ECMO管理策略.docx

1、ECMO管理策略ECMO管理ECMO体外膜肺氧合：对心脏外科， ECMO完善了病人的抢救措施，为原发病的治疗和恢复提供了时间和机会， 并一定程度降低术前、 术中及术后病人的死亡。一. 适应症：【一、心源性休克】A. 心脏手术后 LCOS： IS（Inotropic Score） 40 注释：肾上腺素0.01g=1 分；多巴胺 1g=1 分。 IS/IE=Do+Dobu+（Epi+Norepi） 100+Primacor 15A. Bridge to CVS/VAD/HTxB. 可恢复性心肌病变C. 肺栓塞D. AMI 合并心源性休克及其他心源性休克【二、呼吸衰竭】A. Fio2：1.0，PaO

2、2小于 60mmHgB. 二氧化碳潴留，造成血流动力学不稳C. 过渡至肺脏移植【三、小儿及新生儿】A. 吸入性胎便肺炎症候群B. 呼吸窘迫症候群C. 先天性横膈膜疝D. 新生儿顽固性肺高压【四、其他】A. 神经外科手术需要体外循环支持病人B. 肺移植手术须体外循环支持C. 气道外科D. 心血管手术取代传统体外循环E. 极低体温（核心体温小于等于 30）F. 药物或毒物中毒二 .禁忌症：A. 年龄大于 80 岁B. 严重脑损伤C. 恶性肿瘤末期病人D. COPD合并 ARDSE. 有明显不可逆转的疾病或持续进展的退化性全身疾病F. MOFG. 不可控制的感染H. 不可控制的出血I. 呼吸支持超过

3、一周？三.插管：1. 部位成人小儿VA ECMO股静脉至股动脉 颈静脉至锁骨下动或脉 或右房至主动颈静脉至股动脉 脉VV ECMO 股 静 脉 至 颈 静 脉 颈静脉至颈静脉或股静脉至股静脉2. 位置：评价插管位置的方法a. 引流量b. 灌注流量或阻力c. 血气分析d. 床边 X线e. ECHO/TEEf. 成人 VV ECMO灌注插管位置（经颈内静脉）管尖应在第三或第四肋间，引流管一般在横膈以下（胸片通常看不到） ，太高容易循环短路，太低可能引流不好。一般与灌注管相距 20 厘米。3. 股动脉远端灌注a. 股动脉插管远端压力大于 50mmHg，不放置远端灌注管；如果小于 50mmHg，则需要

4、放置远端灌注管。b. 对 PAOD，或使用股静脉进行 CVVH 时，或观察股动脉较细的病人，常规插股动脉远端灌注管c. 常规使用便携式超声装置测股动脉插管侧动脉血流 (最好有股动脉远端测压 )d. 用移动式血流量侦测器测定远端灌注流量4. 左心引流管： VA ECMO均需要考虑使用左心引流（特别是动脉无波形时，即使有 IABP，好处：a. 减轻左室前后负荷b. 防止左心血栓形成c. 尽可能避免左心负压状态d. 对左心室引流时主动脉根部“雾状”情况（ Echo），需要防止主动脉根部血栓形成：使用药物，增强心脏收缩力；加用IABP；增加肝素使用量等。四 .抗凝及凝血系统功能管理1. 是 ECMO成

5、败的关键a. 抗凝不足会引起：栓塞；插管局部或心脏内血栓形成；诱发DICb. 过度抗凝：插管处出血；外科部位出血；颅内出血（即使ACT不长！）2. 抗凝a. 进行 ECMO前，使用肝素 5000 单位（ 100 单位 / 公斤）再插管b. 进行 ECMO后，常规不中和肝素（待其消耗和排泄） ：肾功能不全的病人，肝素的作用时间会较长，会有一个较长时间的 ACT高值期；不中和的主要原因是担心立即形成血凝块；存在活动性出血时，可使用鱼精蛋白。3. 肝素用量a. 肝素最大剂量： 1400 单位 / 小时（成人）或 30 单位 / 小时 / 公斤，超过此剂量可导致 ICH！b. 另两个标准： 3060

