期应鼻饲高热量流质饮食，患者清醒后应鼓励多进食，维持水电解质的平衡。 3.气管插管的护理：插管应固定牢固，防止上下滑动，损伤气管粘膜，并注意防止气囊长期压迫气管粘膜而致溃疡坏死，可每3-4h套囊内气体排放一次，每次35分钟，放气前先行口腔、咽部吸引。患者神志恢复时要预防自行拔管。 4.气管切开护理：按气管切开护理常规。 5.吸吸道的湿化：湿化方法有使用

19、蒸汽发生器、雾化器和气管内直接滴注等三种。 （1）蒸汽发生器：应将发生器内的水加温到50-70，及入气体可达32%饱和水蒸汽，符合人体生理要求。 （2）雾化器：雾化液中可加入抗生素、支气管扩张剂等药物为呼吸道局部使用。 （3）气管内直接滴注：可间歇式连续滴注。间歇滴注每隔20-60分钟一次，每次不超过2ml，每昼夜滴入量不少于200ml。 6.呼吸道分泌物吸引：注意无菌操作，一次吸痰不超过15秒，吸引负压以不超过0.04-0.053MPa为宜，若痰液稠厚，不易吸，应做呼吸道湿化后再吸，吸引手法要轻柔迅速，吸痰导管要左右旋转。 7.注意按医嘱调节呼吸机的呼吸频率、潮气量、吸呼比。一般呼吸频率每分

20、钟12-14次，潮气量10-12ml/kg，吸呼比为1：1.5-2.0注意观察气道压力，一般0-2.6Kpa。有气道压升高可能为导管弯曲或痰阻塞；气道压力低者，可能因导管连接不紧，气囊破裂等引起。发现上述异常情况应及时通知医生，并给予相应处理。 8.拔管处理：病情好转后拔管，应先将存留于口、鼻、咽喉及气管内分泌物吸引干净，将气囊放气后再次吸引气管内分泌物，方可拔管。拔管后应密切注意呼吸、脉搏、血压等生命征变化，如有异常立即报告医生采取措施。 9.呼吸机各种导管应严格消毒，每天用广谱高效消毒液浸泡30分钟，晾干后送高压灭菌，拔管停机后应彻底消毒灭菌。 10.使用呼及机治疗时应备有简易人工呼吸器及手控装置呼吸器，供搬动患者及停电时使用。