近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录之欧阳术创编.docx

1、近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录之欧阳术创编医疗质量继续改进记录表填写要求时间：2021.02.02创作：欧阳术1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量继续改进记录表由科主任担任，质控员担任填写。3、每年度放射科要制订医疗质量继续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常放射科医疗质量继续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改办法，并对整改办法进行效果评价，由科主任审阅后签字担任。6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任

2、签字后交医务科审查。7、每年底对今年度放射科医疗质量控制情况进行总结。放射科医疗质量管理小组组长：成员：放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期1月检查人员主要检查内容放射科科务会制度落实医疗质量存在问题1、由于工作忙碌，科务会召开不及时。2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应讨论及决议记录。预期目标完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理。改进办法1、为转达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，增进科内工作开展。2、科务会由科主任主持，副主任、技师长及其它有关人员介入，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人

3、员临时介入，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部分同意后方可执行。图像质量改进办法规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度：按“基本要求”填写并加填原X线号码；简明填写主要症状、病史（包含治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；申请检查部位、办法和目的；需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期2月检查人员主要检查内容放射科交

4、接班制度落实医疗质量存在问题1、个他人员没有比及接班人员接班，一到时间就“下班”，呈现漏岗现象。2、部分夜班陈述存在漏写、漏报现象。预期目标落实交接班制度，不漏岗、不漏陈述。改进办法1、各检查室人员下班前应量完本钱室工作，未完成的工作，需与接班人员交班后下班。2、门诊医师中班担任透视，到写片室接班，并担任完成留下的诊断工作及中午急诊工作，协助完成中午理片，晚6时与接夜班医师交班后下班。3、门诊技术员中班担任门诊各机房、暗房及挂号室接班，担任完成各室留下的工作及中午急诊挂号、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前应与夜班技术员交班。4、CT中班医师和技术员，下班前应完成当班工作，遗留问题到门诊交班

5、。5、门诊夜班医师与中班医师接班后完成当晚急诊，协助技术员理片及挂号当天毛病废片和交班日志。6、门诊技术员夜班与中班技术员接班后，应完成遗留工作及夜班急诊，统计当天工作量、毛病及废片，整理好交班日志，晚910时必须到科内查房一次，并记录查房情况。7、夜班过程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班不清楚，中班担任坚守岗位或处理遗留问题再下班。8、值班人员需坚守岗位，兼管平安捍卫，特殊问题随时请示科主任处理。图像质量改进办法规范临床医师CT申请单填写、增加CT检查操纵准确度：按“基本要求”填写，包含CT号；简明填写主要症状、病史（包含治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间

6、、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果；申请检查部位、办法和目的。备注医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期3月检查人员、主要检查内容放射科疑难病例阅片落实医疗质量存在问题 个别医技人员介入疑难病例阐发读片会，不积极，尤其是在专题涉及介入、放疗的读片阐发时，认为不涉及本专业，不上心，没有意识到放射医学影像各个方面都是举一反三的。预期目标疑难病例阐发读片是由主任组织、资深医师介入知道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。改进办法1、每周由科主

7、任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典范病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；介入人员不分资历，各抒己见，主持人作总结阐发，提出诊断意见。3、疑难病例讨论需要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人员介入，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。图像质量改进办法规范临床医师CT申请单填写、增加MRI操纵准确度：一般资料：按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系德律风等；MRI禁忌症应填写清楚，主要包含：心脏内有

8、无起搏器及身体内有无其他电磁装置；有无血管夹和金属内支架；有无年夜的金属假体，如内固定钢板等；主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；术后复查的病人注明手术时间；与此次MRI检查部位相关的其他影像学资料（包含超声、CT、X线、核医学等）和化验结果，应简要填写；写清楚临床初步诊断，以便MRI医生检查前心中有数，确定检查办法及扫描序列；检查部位要清楚具体，如脊椎MRI检查，应标明以第几椎体为中心扫描。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期4月检查人员主要检查内容放射科X线影片评片落实医疗质量存在问题1、个他人员摄影技术不过

9、关，在摄影人员相对缺乏的情况下，存在无证上岗的情况。2、由于患者人数增多，技师投照时一味求快，而不注重摄影质量，从而使甲片率明显下降。预期目标照片质量：优良率95、优级率55、良级率40、废片率2改进办法1、为了不竭提高本科技术人员的摄片质量和责任感，包管线的诊断准确性和临床诊断可靠性，每天拍摄的照片采纳民主评片制，以使本科技术人员在每日的实践中取长补短，以资达到共同提高。2、优劣照片评比标准甲类片：位置摆直正确无人为之异常阴影比较度适当黑化度满意理想良好的清晰度失真度在最小限度内，以上即为甲类片。乙类片位置正确无人为之异常阴影比较度，黑化度均不睬想适当失真度增年夜丙类片位置偏斜失真增年夜比较

