XX 医院内控缺陷报告.docx

1、XX 医院内控缺陷报告XX医院内部控制缺陷报告 北京华清咨询编报时间：年11月一、内部控制总体评价为全面贯彻落实财政部、证监会、国资委等建立内部控制体系的要求，以及集团公司有关指导意见的精神，实现内部控制体系建设工作的稳步进行，依据财政部、证监会、审计署、银监会、保监会企业内部控制基本规范、企业内部控制应用指引、企业内部控制评价指引及企业内部控制审计指引；国资委中央企业全面风险管理指引及公司相关管理规定，XX医院开展了2013年度全面内部控制体系运行情况评价工作。本次内部控制评价工作涉及集团公司28项内部控制应用指引中的24项活动，分别是：组织架构、战略规划、人力资源、股东权益、经营业绩考核与

2、评价、内部审计、社会责任、企业文化、营运资金管理、销售管理、采购管理、存货管理、固定资产、无形资产、工程管理、研究与开发、业务外包、筹融资管理、投资管理、财务报告、全面预算、税务管理、合同管理和信息系统。二、业务层面控制评价P01-组织架构缺陷描述：缺陷点1：组织架构中主要领导变动,有些工作不能顺利进行。缺陷点2：XX医院规定了各部门、科室的职责权限，但职能部门具体分类没有具体标准，各部门不清楚；部门之间横向联系主要靠相互沟通，合作交流较顺利，但及时性、信息准确性需要进一步加强，有互相推诿现象。缺陷点3：医院的有些岗位人员专业知识不强，需加强引进专业知识人才。缺陷点4：输血科工作人员配备不足导

3、致医院运行效率差，有些原因如住院病人费用漏记/多记，引起的医院损失/病人不满。建议措施：1） 医院除了明确各层级间的职责权限，还应进一步明确各部门、科室间的职责；同时，定期梳理、评价医院治理结构和内部机构设置，全面评价运行效率和效果，发现问题及时采取措施加以优化调整，避免推诿扯皮。2） 定期对组织架构设计与运行的效率和效果进行全面评估，分析评价内部管理体制、组织架构及其运行情况；并根据内、外部环境变化以及运行中出现的问题，按规定程序组织评估、论证，充分听取相关部门负责人及其他员工的意见，制定组织架构调整完善方案，并按照规定的权限和程序进行决策审批并组织实施，保证组织架构、管理关系被很好地建立。

4、P02-战略规划缺陷描述：缺陷点1：医院在制定目标之初标准设定偏高；决策与内外环境不一致；缺乏与既往规划的连续性。缺陷点2：在医院公司制度中没有对发展规划方案进行评议，关注发展规划的可行性和科学性的描述。也未看到相关制度明确战略委员会的职责和议事程序，尚未对战略委员会会议召开程序、表决方式、决议和会议记录等事项做出规定。缺陷点3：在全院推行平衡积分卡的过程中反馈出了各部门具体岗位职责划分不太明确的问题，同时，医院员工对其各项制度要求了解不足，制度的宣贯力度有待加强。缺陷点4：员工虽然知道医院发展战略的描述，但对医院战略发展的具体内容以及战略分解与其岗位职责的关系还是不太清楚和理解，导致战略目标

5、的制定落实上有一定困难。缺陷点5：未看到相关制度对发展规划的调整进行规定，医院有总体的规划，但是具体细节不到位，监督执行力度不够。建议措施：1) 医院将近期利益与长远利益结合起来，综合考虑宏观经济政策、国内外市场需求变化、技术发展趋势、行业及竞争对手状况、可利用资源水平和自身优势与劣势等影响因素制定科学合理的发展战略。2) 设立战略委员会或指定相关机构负责发展战略管理工作；明确战略委员会的职责和议事规则，并按规定履行职责。3) 制定年度工作计划，编制全面预算，并结合战略制定了平衡计分卡将指标量化到各部门、负责人及时间结点确保发展战略的有效实施；确保整体目标能够有效地传达到全体员工。4) 通过医

6、院各种内部会议，或者教育培训的机会，向全体员工适时有效的宣讲，将发展战略及其分解落实情况传递到内部各管理层级和全体员工。5) 医院各部门定期上报和分析相关信息，对于明显偏离发展战略的情况，应当及时报告；建立战略评估与调整制度；组织战略回顾会，形成战略执行评估报告，分析战略执行情况，及时发现情况，提出整改建议。P03-人力资源缺陷描述：缺陷点1：人才规划、结构分布不合理，没有形成有效梯队；在招聘人员方面，对人员任职基本条件进行了规定。但医院招聘人才一般以医院的发展和个人魅力来招人，没有系统的招聘人才体系。缺陷点2：有些需要保密的岗位没有签保密协议。关于保密工作没有相应的权限表。缺陷点3：没有明确

7、说明重要干部任免通过严格考察，任前公示和任期试用制度；同时，集团要求“各单位应重视人才建设，努力搭建多元化发展通道，提供平等的晋升机会，组织多种形式的培训，助力员工更好的发展”，目前医院尚未建立完善的晋升机制。缺陷点4：医院人员流动性大，特别是急诊专业人才流动性较大，岗位调换等导致员工初入岗时效率低。缺陷点5：在轮岗方面建立了敏感岗位轮转制度，但有时轮岗太过频繁，接手后的工作刚刚适应马上就会调换。缺陷点6：关于培训的职责划分一直存在争议；医疗上的制度培训每年都有但频率不高，现在由院办审核、印册、下发，一般都是自己看，没有具体的培训；医务部比较忙，人员少相关培训也较少，多数由科教部培训、考核、成

