第一节医院运行基本监测指标DOC.docx

1、第一节医院运行基本监测指标DOC第一节 医院运行基本监测指标一、解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。二、监测指标（一）资源配置1实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。3医院医用建筑面积。（二）工作负荷1年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3职业健康体检人次。4. 职业病诊断人次。（三）诊疗质量1住院患者死亡与自动出院例数。2住院危重抢救例数、死亡例数。3急诊室危重抢救例数、死亡例数。4. 诊断质量指标。5. 治疗质量指

2、标。（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1出院患者平均住院日。2平均每张床位工作日。3床位使用率（%）。4床位周转次数。（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1流动比率、速动比率。2医疗收入/百元固定资产。3业务支出/百元业务收入。4资产负债率。5固定资产总值。6医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前三年）1国内论文数、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、收录论文数/每百张开放床位。2承担与完成国家、省级科研课题数

3、/每百张开放床位。3获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率、死亡率、安全指标三类结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（二）住院患者安全类指标。在本标准中引用的疾病名称与10 编码采用疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。二、监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、

4、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。分母：年龄18 岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：某病种的“死亡”出院患者；属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。有以下八种重点疾病及10 编码：（一）矽肺 10：J62.800（二）尘肺待诊 10：J64.X01（三）煤工尘肺 10：J60.X00（四）职业性噪声聋 10：H83.3（五）职业性苯中毒 10：52.101（六）职业性铅中毒 10：56.0（七）职业性汞中毒 10：56

5、.1（八）职业性外照射慢性放射病 10：66.X05第三节 单病种质量指标一、概述病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。病种的选择原则:根据我国职业病人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。病种过程质量指标的选择:以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。选择具有循证医学结论经多中心、大样本论证推荐的1 类A、B 级指标

6、为重点的核心质量为指标。参考国际上目前在使用的核心质量指标。邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。实施单病种过程质量监控目的:对疾病诊疗进行过程质量控制。是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势。在医院评审中是评价医疗质量评价的一项重要途径。是医院提高医疗技术、进行持续改进的方法。是评价医师诊疗行为是否符合规范及其合理性的方式之一。按照三级综合医院评审标准（2011 年版）的模式，根据卫生部发布的相关的指南与临床路径，以国际上相关职业病诊疗指南等文献，将以下住院治疗的五种职业病病种作为质控管理（试行）。二、监

7、测指标解读（一）矽肺病（10：J62.800）。1.适用对象：第一诊断为矽肺病（ICD-10：J62.800）2.诊断依据：根据GBZ70-2009尘肺病诊断标准（1）可靠的生产性粉尘矽尘接触史（2）以X射线后前位胸片表现作为主要依据（3）结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，参考临床表现和实验室检查。（4）排除其它肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片诊断3.标准住院日为40天。4.进入路径标准：（1）第一诊断必须符合 ICD尘肺病编码；（2）当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。5.住院期间检查项目。（1）

8、必需的检查项目：血常规、尿常规；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；高千伏胸片、心电图、肺功能、腹部超声；（2）根据患者情况可选择的检查项目:痰培养;影像学检查（CT或MRI）；指端血氧饱和度、免疫功能检查；肺癌四项；凝血四项。 6.治疗方案与药物选择。据“急性期病因治疗、慢性期康复治疗”的原则。根据患者的临床表现、并发症的情况、全身状况采取个性化的综合治疗。（1）纤维支气管镜肺段灌洗治疗或全肺灌洗治疗。（2）肺康复治疗。（3）抗感染治疗。根据细菌培养、药敏试验抗菌治疗。（4）对症支持治疗。可选用解痉、平喘、抗纤维化治疗的药物，适当选用调节免疫药物、

9、改善血液循环类药物作为辅助用药。（5）抗肺纤维化治疗。可选用抗纤维化药物。（6）中医中药治疗，针灸理疗、穴位注射、中医中药辨证治疗7.出院标准。 1.主诉胸闷憋气症状好转，呼吸系统各项指标好转。 2.康复治疗满1疗程。 3.肺灌洗治疗结束。(二)、职业性噪声聋（ICD-10：H83.3）。职业性噪声聋是指在工作过程中长期接触生产性噪声而出现的进行性感音性听力损失，双耳对称，早期以高频听力下降为主，逐渐累及语频，听力损失程度与接触噪声的时间、强度及噪声作业工龄等密切相关。1.适用对象。第一诊断为职业性噪声聋（ICD-10：H83.3）。2.诊断依据。 根据GBZ49-2014职业性噪声聋诊断标准

