儿童侵袭性真菌病.ppt

1、侵袭性真菌病诊断与治疗侵袭性真菌病诊断与治疗o深部真菌病：累及皮肤、皮下组织，甚至全身组织和器官感染(播散性感染)，预后多严重n条件致病菌：曲菌和酵母菌。念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等；多免疫受损患儿条件致病n致病性真菌：双相菌。组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌等。免疫功能正常患儿原发感染 侵袭性真菌病（Invasive fungal disease IFD）流行病学u酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常 见的病原菌，分别占91.4%和5.9%u赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌（根霉和毛霉）感染率有所增加念珠菌u白念珠菌是最常见的病原菌(占40%60%)，耐药性增高u非白念珠菌(热带念珠

2、菌、近平滑念珠菌、光 滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡 萄牙念珠菌)感染比例在逐渐增加曲菌u侵袭性曲霉感染发生率逐渐上升,占所有IFI的 5.9%12%，最常见烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉u曲霉孢子小，空气悬浮，吸入后致曲霉病，肺和 鼻窦最易受累.McNeil MM et al.Clin Infect Dis.2001；33：641-647.1981 1986 1991 1996 0.00.60.40.2每每100,000100,000人群的死亡率人群的死亡率曲霉菌其它真菌念珠菌菌侵袭性曲霉菌病发病率远高于临床实际所见新型隐球菌u主要感染途径呼吸道u最常侵犯中枢神经系统，可引起严重肺部病变u好

3、发于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期肿瘤、系统 性红斑狼疮（SLE）、器官移植等患者接合菌u毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉u通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累u主要依靠尸解诊断卡氏肺孢子菌u主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）,类似于ARDSu主要见于艾滋病和免疫功能受损患者u与真菌有60%相似性,而与原虫有20%相似性双相真菌n 荚膜组织胞浆菌、申克孢子丝菌、马内菲青霉、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；n 孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染，其它真菌主要 由呼吸道感染；n 绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患 者可发展为严重的系统性损害ICU侵袭

4、性真菌感染高危因素ICU病情危重复杂；诊治手段不断提高，生存时间和ICU住院时间延长侵入性监测和治疗手段广泛应用应用广谱抗菌药物合并糖尿病、肿瘤等基础疾病皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用器官移植广泛开展免疫抑制危险因素u存在免疫功能抑制的证据 A.中性粒细胞缺乏2周或静脉化疗2个疗程)D.长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松0.5mg/kg/d 以上2 周）免疫屏障危险因素u长期使用抗生素：抗生素使用7天，联合使 用3种或3种以上抗生素u体内留置导管：深静脉管、导尿管、气管插管u外科手术：腹部大手术u长期住院、ICU危重病例：易念珠菌感染主要高危因素念珠菌感染念珠菌感染高危因素高危

5、因素曲霉、念珠菌感染曲霉、念珠菌感染高危因素高危因素曲霉菌感染曲霉菌感染高危因素高危因素中心静脉插管中心静脉插管广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植糖尿病糖尿病长时间激素治疗长时间激素治疗血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤多器官功能衰竭多器官功能衰竭严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏器官移植器官移植免疫功能低下者免疫功能低下者入住入住ICUICU侵袭性真菌病诊断宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学4321宿主因素o外周血中性粒细胞减少外周血中性粒细胞减少:中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.50.5109/L,109/L,且持续且

6、持续10d10d；o体温体温3838或或3636，并伴有以下情况之一：，并伴有以下情况之一：n之前之前60d60d内出现过持续的中性粒细胞减少（内出现过持续的中性粒细胞减少（10d10d）；）；n之前之前30d30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；n有侵袭性真菌感染病史；有侵袭性真菌感染病史；n患有艾滋病；患有艾滋病；n存在移植物抗宿主病的症状和体征；存在移植物抗宿主病的症状和体征；n持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素3 3周以上；周以上；n有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICUICU，长期使用机械通气，长期使用机械