10、度、黑化度、清晰度均不睬想，细微组织结构模糊，自然光的曝面微小，但不影响诊断。废片位置不正失真度在最年夜规模内自然光曝面年夜片影响诊断3、毛病及事故左右位置颠放片号摆错要求的部位投失落或投错自然光曝面引起不克不及诊断照片经投照丧失和干烤中照片严重粘连造成不克不及诊断。4、每星期6上午89时为投照组集体评片时间，由技师长或组长主持评片。5、跟班进修（未单独）实习人员在操纵中，呈现违反操纵造成废片及毛病事故，其责任由当天当班人员担任，并予记载，进修实习人员不追其责任。6、每月底由技师长将评片按每人进行统计甲、乙、丙、废片结果，上报科主任备案。图像质量改进办法备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转

11、、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期5月检查人员、主要检查内容放射科X线诊断陈述追踪落实（CT、MRI、介入、放疗）医疗质量存在问题1、CT、MRI的诊断陈述追踪记录不敷详细、存在对付、不认真的情况，不克不及起到积累经验、学习资料之用。2、介入、放疗的记录采取打印的方法，记录比较准确，且专人担任，不失为一个详细的医学记录和借鉴方法。预期目标将诊断陈述追踪记录当作一个学习、强化的过程，而不是对付了事。改进办法1、凡经线诊断的住院病例，经手术或组织学检查证实者，均列为诊断追踪对象（门诊病例不包含在追踪之列）。2、每月派专人追踪一次，时间定为每月上旬78号。3

12、、追踪内容按病例追踪挂号簿逐项填写，特殊情况应在备注中说明，以备复核。4、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考核依据，供上级检查参考。5、每季度末将病例集中，由诊断组共同阐发，借以找出经验教训，提高诊断质量。年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。图像质量改进办法 普及投照时有效焦点年夜小的选择：小焦点一般适用于体薄和不容易动的部位，如四肢、头部的局部片等；年夜焦点用于一些体厚和易活动的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高KV摄影时也可用小焦点。在条件许可的情况下，尽量选用小焦点，以提高照片锐利度。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射

13、科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期6月检查人员主要检查内容放射科每日朝会制度落实医疗质量存在问题每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包含注意一些相关问题和对某些医院内容的转达。可是一些同志对此不重视，经常接口早上有病人，无故不介入，对此提出批评。预期目标每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包含注意一些相关问题和对某些医院内容的转达，一定要包管全科每个同志的介入。改进办法1、每周15早晨8时30分为科内朝会时间。2、全科工作人员，实习进修医师均按时介入科内朝会。3、夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作（包含填写工作日志及值班情况）。4、朝会时间全科人员应严肃认真介入，

14、衣帽整洁，细心听取交班内容。5、交班人员应向全科人员陈述前日工作统计，机器使用，科内平安，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。6、朝会期间，科主任或其它医师、技师、挂号员等均可在此时提出有关问题，以利科内工作正常进行。图像质量改进办法 改进关于焦片距和肢片距的选择：投照时病人应尽量使肢体贴近暗盒，并且与胶片平行。在肢体与胶片不克不及靠近时，应尽量增加焦片距，可同样收到放年夜率小、锐利度高的效果。不克不及平行时，应根据几何投影原理减少影像变形。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期7月检查人员放射科各党小组长主要检

15、查内容放射科政治学习落实医疗质量存在问题 作为一个军队医院，政治学习是不成或缺的内容，是我军在政治上、思想上与党坚持一致性的宝贝和胜利包管。个他人员没有把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，介入政治学习不及时，笔记记录不完全。预期目标 把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，及时介入科内组织的政治学习，并记录笔记。改进办法1、科内每周政治学习很多于小时，学习时作好记录（人员内容、讨论情况）。2、政治学习内容为：转达院周会内容，学习医院政治处安插学习文件及医德医风有关文章及报导等。3、按期或不按期介入医院政治处的各种考试，将各种考试成果在科内存档。4、凡院有关政治学习的年夜会，每人必须按时介入

