腰椎间孔狭窄.ppt

1、腰椎间孔狭窄症,浙江大学医学院附属第二医院吴琼华,概述,属于腰腿痛范畴，腰椎管狭窄的一种认识不足，诊断延误，治疗失当FBSS主要原因之一,Lee et al定义,Jenis LG定义,解剖学概念,卵圆形或倒泪滴形的窗样结构边界：上下为椎弓根，前方为椎体后外侧壁、椎间盘，后方为黄韧带、小关节及关节囊；内接侧隐窝及中央椎管，外为神经根出口区；此外椎间孔内有韧带结构神经根及背侧神经节（）紧贴椎弓根下缘，即在椎间孔前上方区域行走；一般S1在椎管内，而L4、常位于椎间孔内,MR分类（一）,MR分类（二）,病理解剖,上下径2023 mm,前后径810 mm，面积40160 mm2Hasegawa：椎间孔高

2、度低于15mm，椎间隙高度低于4mm，引起椎间孔静态狭窄前后径变小：下关节半脱位、黄韧带增生肥厚、骨赘增生上下径变小：终板骨赘、椎间盘突入，侧凸椎间盘不对称改变动态狭窄：Inufusa et al椎间孔面积动态变化屈曲12%，伸展位15%；体位变化产生动态狭窄最常受累节段：L4-5、L5-S1，L5神经根受压占75%,临床表现,腰腿痛、间隙性跛行，疼痛剧烈，腰部活动受限，相应神经根感觉、运动、反射改变注意与腰突症、侧隐窝及中央椎管狭窄、峡部裂滑脱和椎间孔外病变鉴别,影像学检查,侧位X片、动态位片，椎间隙高度、椎间孔高度的间接征象CT：显示骨性结构，旁矢状位重建，骨性占位和量化MR：椎间盘突出、

3、神经结构显示清晰，旁矢状位椎间孔大小、脂肪组织变化中央区空白，两侧对称比较影像学与临床表现结合,治疗,保守治疗：理疗、药物、休息、椎管内激素注射、选择性神经根阻滞手术治疗：椎间孔扩大、减压术,手术治疗,径路1中线显露：椎板间开窗、椎板切除、内侧下关节切除、椎间孔内侧切开等术式正中椎板及小关节破坏，可能引起节段失稳径路2肌间隙显露：椎间孔切开术旁正中入路韧带及骨性结构相对破坏小，不影响脊柱稳定,中线显露,适于伴有中央椎管或侧隐窝狭窄减压：骨性结构切除、椎间盘组织清理、骨赘切除或揿入椎间隙；神经根管扩大、神经根松解；注意神经节保护关注：合并侧隐窝狭窄、多处压迫、椎弓根之间的卡压（退行性侧凸凹侧的椎

4、体旋转、椎间盘不对称塌陷等）,肌间隙入路,主要用于单纯椎间孔狭窄小关节及峡部外侧切除，横突间韧带切除,间接减压技术,增加椎体间高度、恢复和维持生理前凸、稳定和融合术前存在不稳、畸形；术中骨性结构破坏过多；合并严重腰背痛及椎间盘退变；动态椎间孔狭窄椎体间融合技术,极外侧腰椎间旁突出症,相对于经典的旁中央型较为少见的腰椎间盘退行性疾病712%(2.6%11.7%)，由于漏诊误诊，实际发病率可能更高上位神经根受累症状严重，甚至极度痛苦，其原因：直接压迫神经根和神经节，对疼痛异常敏感,Abdullah et al（1974）首先描述极外侧椎间盘突出的症状 Benini：椎间盘突出于椎弓根内壁之外年龄上

5、椎管内突出3050岁，极外侧型60岁以上腰4-5节段最常见伸直或侧屈位加重，而蹲屈位缓解CT：椎间盘组织、神经根、硬膜外脂肪、硬膜囊密度差异，对侧比较MR：轴位、旁矢状位扫描可以发现，髓核组织向外上移位,病例1,女性，75岁，右下肢麻木、乏力2周体检：右膝前区感觉缺失，膝反射消失，股四头肌力尚正常,轴位,矢状位,冠状位,术后,病例2,女性，72岁，突发右下肢麻木疼痛14天，行走时加剧右小腿内侧区疼痛、麻木，右下肢肌力无明显改变，膝反射减弱、股神经牵拉征阳性,病例3,男性，68岁，腰痛1月，加重伴右下肢疼痛、活动不利1周右膝前区麻木、疼痛，膝反射减弱，股神经牵拉+，直腿抬高,病例4,男性、52岁，腰痛、左下肢麻木疼痛1月左小腿前侧皮肤感觉减退，股神经牵拉+，直腿抬高试验阴性，膝反射减弱,特点,中老年发病上位神经根受累保守治疗效果差，常需手术治疗,腰椎滑脱,男性，60岁腰腿痛伴间隙性跛行,退行性腰椎侧凸,女性，64岁慢性腰腿痛伴间隙性跛行,小结,认识腰椎间孔狭窄症，减少漏诊、误诊可以独立存在，通常与极外侧腰椎间盘突出、腰椎滑脱、退行性侧凸等合并存在充分椎间孔减压，必要时辅以固定融合，保证疗效，避免FBSS发生,谢谢！,