肿瘤内科一区护理质量控制与持续改进记录本.docx

1、肿瘤内科一区护理质量控制与持续改进记录本护理质量控制与持续改进记录本科室：肿瘤内科一区年度：2013年海南省人民医院护理部填写说明：1.持续质量改进(COntinuOuSqualityimPrOVement) ,简称CQl。是在全面质量管理基础上发展起来的注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。2.现状问题：指护理部、片区、夜巡护理质量检查与病区自查的护理质量过程管理存在 的安全隐患或存在问题，要求尽可能具体。3分析原因：分析发生的直接原因，发生频率及危险程度。4制定目标：尽可能量化的率值，并注明完成的期限，为效果评价提供依据。5.制定对策：解决直接原因的对策及措施，要求 针对性、可

2、操作性强。6实施对策：护士长或护理质控员每天重点检查计划实施的进程管理，至预期完成的时 间。7.效果评价：目标达成勾选“完成”，目标未达成勾选“未完成”。8 .复检考核与建议：护理部质控组负责护理部质量检查及夜巡护理质量检查问题的复检考核，科护士长负责片区及科室自查护理质量问题的复检考核。 复检考核评价为“未完成”的请说明原因。9.总结经验：成果分享及是否需要改进制度、流程和指引。10.遗留问题：具体说明不能解决的主要原因。11.检查者：填质量检查人员的姓名。12.复检督查者：填复检考核人员的姓名。13.CQI表由受检科室使用电子表格填写(1)电子版CQI表每月5号前填写(除“复检考核与建议”

3、及“复检督查者”两项外) 完存档，同时打印1份纸质版保存于护理质量与安全监控记录本(2号文件夹)内，以便 复检考核时使用。（2） 复检考核时由复检督导人员在纸质版的 CQl表上填写“复检考核与建议”并在“复 检督查者”栏签名及复检日期。纸质版的 CQI表原件仍由受检科室保存于护理质量与安全 监控记录本（2号文件夹）内。（3） 复检考核完毕，由受检科室将“复检考核与建议”及“复检督查者”两项内容填入 电子版的CQI表，并发送至护理部或片区科护士长邮箱存档。护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿内一区检查日期： 2013年11月06日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题11月6日护士长查房时

4、发现 33床病人曾喜焕PICC管脱岀。分析原因1.贴膜内纱布过大；2.撕贴膜方法不当；3.纱布固定不当；4.消毒剂未充分待干。发生频率：5例次/月严重度：7分制定目标PICC脱管率将至10%制定对策1.科内安排导管维护相关知识培训并示教到位；2.培训后技能考核；3.强化技能培训，规范正确的操作；4.监测长度：换药操作前，操作中，操作后都必须监测导管的外露长度，发现 问题及时处理；5.强调护士应加强责任心；6.以0度或180度由下往上撕开贴膜；必要时用无菌棉签固定住导管前端；贴 膜固定过紧难以揭除时可用生理盐水棉棒加以润滑。7.75%酒精脱碘后应充分待干；8.贴膜内纱布以不超过 2cm 2cm为

5、宜，覆盖导管前端应在 1cm以内，贴膜妥善固定好外露部分导管；9.敷料应充分塑形，从中心向四周按压，驱除滞留在敷料内的空气，使导管固 定更加牢固；10.观察纱布敷料的固定情况，及时换药；11.制定纱布换药流程：常规消毒皮肤开口纱布口朝上置于穿刺点导管体外部分置于纱布上，妥善 固定另一块纱布与之对齐覆盖导管，妥善固定弹力绷带或剪成桶状的袜套 固定；12.加强监督力度，将导管维护是否合格列入量化考核的内容；D实施对策1.安排导管维护相关知识培训并示教到位；2.强化技能培训，规范正确的操作；3.护士长及质控员负责督导改进措施的落实， 并对护士执行情况予以量化考核。C效果评价完成未完成复检考核 与建议

