血液肿瘤内科护理常规新做.docx

1、血液肿瘤内科护理常规新做1.压疮护理.32.疼痛护理.43.高热护理.54休克护理.65.昏迷护理.76.肿瘤内科疾病一般护理 .87.经皮外周中心静脉置管术（PICC）护理 .9-108.静脉化疗药物护理 .119.肺癌护理.1210.胃癌护理 .1311.肠癌护理 .1412.原发性肝癌护理 .1513.乳腺癌护理 .1614.血液系统 一般护理常规 .1715.贫血的护理 .1816.原发性血小板减少性紫癜护理.1917.白血病的护理 .2018.多发性骨髓瘤的护理 .2119.再障的护理 .2220.溶血性贫血的护理 .2321.淋巴瘤的护理 .2422.学友病的护理 .2523.骨髓

2、异常增生综合征的护理 .26压疮护理常规观察要点1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。护理措施1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。2、避免局部长时间受压（1）对于长期卧床、大手术后

3、、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。（2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激（1）保持床单位平整、干燥、无屑。（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。4、根据压疮的分期给予护理（1）期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。（2）期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。（3）期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。（4）期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。疼痛护理常规观察要点1、评

4、估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。4、监测生命体征。5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。护理措施1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解

5、疼痛。3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。高热护理常规 观察要点1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。2、评估患者的意识状态。3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。护理措施1、疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。2、患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食

6、物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。4、对体温在39以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用3236的温水擦浴(血液病患者除外),或采用冷盐水灌肠。5、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。6、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。7、保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。8、保持口腔和皮肤清洁。9、及时采集各种标本。休克护理常规 观察要点1、严密观察患者的生命体征、神志等变化。2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是

7、否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。4、对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。护理措施1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30，与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50，防止烫伤。3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。4、

8、保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。5、用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。昏迷护理常规 观察要点1、询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。3、检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。4、检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。5、检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。护理措施1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。2、病床使

9、用床栏。对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。3、保持床单平整、清洁、干燥，每2小时1次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。4、对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日23次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。5、口腔护理23次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。6、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，每日清洁尿道口

10、，及时倾倒尿液和更换引流袋。7、记录24小时出入水量，做好床头交接。8、配备抢救药品和器材。肿瘤内科疾病一般护理观察要点1、心理状态。2、化疗的毒副反应，食欲、呕吐、腹泻次数、量及性质、体重情况。3、各种导管通畅、在位情况，皮肤情况。4、疼痛的性质、程度、用药类型。5、实验室检查 血常规、血小板、凝血常规、生化指标，注意有无出血倾向。6、潜在感染的部位 如口腔、肛周等，有无破溃及红肿热痛。护理措施1、心理护理 指导病人积极配合治疗，放松身心，乐观开朗。2、饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化无刺激饮食。3、化疗护理 保护血管，严禁化疗药外渗；严格遵守用药的次序、时间、剂量；水化治疗

11、，促进排泄；告知化疗用药注意事项。4、呕吐护理 剧烈呕吐，遵医嘱用药，严密观察水电解质酸碱紊乱情况。5、便秘及腹泻护理：根据病人用药及病情，采取预防措施，及时处理。6、导管护理 严格执行无菌操作，及时更换贴膜、引流袋（瓶），注意穿刺点。7、疼痛护理 遵医嘱及时给予有效的止痛药进行疼痛治疗，并做好疼痛护理。8、皮肤护理 对有潜在皮肤破损病人采取预防措施，破溃时及时处理。9、感染护理 严格执行无菌操作及消毒隔离制度、陪客探视制度，粒细胞缺乏者行保护性隔离，预防感染。10、出血护理 行动轻缓，防止外伤；护理操作动作轻柔；穿刺注射后压迫止血。执行止血治疗。当血小板计数20109/L时，严格卧床，限制活

12、动，防止摔伤，保持大便通畅。健康教育1、遵嘱服药，定期复查，及时就诊，劳逸结合。2、预防感染，注意保护，避免到公共场所及和感冒的人接触。3、性格坚强、情绪乐观。4、环境清洁，餐饮卫生，个人卫生。5、保持大便通常，注意肛周清洁，如有便秘或腹泻及时通知医生经皮外周中心静脉置管术（PICC）护理观察要点1、穿刺后24小时内观察末梢循环情况。2、观察穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结。3、换药时注意观察并记录导管刻度。4、冲管时评估管道的通畅情况。5、导管拔出后检查长度和完整性。护理措施1、操作前做好知情同意，介绍相关知识，解除紧张情绪。2、严格执行无菌操作及“PICC操作程序”进行操作。3、穿

