北大陈旭岩05-10-18基本真菌.ppt

1、深部真菌感染深部真菌感染 持久性的困惑持久性的困惑 北京大学北京大学 第一医院第一医院 陈旭岩陈旭岩北京大学第一医院 陈旭岩内容提要内容提要n现状与困惑现状与困惑n有限的已有共识有限的已有共识n治疗选择治疗选择现状现状 困难和困惑困难和困惑北京大学第一医院 陈旭岩深部真菌感染的特点深部真菌感染的特点n“两高、两低、一快两高、两低、一快”uu院内感染率增高、死亡率高院内感染率增高、死亡率高uu临床诊断率低、实验室诊断率低临床诊断率低、实验室诊断率低uu病情恶化快病情恶化快北京大学第一医院 陈旭岩发病率高、死亡率高发病率高、死亡率高Increase in Increase in Nosocomia

2、lNosocomial Bloodstream Infections Caused by Bloodstream Infections Caused by CandidaCandida species Over the Past 20 species Over the Past 20 YearsYears500%Data from Lewis&Klepser.Am J Health-Syst Pharm.1999.北京大学第一医院 陈旭岩Edmond et al.Edmond et al.ClinClin.Infect.Dis.(1999).29:239-244.Infect.Dis.(199

3、9).29:239-244NosocomialNosocomial bloodstream infections in hospitals in the USA bloodstream infections in hospitals in the USA重要致病菌流行病学监测和控制（SCOPE）计划 1995-1998排名排名排名排名病原病原病原病原数量数量数量数量分离率分离率分离率分离率死亡率死亡率死亡率死亡率1 1 1 1凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌390839083908390831.9%31.9%31.9%31.9%21%21%21%21%2

4、 2 2 2金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌192819281928192815.7%15.7%15.7%15.7%25%25%25%25%3 3 3 3肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属135413541354135411.1%11.1%11.1%11.1%32%32%32%32%4 4 4 4念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属9349349349347.6%7.6%7.6%7.6%40%40%40%40%5 5 5 5大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌7007007007005.7%5.7%5.7%5.7%24%24%24%24%6 6 6 6克雷伯菌属克雷伯菌属

5、克雷伯菌属克雷伯菌属6626626626625.4%5.4%5.4%5.4%27%27%27%27%7 7 7 7肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属5575575575574.5%4.5%4.5%4.5%28%28%28%28%8 8 8 8铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5425425425424.4%4.4%4.4%4.4%33%33%33%33%9 9 9 9锯杆菌属锯杆菌属锯杆菌属锯杆菌属1771771771771.4%1.4%1.4%1.4%26%26%26%26%10101010链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属1731731731731.4%1.4%1.4%1.4%2

6、3%23%23%23%发病率和死亡率高发病率和死亡率高北京大学第一医院 陈旭岩条件致病性真菌导致系统性感染增多条件致病性真菌导致系统性感染增多n n高龄；恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症高龄；恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症n n广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞、细胞毒药、免疫抑制剂，放射治疗毒药、免疫抑制剂，放射治疗n n留置静脉导管留置静脉导管、导尿管、脑室引流管、导尿管、脑室引流管、心血管手术操作心血管手术操作n n吸毒和长期酗酒者吸毒和长期酗酒者n n中性粒细胞缺乏或减少症中性粒细胞缺乏或减少症n n艾滋病；骨髓移植、器官移植艾滋病；骨髓移植、器官移植n n医学和相关科学

7、的进步医学和相关科学的进步北京大学第一医院 陈旭岩临床和实验室诊断率低临床和实验室诊断率低n n约有高达约有高达约有高达约有高达85%85%的播散性念珠菌病患者无法获得及的播散性念珠菌病患者无法获得及的播散性念珠菌病患者无法获得及的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗。n n约有高达约有高达约有高达约有高达50%50%的播散性念珠菌病患者血培养呈阴性，的播散性念珠菌病患者血培养呈阴性，的播散性念珠菌病患者血培养呈阴性，的播散性念珠菌病患

8、者血培养呈阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来。通常是在死亡后解剖才被诊断出来。通常是在死亡后解剖才被诊断出来。通常是在死亡后解剖才被诊断出来。Carlson R.Oncology Times Jan,1992;16,17,45Carlson R.Oncology Times Jan,1992;16,17,45Holmberg K.Meyer RD eds.Diagnosis and Therapy of Systemic Fungal Infections.Raven Press 1989:36-46Holmberg K.Meyer RD eds.Diagnosis and Therapy