6、单位 / 小时 / 公斤或 25100 单位 / 小时 / 公斤c. 如肝素用量达到 1400 单位 / 小时（或大于 30 单位 / 小时 / 公斤），而 ACT仍低于 140 秒，则需测定纤维蛋白原：如 Fbg 正常，可暂观察或补充血浆；如 Fbg低，则给血浆。可连续（每天）补充。处理后复查 ACT和 PTT。4. ACTa. ECMO时标准 ACT是 160180 秒，正常值 90130 秒。b. 高危病例人（小儿较多） ACT值必要时维持在 140 秒左右，但需要密切关注是否有血栓形成。5. 其他指标a. APTT：4580 秒（ 32.142.7 秒）b. INR：1.52.5（0.

7、941.14）c. Fbg：2.213.81 g/Ld. 血小板：大于 50Ke. TEG:凝血弹性描记，主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成分输血。f. ACT与 APTT、 INR有时似乎没有任何关系g. 如 ACT时间短， APTT 等其他指标够高，必要时仍需要降低肝素用量。6. INR显著上升：可使用 K1 10mg，静滴 1 小时，ECMO病人用 K1时每次都会形成血栓，所以通常上午用，因为其作用时间为 6 小时，必要时可以在白天更换 ECMO；还可使用血小板、血浆。7. 肝素与 HIT（Heparin Induced Thrombocytopenia）发生率

8、 26%，对怀疑 HIT 病人，如可以停用 ECMO辅助则停；如不能停 ECMO 则需要停用肝素（牺牲 ECMO）。HIT 病人的其他选择？8. 低分子肝素及类肝素物质a. 低分子肝素：可催化 AT，抑制因子？ a 和凝血酶，难以中和，半衰期长，也可诱发 HIT；不适合 ECMO抗凝（不能测定病人的凝血状态）；可以使用（好过不用，安全） ；如果活动性出血，肝素则完全不用，包括低分子肝素。b. 非肝素类抗凝剂：可逆的凝血酶抑制剂；可避免 HIT 或肝素过敏； APTT监测。9. 血栓形成：常见部位： ECMO系统的血栓形成“司空见惯” ；插管部位血栓形成；心腔内血栓形成，包括左心、主动脉根部10

9、.出血：常出现于胸腔引流、插管局部、消化道、颅内等，处理关键将肝素用量减下来！11.凝血因子的补充：血浆 / 纤维蛋白原 / 冷沉淀a. 血小板： 50k 有活动性出血才能输； 2050k 不确定；小于 20k 输注b. NOVOSEVEN(凝血因子 a) 和 k1 在 ECMO病人常规不用。12. 辅助流量：a. ECMO需要提供足够的血流量以保证循环或 / 和呼吸辅助的效果；需要使用尽可能小的血流量以最大限度减少 ECMO导致的相关损伤，减少并发症的发生，延长 ECMO的安全辅助时间，所以帮助（病人需要）和损伤（ ECMO安全）动态改变！b. 病人的需要： VV ECMO为病人提供赖以生存

10、的气体交换，目标：氧分压大于 80mmHg，二氧化碳分压小于 45mmHg，O2Sat大于 90mmHg，氧饱和度大于 90%，病人术前的状态（小儿，紫绀型先心病）VAECMO维持成人平均动脉压 60mmHg足够，维持内环境稳定（特别是重要器官）c. ECMO的安全：目的主要是减少血液破坏； 辅助流量与选用的ECMO装置有直接关系，如 Medtronic 离心泵常维持在 2000 转左右， VV/VA ECMO流量一般可达 2.5L/min 和 2.0L/min ； Maquet 离心泵常维持在 3000 转左右， VV/VA ECMO流量一般可达 3.0L/min 和 2.5L/min 。开