13、刺后24小时内用弹力绷带加压包扎,观察末梢循环情况,肢体有无肿胀,皮肤温度变化,麻木等知觉改变。4、穿刺次日予以换药,以后根据穿刺点情况决定换药频率,一般每周一至二次，出汗多、被污染、潮湿、脱落时随时更换。肝素帽或正压接头每7天更换一次。5、换药时严格观察并记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。6、每班严密观察PICC穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结,防止发生静脉炎。注意管道的维护, 导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，胶布固定要按交叉固定法,防止管道滑出。禁止将胶带直接贴于导管体上。7、使用前先注入10ml生理盐水确认导管通畅，如无特殊

14、需要，不可抽回血，以免发生导管堵塞。给药前后冲洗模式：生理盐水10ml冲管(给药(生理盐水15ml正压冲管(5ml肝素稀释液（100单位/ml）封管。8、输血、抽血、输注脂肪乳等高粘性药物后立即用20ml生理盐水脉冲方式冲管后再接其它输液。9、禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药。不可暴力冲管。不应用于高压注射泵推注造影剂。10、在留置PICC导管一侧的臂部,不可扎血压带或止血带。睡眠时,注意不要压迫穿刺血管。11、应经常观察PICC输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理。12、拔除导管时不可用暴力，如遇阻力热敷2030分钟再继续撤管。导管拔出后检查长度和完整性。健康教育1、

15、保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时请护士更换。2、可从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用这一侧手臂提过重的物体，不用这一侧手臂作引体向上、托哑铃等持重锻炼，并避免游泳等会浸泡无菌区的活动。3、携带此管可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水应请护士更换贴膜。4、出院后按护士嘱咐定时到医院进行冲管、换膜、换接头等维护。5、注意观察针眼有无发红、疼痛、肿胀、渗出，如有异常应及时联系护士。6、置管后、再次治疗前需常规拍全胸片确定导管前端位置。静脉化疗药物护理观察要

16、点1、静脉穿刺点及连接管衔接情况。2、输液滴数是否符合要求。3、化疗药物的不良反应。护理措施 1、化疗给药必须由经过培训的专业护士执行。在选择给药途径时，必须了解各类药物的刺激性，对强刺激性化疗药物切记渗漏于皮下。2、选择最佳的穿刺部位，应选择前臂最易穿刺的大血管，切勿在靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注药，以免造成局部损伤。3、最好行深静脉插管给药。4、强刺激性药物给药过程中，护士必须在床旁密切监护直至药物输入体内，一旦发生药物外渗，立即停止输液，按化疗药物外渗处理。5、在输注药物完毕后，应继续输入生理盐水或葡萄糖液后方可拔针。拔针时应有少量回血，以免将化疗药物带出血管外，导致组织损伤。健康教育

17、1、使用中心静脉给药可有效避免静脉炎的发生。2、输液的手臂如有疼痛或不适及时通知医生及护士。3、发生外渗的手臂要抬高制动，外敷药物要及时更换。疼痛加剧要及时告诉医生护士。肺癌护理观察要点1、观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志等情况。2、观察患者咳嗽、咳痰情况。观察有无呼吸困难等症状。3、观察患者疼痛的部位、性质和程度；使疼痛加重或减轻的因素；疼痛持续、缓解再发的时间等。4、观察患者有无咯血及咯血的量与性质。5、观察有无其他胸外远处转移症状。如肝转移、骨转移、脑转移等。护理措施1、保持病室空气新鲜，每日开窗通风。多卧床休息。2、给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意维持水电解质平衡。3、保持呼吸道

18、通畅，多饮水，指导咳嗽排痰。4、作好心理护理，多与家属沟通，鼓励他们多给予病人心理上和物质上的支持。5、根据病情和医嘱使用止痛剂，减轻病人的痛苦。6、咯血病人按咯血护理常规护理。大咯血者准备好抢救器材，注意防窒息。7、化疗病人按化疗护理常规护理。8、胸腔引流的病人注意控制引流速度，注意观察引流液的量、颜色并记录。健康教育1、劝导戒烟。2、帮助病人面对现实，树立信心。3、指导患者遵医嘱进行综合治疗，争取缓解、治愈、减轻痛苦、提高生活质量。胃癌护理常规观察要点1、全身状况，营养状况等2、生命体征状况及腹部体征（压痛、反跳痛、肌紧张等）3、化疗期间胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻或便秘等。护理措施