7、通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。侵袭性真菌感染临床表现-念珠菌全身感染、肺部感染u口腔、肠道u肺部u多系统肺念珠菌病典型影像表现支气管肺炎型特点：实变渗出，密度高、界限相对清、沿支气管肺炎型特点：实变渗出，密度高、界限相对清、沿支气管分布；呈雪花状支气管分布；呈雪花状侵袭性真菌感染临床表现-曲霉菌u曲菌球：单独或合并于结核空洞u侵袭性肺真菌病：支气管肺炎u变态反应性支气管炎：特异性体质，反复出现 发作性喘息、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血、发 热。两肺可布满哮鸣音曲霉菌病典型影像表现曲霉菌病典型影像表现早期结节实变影并

8、有晕轮征，后肺实变区液化、空洞，或新月征早期结节实变影并有晕轮征，后肺实变区液化、空洞，或新月征侵袭性真菌感染临床表现-隐球菌肺部、神经、骨骼等，粪便u肺部：严重进行性肺炎，似PCPu神经系统：脑炎，头痛为主；糖降低；局限症 状晚；少数囊肿结节；抗原阳性u骨和关节以及前列腺、肝、脾、淋巴结等组织 器官均可累及新型隐球菌典型影像表现侵袭性真菌感染临床表现-毛霉菌u侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死u脑型毛霉菌病系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管 到达脑部，引成血栓及坏死。u肺毛霉菌病主要表现为支气管肺炎，亦有肺梗塞 及血栓形成。u胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、食道及胃亦可累及。侵袭性真菌感

9、染临床表现-胞浆菌u传染性强，呼吸道进入u原发性：如同急性粟粒性肺炎u弥漫性：肝脾肿大，淋巴腺病，骨髓受累u儿童暴发性：免疫受损病例肺孢子菌典型影像表现重要真菌感染部位与表现部位与表现念珠菌病曲霉病发热多发性关节炎血尿素氮 皮肤损害肝损害窦道形成呼吸系统中枢系统 稀少John R.Wingard，IDSA，2005肺部临床特征o主要特征：n肺念珠菌病较典型的临床表现o痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶带血丝o胸片雪片状n侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：o早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，o数天后病灶周围可出现晕轮征，o约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；n肺孢

10、子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：o两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。o次要特征：n 肺部感染的症状和体征；n(2)影像学出现新的肺部浸润影；n(3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。实验室检查o直接镜检（涂片）及培养：标本分为无菌（血液、胸液、经皮穿刺标本）、污染（痰、咽拭子、无保护的纤支镜标本）两种o血清抗原检测：1,3-D葡聚糖抗原（G试验）和曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM），隐球菌荚膜多糖抗原o血清抗体检测：用于后期或回顾性诊断o分子生物学方法：实时PCR技术检测血液、BALF中曲霉特异性DNA片段，有较好敏感性和特异性。假阳性较高o组织病理：“金标准”真菌直接涂片的价值o

11、诊断阳性率高、快速（2-4hr报告）nBALF 培养阳性率40，涂片64，涂片培养67 o鉴别真菌类型n有隔菌丝：曲霉属n无隔菌丝：毛霉属、根霉属、犁头霉属、小克银汉霉属o肺毛霉病n培养阳性率不高，怕“冷”，组织匀浆破坏n直接涂片是唯一诊断手段o卡氏肺孢菌n只能涂片染色检查，无法体外培养Ann Intern Med 1997,29:535;Respir Med 1992,86:243The lancet,2003,3:230-240直接镜检o念珠菌，大量菌丝有诊断价值，但应除外不产生假菌丝的光滑念珠菌o隐球菌性脑膜炎，脑脊液墨汁涂片镜检可迅速诊断念珠菌镜检孢子假菌丝 圆形厚壁孢子，外围有一透光