16、，缺席者按缺勤处理。5、政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。图像质量改进办法 改良中心线与斜射线的利用：中心线垂直于被摄体和胶片为最好的投影方法。与胶片不服行而成角者中心线应与肢体与胶片夹角的分角面垂直，倾斜中心线与利用斜射线可获得相同效果。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期8月检查人员、主要检查内容放射科业务学习考核结果检查医疗质量存在问题个别同志在业务学习后的考核结果中成果仅为合格，凸显了其对放射科的基本知识掌握不牢固，不重视。预期目标加强全科同志的基本理论，基本知识，基本操纵学习。改进办法

17、1、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核制度。2、业务学习以基本理论，基本知识，基本操纵为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。3、为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操纵，但必须书写申请陈述上报院医务处，获准后方可进行。4、科内进行按期或不按期专业专题讲课，建立业务学习记录。5、为增进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不合类他人员进行不合业务内容考核，并建立考核档案，以助晋升参考。图像质量改进办法改进滤线设备的应用：一般在摄影千伏超出70KV以上均需使用滤过板，滤去软射线。体厚超出15

18、或60KV以上管电压时需用滤线栅，应注意滤线设备的选择和使用。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期9月检查人员主要检查内容X线影片档案管理制度医疗质量存在问题部分值班人员在借阅X线片时，存在借阅手续不全的情况。预期目标严格落实各种X线片的借阅制度，实现各种片子的借阅根据记录能追踪落实到人。改进办法1、线片和录盘系医学资料之一，必须妥善保管，为加强档案管理工作，特别制定本条例。2、凡来科检查者的线片，必须于第二天上午交档案室内归档，归卡。3、那时检查的线片未经评片或和未写陈述的影片均不规画借片手续。若遇有急诊者，由急

19、诊值班医师来科阅片。4、院内各临床科医师对所主管病人的线片若要阅片，必须到档案室规画借阅手续，非本院医生不办借阅线片，若系进修医师，必须由本院医生签字后方可规画借阅手续，借期为二周。5、凡住院病人的线片，病人家属及其它人员不得规画借阅手续。6、非住院病人借阅线片，需交押金规画借片手续，借期二周，若有损坏者，必须按价赔偿（或扣押金）。7、科内血管造影片和录盘由档案室专人保管，其录盘必须编号，有序排放，且不办院外借阅手续。8、院内各临床放射科，若借片过多、长久（超出两周）未还，或将线片损害、丧失，本科将此种情况上报医教处，停止借片或赔偿线片费。9、非档案工作人员不得入档案室内，更不克不及抽调线片档

20、案或和办借片手续。图像质量改进办法 规范X线摄影时X线管、肢体、胶片的固定：肢体安顿不但要使患者舒适，便于配合，更重要的是要合适摄影要求。片盒一般为平放或垂直放置摄影架上。中心线、被摄部位和胶片瞄准后，将X线管固定。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期10月检查人员主要检查内容放射科X线诊断陈述签阅制度医疗质量存在问题1、X线诊断陈述存在描写与诊断不合适的情况。2、高年资医师修改陈述后，低年资的医师一定要再检查一边这个过程是更正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。预期目标陈述诊断与临床诊断合适率90%。改进办法

21、1、线诊断陈述必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断陈述均经本科高年或总住院医师或和主治医师签名后收回。3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊陈述收回外，其余的书写陈述均须由上级医师签名。4、每日的诊断陈述均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断陈述，由值班医师书写后由科主任或和上级医师签发。5、科主任或和上级医师在签写下级医师的陈述时，必须认真修改，签名恭正。图像质量改进办法 规范X线摄影时照射量的选择：要根据摄影部位、体厚和机器性能，选择合适的管电压、管电流和照射时间，对

22、不克不及合作者尽量用高KV，高mA,短S。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期11月检查人员主要检查内容放射介入、血管造影前讨论医疗质量存在问题介入手术的术前讨论制度不详细，很多病人缺少治疗禁忌症、和适应症。预期目标规范介入手术术前讨论制度改进办法1、凡申请放射介入技术应用，血管造影的病人必须住院后进行检查。2、各科需申请放射介入或血管造影病例，必须认真填写申请单，并由特检医师下病房检查病人，查阅病历，了解病情。3、凡作放射介入或血管造影的病例，均须在科内作术前讨论，由特检医师作介绍，然后由科主任或和主治医师以上人

23、员综合讨论意见后，确定检查日期，发送通知单到病房作术前准备，术前谈话经家属签字同意并认真核查有关适应症和实验室检查。4、凡科内新开展的放射介入、血管造影项目均应上报医教处，在每开展项目前必须请医教处及有关临床放射科一同讨论，然后在科主任主持下，开展新项目检查工作。图像质量改进办法改良呼气与吸气的应用：摄片时被检者的呼吸举措对影像质量有重要影响。一般不因呼吸运动而产生移动的部位，勿需屏气曝光；有五种情况，即平静呼吸下屏气、深吸气后屏气、深呼气后屏气、缓慢连续呼吸及平静呼吸不屏气。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期1