6、完成未完成：A总结经验遗留问题无有：实施日期：2013年11月07日完成日期：2013年11月30日检查者：黄丹丹 2013年11月30日复检督查者：曾德燕 2013年12月01日护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿内一区检查日期： 2013年11月13日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题11月13日护士长查房时发现责任护士对 3床刘国秀住院宣教不到位。分析原因1.责任护士分管病人多；2.责任护士忙于治疗，与病人缺乏沟通；3.低年资护士多，专科知识缺乏；4.护士长检查监督力度不够。发生频率：7例次/月严重度：5分制定目标病人住院宣教率达 100%于2013年11月23日前完成。制定对

7、策1.增加责任组，减少责任护士分管病人数；3.对低年资护士加强培训，提高其专科知识水平；4.护士长加强检查及监督力度。D实施对策1.对病人发放满意度调查表，了解责任护士对病人宣教情况；2.利用晨会交班时间提问低年资护士，巩固并强化专科知识水平。C效果评价完成未完成复检考核与建议完成未完成：A总结经验遗留问题无有：实施日期：2013年11月14日完成日期：2013年11月23日检查者：黄丹丹 2013年11月13日复检督查者：曾德燕 2013年11月24日护理质量持续改进（CQI ）表受检科室：肿内一区检查日期： 2013年11月22日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题11月22日片区查房时

8、发现白天治疗时间 223病房内有躺椅打开。分析原因1.责任护士宣教不到位，陪人不了解科室相关制度；2.责任护士管理不到位，在治疗时间未能督促陪人将躺椅集中放置管理；3.护士长监督力度不够。发生频率：10例次/月严重度：3分制定目标白天治疗时间病房内无躺椅打开，于 2013年11月30日前完成。制定对策1.对新入院病人做好宣教，使其了解科室相关管理制度；2.责任护士对躺椅加强管理力度，白天时间集中放置管理；3.责任护士加强病房巡视，解决病人需要，减少陪人；4.护士长加强监督管理力度，对责任护士执行情况予量化考核。D实施对策1.护士长及质控员负责督导改进措施的落实， 并对护士执行情况予以量化考核。

9、C效果评价完成未完成复检考核 与建议完成未完成：A总结经验遗留问题无有：实施日期：2013年11月23日完成日期：2013年11月30日检查者：黄小蝶 2013年11月22日复检督查者：曾德燕 2013年12月01日复检督查者：曾德燕 2013年12月01日护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿内一区检查日期： 2013年11月28日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题11月28日护理部查房时发现 32床病人黄运信留置针未标日期及时间。分析原因1.新护士缺乏相关知识培训，对留置针的操作流程不熟练；2.护士责任心不强，在给病人输液治疗前未检查及评估留置针；3.交班时只重点交待病情，未检查管

10、道情况，做好管道交接班。 发生频率：3例次/月严重度：6分制定目标所有留置针标明日期及时间，于 2013年12月5日前完成。制定对策1.对新护士加强相关知识培训，使其熟练掌握留置针的操作流程；2.强调护士应加强责任心，在给病人输液治疗前应检查及评估留置针；3.床边交班时应做好管道交接班。4.加强督导检查，促使护士严格落实执行静脉留置针操作规程D实施对策1.每日晨会护士长检查护士对留置针相关知识的掌握情况，对新护士重点加强 培训，使其熟练掌握相关知识与操作；2.每日床边交班时检查管道情况。3.护士长及质控员整改期间每日督导改进情况。C效果评价完成未完成复检考核 与建议完成未完成：A总结经验遗留问

11、题无有：实施日期：2013年11月29日完成日期：2013年12月05日检查者：丁丽丽 2013年11月28日复检督查者：曾德燕 2013年12月06日检查者：丁丽丽 2013年11月28日复检督查者：曾德燕 2013年12月06日护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿内一区检查日期： 2013年12月05日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题12月5日质控员检查架上病历时发现 N班护士苏晓静体温单上未记录 10床病人叶权24小时尿量（护理记录单已累计）。分析原因1.护士工作条理性差，时有遗漏；2.护士责任心缺乏，交班前未检查本班工作是否已经全部完成；3.护士个人能力欠缺。4.发生频率：