11、始辅助时 ECMO可短时间提供高流量，但需在数小时（ 0.58h ）内将流量调低，并密切注意溶血。d. 如何维持高流量：对要求 2.5 升/ 分以上辅助流量的心功能不全病人，有条件应尽可能选用左心辅助装置。加用IABP或调高血管活性药物用量。调高血管活性药物或加多一台ECMO，则要视情况而定，通常为先只用一台，即使流量高至3.5 升/ 分，但要密切注意纤维蛋白原， 如果明显升高， 而辅助仍将较长时间进行时， 则再加多一套 ECMO或改左心辅助。13. 循环管理a. VV ECMO：在启动 VV ECMO时，流量宜慢慢增加， 因为无血或血浆的预充液可能导致急性肺水肿 （有些病人对此特别敏感）；在

12、开始后的数小时可能会对血流动力学有所影响，可能会需要使用去甲肾上腺素、多巴胺一类的血管收缩药物；部分 VV ECMO病人（如肺部感染合并感染性休克）同时存在心功能不全或周围血管阻力明显降低。b. VA ECMO：在开始 ECMO辅助后强心药物不可太快减量，否则可能导致类似心脏顿抑的现象； IABP的协同作用； 心率快的处理方法：最好是等待心律自行恢复，尽可能不用药物干预，在减少血管活性药物用量时，心率可能会减慢，最多是用可达龙（过高的地高辛浓度也会增加死亡率） 。14.呼吸管理a. ECMO通气参数： ECMO的气流量和氧浓度控制，无论是 VV 还是 VA ECMO，启动时 ECMO供气均只使

13、用 60%的氧浓度；VV ECMO供氧浓度常规 100%（尽可能低的血流量）；在呼吸机保护性通气原则下， 根据动脉血气调整 ECMO的通气量和氧浓度，必要时才“用”呼吸机。b. 二氧化碳分压的恢复过程不可太快： 如 ECMO前二氧化碳分压很高（200300mmHg），启动 VV ECMO后的二氧化碳分压不宜立即恢复正常水平，否则会导致血管收缩和脑缺血（每小时降 60mmHg）。c. 呼吸机调整：全部采用 PC模式；进行 VV ECMO后，降呼吸机参数时，对 PEEP较高的病人， PEEP降低按“1/q4h if SpO290%”进行；如 BWt 较大的 VV ECMO病人，在开始降低ECMO辅

14、助时 PEEP通常会去到 12 左右，而体重轻的病人则可降到 68cmH20；对 ARDS病人，开始时会用较高的 PEEP 和频率，但 TV 可能接近零，但慢慢会改善，需要耐心； VVECMO，Ventilator weaning process：下降 Fi02 5%/q4h，if Sa0290%则将 Fi02 降至 40%d. 纤支镜：肥胖的病人， ECMO后仍容易肺功能不全，行纤支镜检查可以观察支气管内状态， 对病因病理有一个大致的感觉；可观察支气管内病变的动态变化， 评价治疗效果； 吸痰，清除呼吸道，使用更适当的 PEEP；取痰液培养。e. 使用一氧化氮： ECMO过程中通常不需要 NO

15、，对 ECMO前使用 NO 病人，通常在进行 ECMO之后半天左右，可将 NO 慢慢降下来（每 12 小时降一半用量），ECMO脱机后，出现肺动脉高压时随时接上 NO。15.感染与败血症：a. 感染是 ECMO无法避免的并发症， 是导致 ECMO失败的重要原因。原因：外科操作、各种导管置入导致细菌入侵；大量输血；机体免疫力降低：组织缺血、缺氧，使用类固醇。b. ECMO病人的抗生素常规：福达欣、万古霉素、泰能，如 ECMO 成功，前 6 天重要，重视早期感染控制； 行分泌物细菌培养，导管（体内部分）每周换一次各种侵入式导管。c. 早期目标干预治疗目标方法静脉血氧饱和度70%辅助流量及气体交换乳

