QPS章节TRACER答案培训.ppt

1、JCI QPSJCI QPS章节章节TRACERTRACER追踪访谈问题与答案追踪访谈问题与答案质量管理科质量管理科陈陈 娜娜一、说出如何参与品质改善一、说出如何参与品质改善 参与监测指标的选择，参加品质改善工参与监测指标的选择，参加品质改善工具相关培训，参与科室的质控分析会议。具相关培训，参与科室的质控分析会议。发现和主动上报不良事件，参与科室不发现和主动上报不良事件，参与科室不良事件讨论分析会议。良事件讨论分析会议。二、二、说出所在单位监测指标为何？说出所在单位监测指标为何？院、科两级监测指标院、科两级监测指标院级指标：院级指标：确定医院确定医院2016年度年度优先级项目优先级项目优先级项

2、目：优先级项目：院级项目院级项目 科室科室/部门级项目部门级项目国际患者安全目标国际患者安全目标医院战略发展目标医院战略发展目标JCI数据库指标数据库指标高数量、高风险、易出错的指标高数量、高风险、易出错的指标质量改善质量改善优先依据优先依据010305020406医院优先级指标医院优先级指标1313项项正确识别患者正确识别患者患者身份识别的正确率（护理部）改善高警讯药品的安全性改善高警讯药品的安全性高危药品存放合格率（药学部）降低医疗相关感染的风险降低医疗相关感染的风险手卫生依从性（院感科）增进有效沟通增进有效沟通提高危急值处理时间*分钟病例符合率（医务、护理、门诊）确保正确的手术部位、操作

3、和确保正确的手术部位、操作和患者患者手术Timeout完整执行率（医务科）降低患者因跌倒受到伤害降低患者因跌倒受到伤害住院患者跌倒率和2、3级以上跌倒伤害发生率（护理部）前前6 6项依据国际患者安全目标项依据国际患者安全目标IPSGIPSG070911081012医院优先级指标医院优先级指标1313大项大项3131小项小项院内急救院内急救5分钟到达率（除颤仪、分钟到达率（除颤仪、抢救车、人员）抢救车、人员）（医务科）（医务科）危险品管理合格率（保卫科）危险品管理合格率（保卫科）住院患者满意度住院患者满意度（党办、社会服务部）（党办、社会服务部）导管相关血流感染发病率导管相关血流感染发病率（院感

4、科）（院感科）用药审方错误率用药审方错误率（药学部）（药学部）一类切口抗生素预防应用（医务科）一类切口抗生素预防应用（医务科）13胸痛胸痛/急性脑卒中门、药时间急性脑卒中门、药时间达标率（医务科）达标率（医务科）MEWSMEWS正确执行率（医务科）正确执行率（医务科）1415SBAR交班率（护理部）交班率（护理部）红色为必选项红色为必选项科级指标：科室内充分讨论、决策科级指标：科室内充分讨论、决策后，科室负责人在科室内的科务会、后，科室负责人在科室内的科务会、科室质控会进行传达，保证科室全科室质控会进行传达，保证科室全员知晓。员知晓。为何选择此作单位指标？为何选择此作单位指标？此指标由谁负责收

5、集数据及如何收集？此指标由谁负责收集数据及如何收集？举例说明：举例说明：手卫生依从性手卫生依从性PDCA改善记录表改善记录表格格.doc如何收集数据？如何收集数据？查看病历回顾性调查、使用查检表查看病历回顾性调查、使用查检表现场收集、各类登记本汇总、信息现场收集、各类登记本汇总、信息系统汇总等。系统汇总等。数据由谁负责验证及如何验证？数据由谁负责验证及如何验证？收集方法：不涉及先前数据收集收集方法：不涉及先前数据收集的另一人按照已制定的数据收集方法、的另一人按照已制定的数据收集方法、频率，重新收集数据（在同一数据源频率，重新收集数据（在同一数据源上收集数据）。上收集数据）。验证样本量：验证样本