12、6例次/月严重度：7分制定目标体温单上24小时尿量无遗漏，于 2013年12月13日前完成。制定对策1.护士长与之谈话，了解问题所在，帮助其提高工作条理性；2.每日交班时责任班帮助提醒改组病人累计量是否完成；3.向高年资护士不断学习，提高个人工作能力。D实施对策1.护士长定期与之谈话，了解问题所在，帮助其梳理工作程序，逐步提高工作 条理性；2.每日交班时责任班帮助提醒本班工作是否完成，并检查其工作完成情况；3.向高年资护士学习工作经验，提高个人工作能力。C效果评价完成未完成复检考核 与建议完成未完成：A总结经验遗留问题无有：护士个人能力仍然有待提高。实施日期：2013年12月06日完成日期：2

13、013年12月12日检查者：黄丹丹 2013年12月05日复检督查者：曾德燕 2013年12月13日护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿内一区检查日期： 2013年12月12日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题12月12日护士长发现各组治疗车用物摆放凌乱， 治疗车下层20ml注射器备用过多，存在过期的风险。分析原因1.护士“五常法”培训不到位，用物取用后不按指定位置放置，多余的物品未 及时处理；2.带教老师对实习护生指导不到位，护生缺乏“五常法”管理意识；3.每日治疗结束后未整理治疗车用物。制定目标各组治疗车用物合理摆放，无过多备用注射器，于 2013年12月20日前完成。制定对策1

14、.对护士加强“五常法”培训，强化管理意识，治疗车上用物摆放整齐，每日 物品备用合理，标识清晰；2.带教老师常对护生灌输“五常法”管理意识，共同保持治疗车整洁；3.每日治疗结束后及时整理治疗车，处理多余物品。D实施对策1.对护士加强“五常法”培训，强化管理意识；2.对护生灌输“五常法”管理意识；3.每日治疗结束后及时整理治疗车用物；4.护士长及质控员整改期间每日督导改进情况，根据执行情况予量化考核。C效果评价完成未完成复检考核 与建议完成未完成：A总结经验遗留问题无有：实施日期：2013年12月12日完成日期：2013年12月20日检查者：黄丹丹 2013年12月12日复检督查者：曾德燕 201

15、3年12月20日护理质量持续改进（CQI ）表受检科室：肿内一区检查日期： 2013年12月19日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题12月19日护士长晨会交班查房时发现 9床病人黄良顺留置针胶布固定不合理，容易导致松脱。分析原因1.护士缺乏留置针固定相关知识，导致操作不合理；2.每日床边交班时未认真查看管道情况；3.发生频率：3例次/月严重度：5分。制定目标留置针固定规范合理，于 2013年12月27日前完成。制定对策1.对全体护士进行留置针操作培训并进行考核；2.每日床边交班时重点查看管道情况，发现胶布固定不合理者予重新按操作流 程规范固定。D实施对策1.护士长对全体护士进行留置针操作培

16、训，定期进行考核，对新护士重点加强 培训，使其熟练掌握相关知识与操作；2.每日床边交班时检查管道情况。3.护士长及质控员整改期间每日督导改进情况。C效果评价完成未完成复检考核与建议完成未完成：A总结经验遗留问题无有：实施日期：2013年12月19日完成日期：年月日检查者：黄丹丹 2013年12月19日复检督查者：年月日护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿瘤内科一区检查日期： 2013年12月27日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题12月27日护长查房提问药疗班护士文永雅输血制度，未能正确回答。分析原因1.平时重视程度不够。2.护士尤其低年资护士对静脉输血制度要点掌握不熟练，对静脉输血

17、的重要 性认识不足。3.缺乏主动学习。4.发生频率：3例次/月严重度：5分。制定目标科室所有护士熟练掌握静脉输血制度， 并严格执行静脉输血操作规程。 于2014年1月10日前完成。制定对策1.对全科护士进行静脉输血制度要点的再培训、考核。2.与执行力差的低年资护士加强沟通，了解其问题症结所在，并进行针对性强 化指导。护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿瘤内科一区检查日期： 2013年12月27日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题12月27日内科片区查房发现第五组责任组分管的 47床患者吴留转的输液速度过快90滴/分分析原因1 责任护士未注意患者输液速度， 限速静滴宣教不到位，未告知限