19、 1、化疗期间按化疗护理常规进行. 2、病情观察：注意有无呕吐，并注意呕吐物的颜色、量、性状。注意大便的颜色等，注意卧床休息。3、饮食护理 宜少量多餐为好，予高蛋白、维生素丰富、热量充足稀软易消化的饮食。4、心理护理 了解患者心理需求，有针对性予以帮助，使之积极配合治疗5、加强口腔护理，每日两次口腔护理6、护士应掌握操作规程，掌握用药的时间和间隔，了解化疗药物的不良反应。健康指导1、 保持心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉。2 、清淡饮食，多食蔬菜及水果，不食胀气及油脂食物。3 、保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，发现异常及时告之医务人员。4、 如有腹痛、反酸、嗳气甚至恶心呕吐者及时检查，及

20、早治疗。肠癌护理常规观察要点1、全身营养状况，胃肠道症状，恶心、呕吐、腹胀等。排便习惯及粪便性状。2、腹部症状：腹部肿块、压痛、反跳痛、肌紧张等。3、观察有无尿储留、贫血、黄疸、腹水、肝肿大等其他转移情况。护理措施1、化疗期间按化疗护理常规进行。2、病情观察：注意监测血压，脉搏 呼吸 神经损害及肝肾功能等情况，以及观察感染的早期征象。严密观察病人血象，白细胞计数和血小板计数低时，应暂停化疗并按常规进行护理。3、饮食护理：注意营养，多吃水果、新鲜蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物、少食入高脂肪、高蛋白的食物。4、心理护理： 消除病人对化疗的恐惧。让病人了解化疗过程中可能出现的全身和局部的反

21、应及注意事项。5、加强口腔护理，每日两次口腔护理。6、护士应掌握操作规程，掌握用药的时间和间隔，了解化疗药物的不良反应。健康指导1、合理安排饮食、多吃水果、新鲜蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物、少食入高脂肪、高蛋白的食物。2、积极治疗已患的大肠疾病如溃疡性结肠炎、肠腺瘤等。3、告知适当活动和锻炼的重要性。 4、教会病人造瘘口护理，鼓励病人参加社交活动，做普通人能做的事。提高生存质量。 5、嘱病人按时复查，如发现有便血，不明原因的食欲下降、 消瘦应及时就诊。造口排便困难，瘘口脱垂或回缩，造口周围膨出均应及时就诊。原发性肝癌护理观察要点1、观察腹痛情况。2、注意观察生命体征及意识状态。3、

22、观察有无门静脉高压所致的大出血、肝昏迷。4、行动脉造影栓塞加药物灌注，按DSA灌注化疗栓塞术后观察项目观察。护理措施1、视病情适当卧床休息以不增加肝脏负荷为宜。2、鼓励患者进食，增加蛋白质和维生素的摄入，适量的脂肪。3、腹水患者，限制盐的摄入，每日35克；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主。4、腹部胀满腹水较多时，取半卧位，保持床单位平整，定时翻身，防止压疮。5、对伴有疼痛者，根据不同程度给予适量镇静剂或镇痛剂，并进行心理疏导。6、对患者及家属给予精神安慰，说明病情有突然变化的可能性，应事先与患者及家属交代病情急剧变化的联络方式。健康教育1、疾病知识预防与指导，告知患者及

23、家属此病的有关知识及并发症的识别，保持生活规律，劳逸结合，避免情绪波动，劳累。2、用药指导，遵医嘱服药，忌服损肝药物3、饮食指导：以高蛋白、适当热量、高维生素为宜，注意饮食卫生，不食霉变、变质的食物，戒酒。4、指导家属关心理解患者，给与精神支持和生活照顾，细心观察病情变化，发现异常及时来院就诊。乳腺癌护理常规观察要点1，注意患侧乳房的皮肤情况有无破溃，皮肤温度。2，观察患侧上肢有无肿胀，肿胀程度。3，观察患者有无胸痛、胸闷、呼吸窘迫等。4，观察生命体征的变化。5，化疗期间胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻或便秘等。护理措施1，化疗期间按化疗护理常规。2、 病情观察：严密观察病人血象，白细胞计数