16、酸下降红细胞压积30%有尿维持有效容量平均动脉压65mmHg收缩血管16.使用镇静药物：芬太尼、咪唑安定，不能使用异丙酚。每天定时将镇静药暂停，让病人清醒以便家属见面和评价 CNS状态；重症病人可 24 小时镇静；如果病人处于或怀疑昏迷状态， 或病人不动，可不用 / 停用镇静药物， 待病人有意识和可以活动时再开始使用；怀疑 CNS有状况时即行脑 CT检查，可用 RASS评估镇静程度 GCS评分有助评价 CNS状况。17.营养：每天都需要关注病人的营养；尽可能胃肠营养；如消化功能不好立即更换静脉营养，尽量不用脂肪乳。18.血糖控制：将血糖控制在 8.36mmol/l 以下，无论术前有无糖代谢异常

17、；血糖水平超过 11.1mmol/l 时，白细胞将失功能，随之而来是合并感染；低血糖通常出现在全身炎症病人。19.装置更换：a. 血浆渗漏相关因素：氧合器的结构和性能；辅助方式；使用的辅助流量和压力；脂肪乳剂类药物；胆红素与血浆渗漏有明显关系；严重休克的病人容易出现血浆渗漏。b. 溶血：主要依据为游离血红蛋白上升（正常为阴性，偏高为0.03,0.05 时要更换），需每天测定。尿液颜色对溶血非常敏感（有溶血尿就变红；溶血严重时尿呈黑色，一换装置就变清）。游离血红蛋白与血浆渗漏没有直接关系。MedtronicECMO circuit约 23 更换。20.撤离 ECMOa. 撤离 VA ECMO或转

18、换至 VV ECMO的指征：心率 120 次/ 分；收缩压 90mmHg；脉压差 40mmHg；CVP12mmHg；尿量 0.5ml/kg/hr ；使用血管活性药物指数 10；周围循环好，乳酸 3mmol/l ；Sv0265%；LVEF40%。b. 撤离 VV ECMO的指征： CXR改善；肺顺应性变好； 肺部潮气容积变大： TV6ml/kg，PIP30cmH20；血气分析：在供氧浓度 40%，PEEP68cmH20 下氧分压 60mmHg，二氧化碳分压 40mmHg。c. 方法：撤离 ECMO前 1 小时，先将肝素停用；适当调整血管活性药物用量，以保证 ECMO撤离后的心输出量；调整呼吸机参

19、数，通常增加潮气量，以便排出二氧化碳。d. VA ECMO与 IABP：如果已可以安全撤离 VA ECMO，不需要使用 IABP；如流量降到 500ml/min 或心输血量的 10%，EF大于 40%，IE10 分，CVP/Sp02变等观察 10 分钟，撤离 ECMO即可，无须 IABP。如果病人有右心问题，此时 IABP无作用。e. 撤离 VV ECMO：在将呼吸机参数降到一定水平后，通过降低ECMO的供气量进行撤离；降气流量的速度通常为 1 升/4 小时，必要时可以更慢，直到气流量降至 0，并维持 68 小时；此过程供氧浓度和 ECMO 辅助流量不变，以维持病人血氧饱和度 90% 以上为标

20、准；撤离过程中，二氧化碳分压需要维持在正常范围 （配合呼吸机参数调整），如有二氧化碳潴留，则需要继续辅助。f. 方法：全局准备：包括停 ECMO前循环系统的功能状态评价，及药物的使用状态、 IABP、机械通气的全面评价。预见性处理：麻醉镇静、容量准备、新的 ECMO装置的准备；严格的消毒铺巾。将血管活性药物水平稍调高，必要时将呼吸机的供氧浓度调到 100%。如撤离 ECMO过程中出现低血压，首先考虑低血容量，相应处理：停止外科操作，快速补充血容量，达到停机前 CVP水平，取血制品；头低位；使用正性肌力药物。如血压回稳可继续撤除步骤，不要太急降低血管活性药物。g. ECMO撤离时机：撤离 ECMO，即使仓促或失败，只是风险；如果太稳，失去的将是机会。20.ECMO成功的关键：有赖于其运作机制使病人得到全面、 正确和及时的处理：全面的控制能力；专业团队；多专业合作；足够的病例数量；通常 1 周有希望， 2 周可见分晓。