18、速的利害因素。2.责班护士分管患者人数多，治疗集中，巡视病房间隔时间延长。3.静脉输液管调节器容易走位。4.输液时间长，患者舒适改变，家属擅自调快速度，以满足患者需求。 发生频率：5例次/月严重度：8分制定目标静脉输液速度控制在 60滴/分以下，限速率达 100% 20114年01月03日前完成。制定对策1.向患者及家属宣教所用药物的作用及副作用以及用药注意事项。2向患者及家属宣教限速的重要性。3加强督导检查，促使护士严格执行静脉输液安全有关规定。4.静脉输液管调节器放于患者不易碰触的位置。5.加强巡视病房，多与患者沟通，及时解决患者的各种需求。D实施对策1告知患者及家属所用药物的作用、副作用

19、及注意事项。2责任护士负责患者及家属加强宣教， 告知静滴限速的重要性， 以取得患者及家属的主动配合。3.责任护士加强巡视病房，发现患者所需并给与满足。4.观察静脉输液调节器状态，并将其放置在于不易碰触的位置。5 护士长及质控员负责督导改进措施的落实， 并对护士执行情况予以量化考核。护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿瘤内科一区检查日期： 2014年01月28日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题1月28日责任护士苏晓静在给 51床病人卢亚祥执行多西他赛化疗前未按常规给予西咪替丁进行预处理。分析原因1.护士专科知识缺乏，对化疗药给药顺序未能熟练掌握。2.工作责任心缺乏。3.缺乏主动学习意

20、识。4.发生频率：1例次/月严重度：6分。制定目标对低年资护士进行专科知识培训与考核，使其熟练掌握常见化疗药物的给药顺 序。于2014年2月28日前完成。制定对策1.对低年资护士进行专科知识培训并给予考核。2.与执行力差的低年资护士加强沟通，了解其问题症结所在，并进行针对性强 化指导。3.加强护士工作责任心。4.提咼主动学习意识。5 加强督导检查，责任组长负责指导低年资责任护士化疗药物执行情况。D实施对策1.按层级培训计划对低年资护士进行专科知识培训并给予考核。2因人施教，对接受能力及执行力较差的护士进行针对性的指导。3护士长对低年资护士逐一进行谈话，强化其工作责任心。4.提高主动学习意识，不

21、断向高年资护士学习和取经，提高工作能力。C效果评价完成未完成复检考核 与建议完成未完成：A总结经验遗留问题无有：实施日期：2014年01月28日完成日期：2014年02月28日检查者：黄丹丹 2014年01月28日复检督查者：年月日护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿瘤内科一区检查日期： 2014年02月25日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题2月24日P班护士何兰给17床病人王达纠冲洗 PICC导管方法不正确， 肝素帽 内有脂肪乳残留。分析原因1.护士 PICC管相关知识缺乏；2.缺乏专业技能培训；3.工作责任心不强；4.发生频率：1例次/月严重度：4分。制定目标对低年资及新调入护

22、士进行 PICC相关知识培训与考核。 于2014年3月25日前完成。制定对策1.对低年资及新调入护士进行 PICC相关知识培训并给予考核；2.交接班时检查管道情况；3.强化护士工作责任心。D实施对策1.对低年资及新调入护士进行 PICC理论及技能培训并进行考核；2交接班时检查管道情况，发现肝素帽内有液体残留时及时更换；3强化其工作责任心；4.责任组长加强监督力度，指导并检查各组责任护士工作。C效果评价完成未完成复检考核 与建议完成未完成：A总结经验遗留问题无有：实施日期：2014年02月24日完成日期：2014年03月24日检查者：黄丹丹 2014年02月24日复检督查者：曾德燕 2014年0

23、3月20日护理质量持续改进（CQI ）表受检科室：肿瘤内科一区检查日期： 2014年03月20日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题3月17日护士符惠琉给10床病人张子清固定 PICC管方法不正确，导致穿刺点 轻度红肿。分析原因1.护士 PICC管相关知识缺乏；2.缺乏专业技能培训；3.工作责任心不强；4.交接班不严格，未仔细检查管路情况；5.发生频率：1例次/月严重度：5分。制定目标对低年资及新调入护士进行 PICC相关知识培训与考核。 于2014年4月20日前完成。制定对策1.对低年资及新调入护士进行 PICC相关知识培训并给予考核；2.交接班时仔细检查管道情况；3.强化护士工作责任心。