6、量：根据统计学抽样要求，分为四档：根据统计学抽样要求，分为四档：样本量样本量16建议建议100%抽取；抽取；样本量样本量17-160建议抽样至少建议抽样至少16；样本量样本量161-480建议抽取建议抽取10%；样本量样本量480建议抽取建议抽取48。比较方法：比较方法：原有收集数据和重新收集的数据进行原有收集数据和重新收集的数据进行比较，由不涉及先前数据收集的第二比较，由不涉及先前数据收集的第二人验证收集的数据，与先前收集数据人验证收集的数据，与先前收集数据等于或大于等于或大于90%的匹配率。的匹配率。计算符合率：计算符合率：符合率符合率=100%-验证数据验证数据-原收集数据原收集数据原收

7、集数据原收集数据100%。符合率符合率=100%=100%100%100%当发现两次收集的数据符合率小于当发现两次收集的数据符合率小于90%时，要分析原因（如数据定义不时，要分析原因（如数据定义不清晰）并采取整改措施。清晰）并采取整改措施。采取整改措施后，对新的样本量采取整改措施后，对新的样本量进行收集并再验证，直到达到进行收集并再验证，直到达到90%以上。以上。如何确定目标值？如何确定目标值？科室选择目标值参照跟自己过去资料科室选择目标值参照跟自己过去资料比；跟省内同级医院比；跟评鉴条文比；跟省内同级医院比；跟评鉴条文或相关规定比；跟文献资料比（临床或相关规定比；跟文献资料比（临床路径或指南

8、）。路径或指南）。了解哪些用于指标分析的统计工具和技术？了解哪些用于指标分析的统计工具和技术？医院是否进行了相关培训医院是否进行了相关培训?统计工具：电子表格统计工具：电子表格EXCEL；分析技术：趋势图、控制图、柱状图、柏拉图、饼图等。分析技术：趋势图、控制图、柱状图、柏拉图、饼图等。医院进行统一培训，科室内专管人员向全员培训。医院进行统一培训，科室内专管人员向全员培训。三、你看过本科室的三、你看过本科室的品质改善暨病人安全品质改善暨病人安全（QPS）监测指标）监测指标PDCA改善表格改善表格吗？吗？科室质控小组填写，呈报质管科汇总，科科室质控小组填写，呈报质管科汇总，科室备案，保证科室全员

9、知晓。室备案，保证科室全员知晓。手卫生依从手卫生依从性性PDCA改善记录表格改善记录表格.doc 四、品质改善及病人安全相关信息四、品质改善及病人安全相关信息如何传达给全体员工知晓？如何传达给全体员工知晓？院周会、科务会、协同办公网公告、院周会、科务会、协同办公网公告、院报、质量简报、短信、培训会等院报、质量简报、短信、培训会等 五、科室有无方便查阅的先进的五、科室有无方便查阅的先进的信息供临床治疗、临床教育、科信息供临床治疗、临床教育、科研和管理提供支持？研和管理提供支持？电子图书馆、互联网、电子图书馆、互联网、HIS审方系统、审方系统、临床路径、学科指南、技能考试系统、临床路径、学科指南、

10、技能考试系统、宣教材料，市科委科研立项系统宣教材料，市科委科研立项系统（QPS.3.3）。）。六、不良事件管理六、不良事件管理(1)哪些不良事件必须上报？哪些不良事件必须上报？见：附件见：附件1TRACER附件附件1.doc附件附件1：报告事件类型：报告事件类型：分为分为10类，工作人员遇到下列类，工作人员遇到下列情况需要报告。情况需要报告。1医疗不良事件：医疗不良事件：1.1手术及介入相关事件手术及介入相关事件1.1.1手术并发症：各类手术并发症、如术后出血、手术并发症：各类手术并发症、如术后出血、切切口感染、切口裂开、肺部感染、尿路感染、吻合口漏、口感染、切口裂开、肺部感染、尿路感染、吻合

11、口漏、组织损伤等。组织损伤等。1.1.2 术前术后诊断不符：术前诊断与术后诊断在疾病部术前术后诊断不符：术前诊断与术后诊断在疾病部位、性质、病理存在明显不符合。位、性质、病理存在明显不符合。1.1.3其他手术相关事件：手术部位错误、手术患者错误、其他手术相关事件：手术部位错误、手术患者错误、手术异物遗留在患者体内、非计划再手术等其他相关事手术异物遗留在患者体内、非计划再手术等其他相关事件。件。1.1.4麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的不麻醉镇静相关事件：麻醉和中深度镇静过程中的不良事件。良事件。2护理不良事件：护理不良事件：2.1管路事件：包括静脉管路、导尿管、气管插管、管路事件：包