10、确定为职业性噪声聋。3.治疗方案的选择。 根据GBZ49-2014职业性噪声聋诊断标准，详细询问病史和职业史，尽早诊断、治疗。 （1）一般治疗:适当休息并治疗相关疾病,如高血压、糖尿病等。 （2）改善内耳微循环药物。 （3）神经营养类药物。 （4）其他治疗,如混合氧、高压氧等治疗。（5）中医、中药治疗4.标准住院日为40天。5.进入路径标准 （1）第一诊断必须符合ICD-10：H83.3职业性噪声聋疾病编码。 （2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。6.住院期间检查项目。（1）必需的检查项目：血常规、尿常规；肝肾功能、电

11、解质、血糖、凝血功能；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；胸片、心电图；纯音听阈测试。（2）根据患者情况可选择的检查项目:血清病毒学检测;声阻抗检查：包括鼓室压曲线和镫骨肌反射；耳蜗电图；听性脑干反应，40Hz相关电位（或多频稳态诱发电位）;耳声发射检测（瞬态诱发耳声发射或畸变产物耳声发射）;前庭功能的相关测试；影像学检查（CT或MRI）；语言测听。 7.治疗方案与药物选择。 根据患者的纯音听阈受损程度、并发症的情况、全身状况采取个性化的综合治疗。 （1）静脉或口服药物治疗。改善血液循环类、神经营养药物药物：根据患者纯音听阈严重程度及全身状况选择用药。（2）可选用高压氧治疗。（3）对症

12、处理。（4）针灸理疗、穴位注射、中医辨证治疗 8.出院标准 （1）主诉听力好转。 （2）综合治疗满1疗程 （三）职业性慢性铅中毒（10：56.0）。职业性慢性铅中毒是由于长期接触铅烟或铅尘所致的以神经、消化、造血系统障碍为主的全身性疾病。1、诊断标准职业性慢性铅中毒是由于接触铅烟或铅尘所致的以神经、消化、造血系统障碍为主的全身性疾病,参照国家职业性铅中毒诊断标准（GBZ37-2002）,根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现及有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的类似疾病，方可诊断。2、入院标准（1）有职业性铅接触史，血铅、尿铅增高，需驱铅治疗者。（

13、2）职业性铅中毒患者定期康复治疗。3、住院时间（1）职业性轻、中度铅中毒住院时间一般不超过40天。（2）重度住院时间一般不超过2个月。4、临床检查（1）一般检查血、尿、大便常规、血生化、血铅、尿铅、尿-氨基-r-酮戊酸、血红细胞游离原卟啉(EP)、尿2微球蛋白、红细胞锌原卟啉(ZPP)、血型、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、肌电图等检查。肝肾功能、血糖、血脂分析、心电图检查、肝胆肾超声检查。（2）选择性检查心脏及周围血管多普勒、脑电图、颅脑CT、骨髓细胞学检查等。5、临床西医治疗（1）轻度、中度铅中毒治疗一般疗法：适当休息，给予合理营养、维生素B族和维生素C族等。增加膳食钙、铁、锌、

14、铜等的摄入。驱铅治疗：依地酸钙(EDTA)、二巯丁二钠(DMSA)等,依地酸钙钠0.5-1.0g加入10%葡萄糖液250-500ml静脉滴注，每日一次，3-4天为一疗程。对症与支持疗法： 10%葡萄糖酸钙、阿托品，口服钙剂及维生素C、微量元素。有抽搐发作时，给予安定或鲁米那等药物控制抽搐。有颅内压增高情况，注意脱水治疗，改善脑组织供氧。可以应用纳洛酮、钙拮抗剂等药物。活血化淤：银杏制剂、丹参、丹参酮等活血化淤药。酌情应用。周围神经病变：维生素B1、B6、B12， ATP、辅酶A，神经生长因子等。同时给运动康复治疗。铅性贫血治疗：铁剂和维生素B12等治疗纠正贫血。如合并肾脏损害、肝脏损害、高血压

15、等情况应给予积极治疗，治疗原则同原发病。清除氧自由基：给予还原型谷胱甘肽等清除氧自由基。6、中医辩证治疗（1.针灸、红外线、穴位敷贴、耳穴压豆治疗等。（2）中药熏洗。（3）拔火罐。（4）药物治疗。7、康复治疗（1）神经系统康复治疗。（2）心理康复治疗。8、出院标准（1）尿铅、血铅检查在正常范围。（2）患者临床症状减轻或好转。（3）康复治疗疗程结束。（四）职业性慢性苯中毒（10：52.101）职业性慢性苯中毒是指劳动者在职业活动中较长时期接触苯蒸气引起的以造血系统损害为主要表现的全身性疾病。1、诊断标准慢性苯中毒的诊断是根据较长时期密切接触苯的职业史，临床表现主要有造血抑制，亦可有增生异常，参考