24、D实施对策1.对低年资及新调入护士进行 PICC理论及技能培训并进行考核；2交接班时仔细检查管道情况，发现异常及时处理；3强化其工作责任心；4.护士长及质控员负责督导改进措施的落实， 并对护士执行情况予以量化考核。C效果评价完成未完成复检考核 与建议完成未完成：A总结经验遗留问题无有：实施日期：2014年03月20日 完成日期：2014年04月20日检查者：黄丹丹 2014年03月20日 复检督查者：曾德燕 2014年04月16日护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿瘤内科一区检查日期： 2014年04月15日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题护士长晨会提问护士对静脉输血流程不熟悉。分

25、析原因1.重视程度不够。2护士尤其低年资护士对静脉输血流程要点掌握不熟练， 对静脉输血的重要性认识不足。3 缺乏主动学习。4.发生频率：3例次/月严重度：5分。制定目标科室所有护士熟练掌握静脉输血制度， 并严格执行静脉输血操作规程。 于2014年5月15日前完成。制定对策1.对全科护士进行静脉输血制度要点的再培训、考核。2.与执行力差的低年资护士加强沟通，了解其问题症结所在，并进行针对性强 化指导。护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿瘤内科一区检查日期： 2014年05月18日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题质控员检查病历时发现体温单上未能显示发热病人最高体温及物理降温后体 温。分

26、析原因1.护士对体温绘制相关知识不熟悉；2.护士未能区分物理降温和药物降温；3不知道物理降温后体温要在体温单上显示；4工作责任心不强；5.责任护士未能及时检查。6.护士长及质控员监督力度不够。7.发生频率：4例次/月严重度：6分。制定目标体温单上能显示发热病人最高体温及物理降温后体温。于 2014年6月18日前完成。制定对策1.对全科护士进行体温绘制相关知识的培训；2.对护士加强物理降温和药物相关知识的再培训； 3加强护士工作责任心；4.责任护士每日检查前班体温绘制情况；5.护士长及质控员加强监督力度。D实施对策1.对全科护士进行体温绘制相关知识的培训；2.对护士加强物理降温和药物相关知识的再

27、培训、考核；3 对年轻及低年资护士强调应加强工作责任心；4.责任护士每日检查体温绘制情况，及时做出反馈，5.护士长及质控员督导整改期间改进情况。C效果评价完成未完成复检考核 与建议完成未完成：A总结经验遗留问题无有：实施日期：2014年05月18日完成日期：2014年06月18日检查者：黄丹丹 2014年05月18日复检督查者：曾德燕 2014年06月10日护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿瘤内科一区检查日期： 2014年06月18日检查部门：护理部夜巡片区自查P现状问题护士长晨会提问护士对静脉输血流程不熟悉。分析原因1.重视程度不够。2. 护士尤其低年资护士对静脉输血流程要点掌握不熟

28、练， 对静脉输血的重要性 认识不足。3 缺乏主动学习。4.发生频率：3例次/月严重度：5分。制定目标科室所有护士熟练掌握静脉输血制度， 并严格执行静脉输血操作规程。 于2014年5月15日前完成。制定对策1.对全科护士进行静脉输血制度要点的再培训、考核。2.与执行力差的低年资护士加强沟通，了解其问题症结所在，并进行针对性强 化指导。3 加强督导检查，促使护士严格执行静脉输血的操作规程。D实施对策1.每日晨会由护士长对护士进行输血制度操作规程及评估要点的培训并随机抽 考，促使护士熟练掌握相关知识与操作。2护士长负责对低年资护士逐一进行谈话，并因人施教针对性指导。3护士长及质控员整改期间每日督导改进情况。C效果评价完成未完成复检考核与建议完成未完成：A总结经验遗留问题无有：检查者：黄丹丹 2014年06月18日 复检督查者：曾德燕 2014年07月15日护理质量持续改进（CQl ）表受检科室：肿瘤内科一区检查日期： 2014年07月18日检查部