24、2月检查人员主要检查内容放射科突焦虑诊病例处理医疗质量存在问题1、放射科作为辅诊放射科遇到急诊情况处理流程不清，什么病人属于急诊情况应该抢救也不清楚。2、放疗室缺乏需要的抢救设施。预期目标制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练。改进办法为包管临床各放射科的需要，提高医疗质量，搞好优质办事，减少医疗毛病，特制定以下急诊条例：1、急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者；2、急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者；3、脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者；4、急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；5、各种失血患者和严重过敏性休克；6、危重病人和抢救病人床边拍片；7、对以上急症病人，如在本放射科检查时

25、呈现病情变更，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床放射科医生联系。8、本放射科应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器械，并由护理员担任随时清理弥补，以利应急。9、本科急救药品一律不得外借。图像质量改进办法明确摄片时如何丈量体厚：首先要目测体厚丈量尺的横杆与游标杆是否平行，使两杆平行才干测得正确的数字，然后选择适当的丈量点，如胸片取第六胸椎处，并应按曝光时状态丈量。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期1月检查人员主要检查内容放射科无菌技术操纵制度落实医疗质量存在问题 放疗室、普放室对无菌技术操纵落实不严密，紫外线

26、消毒制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没有进行记录。预期目标针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操纵方面的培训。改进办法1、进行无菌技术操纵前，操纵者必须戴帽子、口罩、洗净并擦干双手，同时注意空气与环境清洁。2、取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品，不成触及或超出无菌区，坚持约20cm距离，无菌物品取出后，不克不及再放回原处。3、无菌物品与非无菌物品必须辨别放置。无菌物应放在清洁干燥的固定处所，并按期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节不超出一周。4、一切无菌物品不克不及在空气中流露过久，疑有污染时，即不成使用，须重新无菌处理。5、一份无菌物品，只能提供

27、一个病人使用，以免产生交叉感染。6、各室物品要专人保管，按期清洁及时弥补，严格执行交接班制度。7、各室内每周用紫外线照射一小时。8、沾染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。图像质量改进办法明确CT扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取抱病人的合作，向作胸、腹部CT扫描的病人耐心陈述屏气的重要性，并训练12次，直到病人掌握要领为止。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期2月检查人员、主要检查内容放射科会诊制度落实医疗质量存在问题需要介入手术会诊时，有些放射科在紧急情况下，没有及时补写会诊小票。预期目标规

28、范施行介入手术及各种会诊的会诊流程。改进办法1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主任签字同意，上报医务科申请日期、地址完成。3、急诊会诊：值班医师或和湿片陈述医师需会诊者，需立即陈述科主任或和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外人员，必须随请随到。4、院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员，被邀请人员必须按时介入。5、院外会诊：本科一时不克不及确诊的疑难病例或和介入放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务处联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实施。外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须

29、由科主任同意，到医务处规画有关手续，不然，一切后果自负。图像质量改进办法 CT、MRI、X线等扫描前务必除去检查部位的金属或其他高密度物品备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期3月检查人员、主要检查内容放射科仪器调养医疗质量存在问题1、放射科的各种年夜型仪器由于检查人数众多，长期超负荷、超载运行，故障时有产生，此时，按流程向上陈述和维修尤为重要，部分同志在机器故障产生时，不清楚上报流程。2、各室年夜型仪器的调养记录尤其是开关机记录没有按时填写。预期目标明确机器故障上报流程、按时填写仪器调养记录。改进办法1、科内一切设备（线机，自动洗片机、激光相机）均由技师长（副技师长）具体担任。2、科内仪器分派到人，担任专门调养，并作好记录。3、各仪器调养人员遇有故障，必须立即陈述技师长，由技师长与有关部分联系解决，若停机，必须向科主任陈述。4、每台仪器设备必须在正惯例定的电源条件下工作，在使用前，必须检查电源并须行试机工作。5、检查室工作人员必须爱护机器，坚持机房和机器清洁，检查机器各种按钮，开关及螺丝是否稳定，发明异常者，必须立即检修。6、科内设备在不影响工作前提下，由技师长安插作按时维修。图像质量改进办法 规范在CT扫描时眼眶CT扫描前要嘱咐病人直视前方