9、of Systemic Fungal Infections.Raven Press 1989:36-46北京大学第一医院 陈旭岩深部真菌病临床诊断困难深部真菌病临床诊断困难n临床表现缺乏特征性临床表现缺乏特征性n原发病重，感染易被掩盖原发病重，感染易被掩盖n大多数深部真菌是人体正常寄植菌大多数深部真菌是人体正常寄植菌n与细菌性感染同时存在与细菌性感染同时存在n医生忽视早期和反复做真菌学调查医生忽视早期和反复做真菌学调查n实验室方法学和环境限制实验室方法学和环境限制北京大学第一医院 陈旭岩病情恶化快病情恶化快n n念珠菌血症患者在做出诊断后念珠菌血症患者在做出诊断后念珠菌血症患者在做出诊断后念珠

10、菌血症患者在做出诊断后48484848小时内死亡率小时内死亡率小时内死亡率小时内死亡率40%40%n n患念珠菌血症两天以上患者死亡率患念珠菌血症两天以上患者死亡率患念珠菌血症两天以上患者死亡率患念珠菌血症两天以上患者死亡率78%78%Nolla-Salas J,Sitges-Serra A,Leon-Gil C,et al.Intensive Care Med 1997;23:23-30北京大学第一医院 陈旭岩SICUSICU念珠菌血症患者的住院花费念珠菌血症患者的住院花费Total Hospital CostsTotal Hospital Costs(x$1000)(x$1000)Over

11、all(n=117)No BSA(n=47)BSA(n=70)High Risk(n=20)SICU=surgical intensive care unit;BSA=broad-spectrum antibiotics.SICU=surgical intensive care unit;BSA=broad-spectrum antibiotics.High risk=SICU High risk=SICU 4 days,BSA,and persistent fever,hypothermia,or 4 days,BSA,and persistent fever,hypothermia,or

12、corticosteroids.corticosteroids.Adapted with permission from Goff et al.Adapted with permission from Goff et al.ClinClin Drug Invest.Drug Invest.1996;12:176-180.1996;12:176-180.北京大学第一医院 陈旭岩困难和困惑困难和困惑n医生已经明确关键点：早期诊断，医生已经明确关键点：早期诊断，早期正确治疗。但是：早期正确治疗。但是：uu手边有什么帮助我们早诊断？手边有什么帮助我们早诊断？uu定植和感染果真能界定清楚吗？定植和感染果

13、真能界定清楚吗？uu你怎么知道是真菌而不是细菌引起你怎么知道是真菌而不是细菌引起current感染？混合感染如何？感染？混合感染如何？uu忙了半天花费无数死亡率怎么样了？忙了半天花费无数死亡率怎么样了？为何居高不下？为何居高不下？北京大学第一医院 陈旭岩困扰我们的问题困扰我们的问题n何时干预真菌才叫做何时干预真菌才叫做“早早”？！？！uu如何解读标本培养和药敏结果？如何解读标本培养和药敏结果？uu倏忽间倏忽间分不清预防和治疗？！分不清预防和治疗？！uu预防的利与弊，获益或代价？预防的利与弊，获益或代价？n何种药物干预？如何定位分层？何种药物干预？如何定位分层？n那幅临床画面是否仍是唯一？那幅临

14、床画面是否仍是唯一？北京大学第一医院 陈旭岩监护室的医生如何做的？监护室的医生如何做的？n n从未使用过血清学从未使用过血清学(21%)、抗原学、抗原学(35%)、PCR(65%)n n定植者使用：所有的（定植者使用：所有的（19%），一些），一些（53%），从没有的（），从没有的（28%）n n抗真菌治疗：所有依据于临床征象抗真菌治疗：所有依据于临床征象 All varying by“clinical picture”Presse MED北京大学第一医院 陈旭岩Clinical picture and Diagnosis “a febrile,antibacterial antibiotic

15、-unresponsive,heavily colonized patient in the ICU”有限的共识有限的共识 重复的理念与信息重复的理念与信息北京大学第一医院 陈旭岩概念概念n nDefinite确诊确诊uuHistologic evidence of invasive infection on biopsy or autopsy,or活检或尸检的组织学证据；或活检或尸检的组织学证据；或uuMicrobiologic evidence of infection in 2 separate,normally sterile,closed body cavities or organ

16、s,excluding bladder or sputum两个分离的正常无菌的密闭的体腔或两个分离的正常无菌的密闭的体腔或器官，不包括膀胱和痰，侵入性感染器官，不包括膀胱和痰，侵入性感染的微生物学证据的微生物学证据北京大学第一医院 陈旭岩概念概念n nPresumedPresumed可能（推断）可能（推断）uuPositive blood culture by Positive blood culture by venipuncturevenipuncture,or,or穿刺血培养阳性；或穿刺血培养阳性；或uupositive culture for yeast from any single closed,positive culture for yeast from any single closed,normally sterile body cavity or organ as above,ornormally sterile body cavity or organ as above,or任何单独密闭正常无菌体腔或器官的任何单独密闭正常无菌体腔或器官的阳性培养结果；或阳性培养