12、括静脉管路、导尿管、气管插管、胃管等各种管路的滑脱或意外拔管。胃管等各种管路的滑脱或意外拔管。2.2跌倒事件：非预期情况下，患者身体的某部分跌倒事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。接触到地面或其他低处。2.3压疮事件：是由于局部组织长期受压，发生持压疮事件：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。2.4 其他护理不良事件：各种护理缺陷及其他护理其他护理不良事件：各种护理缺陷及其他护理相关不良事件。相关不良事件。3医院感染事件：住院病人在医院内医院感染事件：住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感

13、获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院内获得的感染也属医院感染。4药物不良事件药物不良事件4.1药物不良反应药物不良反应:指合格药品在正常用指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的有法、用量下出现的与用药目的无关的有害反应。包括已知药品和未知作用引起害反应。包括已知药品和未知作用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等。的副作用、毒性反应及过敏反应等。4.2用药差错事件

14、：用药过程中出现的各用药差错事件：用药过程中出现的各种差错事件。种差错事件。5用血不良事件：在输血过程中或输血之用血不良事件：在输血过程中或输血之后，受血者发生了与输血相关的新的异常后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病。表现或疾病。5.1输血不良反应：包括可疑或确定的溶血输血不良反应：包括可疑或确定的溶血性、细菌污染性等严重的输血不良反应。性、细菌污染性等严重的输血不良反应。5.2 输血相关事件：因医嘱开立、备血、输血相关事件：因医嘱开立、备血、储存、传送不当引起的输血相关事件、输储存、传送不当引起的输血相关事件、输血错误。血错误。6医疗设备器械不良事件：获准上市医疗设备器械不良事件

15、：获准上市的质量合格的医疗设备器械在正常的质量合格的医疗设备器械在正常使用情况下发生故障，影响患者诊使用情况下发生故障，影响患者诊治，导致或者可能导致人体伤害发治，导致或者可能导致人体伤害发生的各种不良后果事件或引发医疗生的各种不良后果事件或引发医疗纠纷。纠纷。7 职业暴露事件：包括针刺伤、职业暴露事件：包括针刺伤、锐器伤、动物实验咬伤等。锐器伤、动物实验咬伤等。8公共意外事件：食物中毒、危险品公共意外事件：食物中毒、危险品泄露、辐射源泄露、火灾、医用气体泄露、辐射源泄露、火灾、医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停事故、压力容器事故、电梯事故、停水停电事故、环境卫生不良、医院建水停电事故、

16、环境卫生不良、医院建筑失修、通道不畅、漏水、网络瘫痪筑失修、通道不畅、漏水、网络瘫痪等，导致明显不良后果或引起纠纷。等，导致明显不良后果或引起纠纷。9 治安事件：扰乱公共秩序、偷窃、治安事件：扰乱公共秩序、偷窃、骚扰、走失、侵犯隐私、婴儿盗窃、骚扰、走失、侵犯隐私、婴儿盗窃、他杀、恐吓、工作人员与患者及家他杀、恐吓、工作人员与患者及家属等产生矛盾致损伤、使用违禁品、属等产生矛盾致损伤、使用违禁品、管制药品遗失、放射性物品丢失事管制药品遗失、放射性物品丢失事件等。件等。10 其他不良事件：其他未归类事其他不良事件：其他未归类事件。件。(2)上报方式有哪些？上报方式有哪些？上报方式：电话、院内网不良事件报上报方式：电话、院内网不良事件报告系统告系统(3)不良事件分几级？各级上报时限？不良事件分几级？各级上报时限？按照严重程度分为警讯事件、不良后果事按照严重程度分为警讯事件、不良后果事件、未造成后果事件和临界差错事件四类件、未造成后果事件和临界差错事件四类各级不良事件上报时限见附件各级不良事件上报时限见附件2：不良事不良事件上报流程件上报流程TRACER附件附件2.doc七、何谓根本原因分析