12、的厚荚膜，荚膜内的菌体可出芽，孢内有一较大圆形厚壁孢子，外围有一透光的厚荚膜，荚膜内的菌体可出芽，孢内有一较大的反光颗粒的反光颗粒 隐球菌墨汁染色镜检肺隐球菌病痰悬浮颗粒墨汁涂片真菌培养o念珠菌：无菌部位标本培养阳性有诊断价值；开放部位标本培养阳性需结合直接镜检结果，直接镜检未见假菌丝，则需慎重。o曲霉菌：BALF及无菌部位标本培养阳性有诊断价值；痰培养阳性意义不大抗原检测oG试验：1,3-D葡聚糖，真菌细胞壁成分，标本为血液、脑脊液及BALF。隐球菌和毛霉除外（细胞壁无）oGM试验：半乳甘露聚糖曲霉细胞壁的成分之一，较好特异性和敏感性；动态监测较单次检测意义更大o隐球菌荚膜多糖抗原：早期诊断

13、隐球菌感染甚为重要。血清G试验o吞噬细胞吞噬真菌后，持续释放该物质，使血液中含量增高o定植时BG很少释放入血，鉴别真菌侵袭与定植-(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖细胞核（1-3）-D-Glucan鲎变形细胞裂解物的G因子活化G因子凝固酶原凝固酶凝固蛋白原凝固蛋白（凝胶）临床价值o适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌o诊断侵袭性真菌感染（如侵袭性念珠菌病、侵袭性曲霉菌病、肺孢子菌肺炎等）的方法之一o鉴别侵袭性感染与定植；不受机体免疫状态影响，早于临床诊断平均4天o早期真菌感染的敏感生物标志，但不能确定菌种检测方法oFungitec G t

14、esto阳性阈值为20ng/Lo敏感性67-100%o特异性84-100%oGlucatell testo阳性阈值为60ng/L或80ng/Lo敏感性70-80%o特异性90%左右注意假阳性o使用纤维素膜进行血透，标本接触过纱布或其他含有葡聚糖的材料；o静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；o标本中存在脂多糖；o操作者处理标本时存在污染；o使用多糖类抗癌药物；o放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液；o服用多粘菌素,厄他培能,头孢噻肟、吡肟,磺胺也会不同程度引起假阳性。注意假阴性o隐球菌具有厚壁包膜，生长缓慢，导致假阴性；o局灶性曲菌病，BG很少释放入血

15、；o抗真菌药物的使用。血清GM试验o微孔板双抗体夹心法，检测半乳甘露聚糖（glactomannan，GM），主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断o广泛存在于曲霉和青霉细胞壁的一种多糖，菌细胞壁表面菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原临床价值o曲菌定植时极少释放入血，鉴别侵袭与定植oGM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度o血清存在时间较短，连续检测GM可作为治疗疗效的监测o早于临床症状和影像学异常1周；GM诊断侵袭性曲霉感染的敏感度高于G试验o参考值：I0.5为阳性注意假阳性o半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦o新生儿和儿童（双歧杆菌定植、食用乳制品）o血液透析o自身

16、免疫性肝炎等o食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物注意假阴性o释放入血循环中的曲霉GM并不持续存在而是会很快清除o已经使用抗真菌药物o病情不严重o非粒细胞缺乏患者联联合合GM检检测测及及CT检检查查用用于于早早期期诊诊断断侵侵袭袭性性肺肺真真曲曲霉霉感感染染，并并可可提提示示开开始始抗抗真真菌菌治治疗疗的的时机时机1肺肺泡泡灌灌洗洗液液GM检检测测可可用用于于早早期期诊诊断断侵侵袭袭性性曲曲霉霉感感染染，且且优优于于血血清清GM检检测测及及肺肺泡泡灌灌洗洗液液培培养或直接检测养或直接检测2 21、Maertens J et al.Clinical Infectious Diseases.2005;41:1242-50.2、Meersseman W et al.Am j Respir Crit Care Med.2008;177:27-34.G试验和GM试验联合使用种属G试验GM试验念珠菌属镰刀菌属隐球菌属曲霉菌属青霉/拟青霉接合菌纲 微生物学检查1.合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性2.BALF经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性3.合格痰液或BALF直接镜检或培养新生隐球菌阳性4