8、绩上报，但部门领导并不知道下面培训的具体情况，上下有些脱节，虽然培训了但应用不到位。缺陷点7：对涉密岗位员工离职有具体规定，但未对关键岗位人员离职的交接程序等进行明确说明。缺陷点8：对各部门职工的考核指标不明确，不能对其做出有效的评估，不能及时制定整改措施和方案，并定期对缺陷的改进情况进行评价和总结。缺陷点9：奖惩制度完善但执行不力有时只有罚没有奖。缺陷点10：尚未建立相关制度对定岗定编进行规定。未对人工成本支出及使用效率进行分析，并将分析结果提交单位主管领导审核。建议措施：1） 各部门根据人力资源总体规划，结合经营实际需要，制定各部门的年度人力资源计划及预算，提交人力资源部，人力资源部汇总相

9、关信息，审核与规划的契合度，并按相关审批权限审批后下达执行。2） 建立岗位说明制度，明确所有岗位的主要职责、资历、经验要求等，并定期组织内部各单位、各部门对工作岗位进行分析，确保各岗位配备胜任的人员，避免因人设岗。对于护理人力资源实行弹性调配机制。以职位说明书为基础，进行人员筛选；对于部分重要岗位人员招聘采取背景调查、谈话等方面，多方面考察候选人。3） 招聘采取回避政策，对于与候选人有关联的人员，招聘过程中采取回避或其打分不计入招聘成绩中，避免造成人才不符合医院需求。4） 人力资源部明确医院涉密岗位，所有涉密岗位签订保密协议或在相关保密条款。5） 建立重要干部任免管理制度，明确干部任免的条件，

10、程序等，包括任前公示和任前试用制度。6） 完善敏感岗位轮转制度，加强岗位的技能培训，加强岗位交接管理。7） 医院每年分级分类制定培训计划，并针对高级管理人员、技术人员和普通员工开展不同的培训。如对普通员工加强技能的培训，对有管理职能的员工进行管理知识和技巧的培训。针对接受专项费用进行培训的员工，各单位应与其签订培训协议书，约定服务期及违约金条款。8） 涉密岗位员工离职应提交保密主管部门审批。关键岗位人员离职，应根据有关法律法规进行工作交接或开展离任审计。9） 建立科学明确的考核指标体系，并在年前公布绩效考核相关办法，内容应包含指标名称、任务目标、考核标准、分值权重、数据来源、考核结果等项目。1

11、0） 将员工绩效考核的结果与薪酬、奖励、人员任免、职务升降等挂钩，做到奖惩分明。11） 医院应实行定岗、定编、定额管理，人力资源部门负责管理、控制医院人工成本，定期汇总工资预算执行情况，对人工成本支出及使用效率进行分析，并将分析结果提交单位主管领导审核。P04-股东权益缺陷描述：缺陷点1：尚未建立相关规章制度规定办理占有、变动、注销国有产权登记及相关档案管理制度。缺陷点2：尚未建立相关规章制度提到要及时办理资产产权交接手续和产权登记等具体要求。缺陷点3：尚未建立向股东报告医院重要信息的信息报告制度及其相关信息报告程序。但医院建立全面的风险信息报告系统。各部门有责任及时、无保留地向医院风险管理机

12、构报告有关风险的真实信息，纪检审计部负责风险信息报告的收集及风险信息报告系统的管理。重大事项会向集团公司上报。建议措施：1） 建立相应的制度对国有产权占有、变动、注销的登记，产权交接、转让，相关档案管理等进行规定。2） 建立向股东报告医院重要信息的信息报告制度及其相关信息报告程序。P05-经营业绩考核与评价缺陷描述：缺陷点1：绩效考核方法不够清楚明确，部分员工认为工作任务量与薪酬不成比例。缺陷点2：医院对相应的奖惩处罚制度完整，但考核执行中存在受人为因素影响而缺乏公平性的情况。缺陷点3：有些科室带头人做的不好，影响整个科室员工工作状态。建议措施：1） 每年对绩效考核的情况和结果进行总结、评估，

13、逐步完善医院的考核体系。P06-内部审计缺陷描述：缺陷点1：规定了内部审计的职责、权限、工作程序，但没明确审计的频率；同时，集团要求“至少每三年开展一次全面内部审计工作”，医院无相关规定。缺陷点2：集团规定“各单位应加强审计队伍的建设和各类各层次审计人才的培养，制定审计人才培养、使用计划，强化审计人员在管理审计、全面风险管理等业务领域新知识、新业务、新技能的培训。” 医院由人力资源部牵头组织进行年度培训需求调查。其中专项培训面向全公司各部门或特定人员举办的各类业务培训。但经调研，医院审计人员培训频率有些低且效果不佳。建议措施：1） 完善内部审计相关管理制度，明确审计的频率。2） 每年对审计工作进行分析、总结，对不足之处制定整改方案，并于次年执行改进和整改总结。