16、作业环境调查及现场空气中苯浓度测定资料，进行综合分析，并排除其他病因引起的血象改变，依据GBZ68-2013职业性苯中毒诊断标准,方可诊断为慢性苯中毒。2、入院标准（1）具有确切苯接触职业史，出现造血系统损伤需入院检查诊治者。（2）已确诊职业性慢性苯中毒临床症状明显或病情有进展患者。3、住院时间（1）职业性慢性轻度苯中毒，住院时间一般不超过40天。（2）中、重度苯中毒患者住院时间一般不超过2个月。4、入院检查（1）一般检查血、尿、大便常规检查，肝功、血糖、血脂、肾功、血生化。凝血四项、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、血免疫球蛋白，心电图、胸片、腹部B超检查。需要时定期复查。（2）选择

17、性检查有并发感染征象者做相应检查：血细菌培养药敏、细菌培养药敏、中段尿培养药敏、骨髓穿刺检查等。5、临床治疗（1）促进白细胞、红细胞生成、提高免疫力治疗。常用鲨肝醇、维生素、利血生、肌苷、强力升白片、地榆升白片、凯西莱、粒细胞集落刺激因子等。改善骨髓造血功能的方法：莨菪碱药物、再障升血片、复方丹参、烟酸片、维生素类等药物。铁剂：硫酸亚铁口服剂、右旋糖酐铁注射剂、富马酸亚铁口服剂、琥珀酸亚铁口服剂、葡萄糖酸亚铁口服剂、山梨醇铁注射剂、复方阿胶浆等。维生素：维生素B12等各种复合维生素等。（2）针对出血症状的治疗：止血敏、立止血、止血环酸、止血芳酸、凝血酶、云南白药等药物；消化道出血应用西米替丁、

18、质子泵结抗剂、胆碱能受体结抗剂等；血小板数量较低时使用刺激因子或输注血小板。（3）对类神经症的治疗：针对头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退等类神经症，应用谷维素、甜梦胶囊、刺五加、天麻素等治疗。（4）针对免疫功能低下的治疗：应用免疫增强剂如黄芪、胸腺肽等药物。应用运动疗法，改善血液循环。（5）如合并感染者：选择对白细胞影响小的抗微生物药物或中医中药。苯中毒引起的再障治、白血病参考内科学相关章节。6、中医辩证治疗（1）中草药辨证治疗。根据症状选用活血化瘀解毒类、补益气血类、养心安神类。（3）针灸疗法。（4）穴位注射。（5）中药熏药及外洗。7、出院标准(1)症状明显减轻者。(2)定期康复治疗结束。

19、(3)血液指标恢复正常者。（五）、职业性慢性汞中毒（10：56.1）在职业活动中，长期接触一定浓度的汞蒸汽，导致慢性汞中毒，临床上有典型的三个特征，即易兴奋症、震颤及口腔-牙龈炎。1、诊断标准根据接触金属汞的职业史，出现相应的临床表现及实验室检查结果，参考劳动卫生学调查资料，进行分析，排除其他病因后，按照GBZ89-2007职业性慢性汞中毒诊断标准进行诊断。2、入院标准（1）慢性汞中毒患者神经衰弱综合征、震颤、小脑共济失调、精神障碍等症状之一加重者，或有明显肾脏损害需住院治疗者。（2）职业性慢性汞中毒需定期康复治疗者。3、住院时间轻度、中度汞中毒住院治疗一般不超过40天，重度汞中毒一般不超过2

20、个月。4、临床检查（1）一般检查血、尿、大便常规检查，血生化、肝肾功能检查，全血汞、尿汞检查，血型、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体，心电图检查、腹部B超检查，神经肌电图，尿2微球蛋白等肾小管功能检查。（2）选择性检查脑电图、脑CT神经系统检查。其他鉴别诊断检查。5、治疗方案驱汞治疗:二巯丙磺酸钠125-250mg，肌内注射，每日一次，连续3天，停4天为一疗程。一般用药3-4疗程。 对症及支持治疗：汞性口腔-牙龈炎：注意口腔卫生，可给予漱口液漱口，如2%碳酸氢钠或盐水等含漱。口腔溃疡可用康复新液、金大氏液、冰硼散、口腔溃疡膜等。神经衰弱：可用镇静安神、健脑补肾药物。硒化合物、谷胱甘肽、