24、和血小板计数低时，应暂停化疗并按常规进行护理。3、 饮食护理：保证营养的摄入，适量脂肪，高蛋白、高维生素饮食。4、 心理护理：加强心理护理，帮助患者面对并接受现实，使患者尽早摆脱恐惧、绝望心态。5、 视病情适当卧床休息，给予生活上必要的照顾。6、 加强口腔护理，皮肤护理，防止合并症。7、 正确指导术后病人进行循序渐进的上肢功能锻炼，尽早恢复肢体功能，防止患侧上肢肿胀。8、 护士应掌握操作规程，掌握用药时间和间隔，了解化疗药物的不良反应。 健康指导1，指导患者每月自查健侧乳房，避开月经前期及月经期。方法：坐位或直立位，健侧上肢自然下垂。对侧手平触乳房有无肿块及乳头处有无分泌物，忌刺激及捏乳房。2

25、，指导病人保持稳定情绪，消除消极的心理反应，积极、乐观地面对生活，树立战胜疾病的信心。3，向病人宣教保证营养物质摄入和增强抵抗力的重要性。4，指导患者穿全棉宽松上衣，防止摩擦患处妇科肿瘤化疗护理常规一般护理1、按妇科一般护理常规护理。2、做好患者心理护理，增强抵御疾病的信心，更好地配合治疗，克服化疗过程中遇到的种种困难。3、耐心细致地做好生活护理，以满足患者生活上的基本需要，控制探视人员数量，创造良好的生活环境。专科护理化疗前签署护理安全知情同意书静脉炎的预防1.正确选择静脉穿刺部位，应选择较粗的血管，有远端到近端，左右交替使用，避免指掌关节、肿胀、病变肢体处注射化疗药物。2.选择适宜的静脉留

26、置针，并做好静脉留置针的护理。3.在穿刺时、更换药物时、拔管前均需用生理盐水冲管以减少局部组织刺激，预防静脉炎。4.根据化疗药物的刺激性强弱选择给药速度。5.大剂量输入氟尿嘧啶时，可采用75%乙醇沿静脉走向湿敷，以保护静脉。静脉炎的处理1.抬高患肢，高于心脏水平位置2030cm。2.20%硫酸镁或2%利多卡因湿敷。3.马铃薯片外敷 消炎、止血、消肿功能。消化道反应的护理1.化疗前后给予镇吐剂，合理安排用药时间，以减轻化疗所致恶心呕吐。提供患者清淡、营养丰富的饮食，少量多餐。呕吐严重时应补充液体，以防电解质紊乱。2.化疗前去除口腔病灶，戒烟。3.牙刷宜小且软毛，口腔有血泡及溃疡者，以棉签擦洗。刷

27、牙动作要轻，以免碰伤牙龈。每日餐前、餐后、晨起及睡前坚持用漱口液含漱。4.化疗期间注意患者口腔黏膜及牙龈色泽、湿温度、有无糜烂及感染。感染者，除用漱口液含漱外，每日做口腔护理2次；口腔有血迹或出血者予3%双氧水漱口；口唇干裂者外涂甘油或液体石蜡油。5.在化疗前应进食高蛋白饮食，化疗期间多进食富含维生素及碳水化合物的食物，避免油炸、坚硬、粗糙、带刺及咀嚼费力的食物。并嘱患者多饮水减少药物对胃肠道的刺激。恶心剧烈者化疗前2h避免进食，可嚼冰块、果汁冰块，新鲜果汁。做好患者心理护理。使患者配合顺利进食。6.观察患者大便性状，出现异常及时报告医生。骨髓抑制的护理1.应注意患者血象变化，监测生命体征预防感染 如白细胞低于3.0109/L时应及时报告医生；当白细胞下降为1.0109/L时，按医嘱予保护性隔离措施。并嘱卧床休息，少活动，减少探视，预防交叉感染。2.嘱勤刷牙、勤漱口、勤洗澡，以保持口腔和皮肤黏膜完整清洁。3.保持室内适当的温度和湿度 温度在2022之间，湿度在60%70%之间，避免受凉和空气过分干燥，以免诱发上呼吸道感染。4.医护人员进入病房要着装整洁，戴口罩、帽子。进行操作前，要用七步洗手法彻底洗手，严格执行各项无菌技术操作，做好保护性隔离措施。脱发的预防及护理化疗导致脱发会使患者心理障碍，往往发生在用药12周，最初2个月内最为显著，应向患者说明脱发是暂时的，停