21、维生素等有助于改善症状。锥体外系病变：如震颤可用心得安、安坦等。加强体育锻炼，运动疗法等。营养神经治疗：改善脑组织代谢、促进神经细胞恢复药物，如胞二磷胆碱、ATP、辅酶A、细胞色素C、奥拉西坦、神经节苷脂、脑蛋白水解物等。保护细胞膜治疗：选用还原性谷胱甘肽等抗氧化药物治疗。6、中草药辨证治疗根据症状选用活血化瘀解毒类、补益气血类、解郁安神类、醒脑开窍类中药制剂。针灸疗法、穴位注射、中药熏药及外洗。7、康复治疗（1）运动疗法。（2）神经康复治疗。（3）心理康复治疗。8、出院标准（1）患者临床症状好转。（2）血、尿汞检查在正常范围。（3）定期康复治疗结束。第四节 合理用药监测指标一、解读按每季、每

22、年，统计合理用药的基本监测指标，了解医院合理用药的基本情况。不设固定值，应根据各地的实际情况来确定。二、监测指标（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。对象选择：全部门诊处方。指标类型：结果指标。指标改善：比率降低。分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。分母：单位时间内门诊处方总数。（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）指标名称：注射剂处方数/每百张门诊处方（%）。对象选择：全部门诊处方。指标类型：结果指标。指标改善：比率降低。分子：单位时间内含有注射剂的门诊处方数。分母：单位时间内门诊处方总数。（三）药费收入占医疗总收入比重（%）指标名

23、称：药费收入占医疗总收入比重（%）。对象选择：医疗总收入中的药费总收入金额。指标类型：结果指标。指标改善：比率降低。分子：年度药费总收入（万元）。分母：年度医疗总收入（万元）。（四）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）指标名称：抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。对象选择：西药出库总金额中的抗菌药出库总金额。指标类型：结果指标。指标改善：比率降低。分子：年度抗菌药出库总金额（万元）。分母：年度西药出库总金额（万元）。（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）指标名称：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）。对象选择：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类。指标类型：结果指标。指标

24、改善：比率提高。分子：可提供药敏试验种类。分母：常用抗菌药物种类。第五节 医院感染控制质量监测指标一、解读根据卫生部医院感染监测规范（/ 312-2009），将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在 500 张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点。按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。【监测指标】（一）呼吸机相关肺炎发病率（）指标名称：呼吸机相

25、关肺炎发病率（）对象选择：全院所有中使用呼吸机的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率下降。设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。呼吸机相关肺炎定义：感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部线症状及实验室依据。分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数。分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。计算公式：呼吸机相关肺炎的例数呼吸机相关肺炎发病率（）=1000所有患者使用呼吸机的总日数（二）留置导尿管相关

26、泌尿系感染发病率（）指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）。对象选择：全院所有或使用导尿管较多的科室使用留置导尿管的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设置理由：由留置导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的导尿管是降低发病率的主要措施。留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5 个/高倍视野，女性10 个/高倍视野，留置导尿

27、管者应当结合尿培养（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发2010187 号）。分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。计算公式：留置导尿管患者中泌尿系感染人数留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）=1000所有患者使用导尿管的总日数（三）血管导管相关血流感染率（）指标名称：血管导管相关血流感染发病率（）。对象选择：全院或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管过程和使用过程中无菌操作和管理

28、是预防和降低血管导管相关血流感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施持续降低血管导管相关感染的发生率。血管导管相关血流感染的定义：血管导管相关血流感染（catheter related blood streaminfection，简称）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行

29、）卫办医政发2010187 号）。分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管患者中血流感染人数。分母：单位时间一定范围内所有患者使用中心静脉置管的总导管日数。计算公式：使用中心静脉置管患者中血流感染人数血管导管相关血流感染发病率（）=1000所有患者使用中心静脉置管的总日数附录1采样及现场检测设备目录（C级要求）序号设备名称数量（台/件）一采样设备15L/min30L/min采样器（包括防爆）10（5）21L/min 5L/min采样器（包括防爆）20（10）301L/min采样器（包括防爆）20（10）4各种空气样品收集器（大型气泡吸收管、小型气泡吸收管、多孔玻板吸收管、冲击式吸收管等）15（每种）5压力计26温、湿度计27流量计2二现场检测设备8热球式风速仪29辐射热计210通风干湿球温度计211黑球、湿球温度计212个体噪声剂量计（包括防爆）10（4）13倍频程声级计（包括防爆）2（1）14手传振动测定仪115照度计216电磁场测定仪（含高频、超高频、工频及微波等频段）117紫外线测定仪118烟尘浓度测试仪219不分光红外线分析仪120皮托管2附录2 采样及现场检测设备目录（B级要求）序号设备名称数量（台/件）一采样设备15L/min30L/min采样器（包括防爆）20（10