安全生产案例数据库.docx

1、安全生产案例数据库3.5事故案例3.5.1内蒙古煤炭工业联合集团公司重大瓦斯爆炸事故1994年1月24日11时25分，东北内蒙古煤炭工业联合集团公司所属鸡西矿务局某煤矿多种经营公司七井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，死亡99人（其中女职工37人）、伤3人，事故直接经济损失450万元。七井曾于1992年和1993年被东北内蒙古煤炭联合集团公司多种经营公司授予A级质量标准化井。施工七井与六井相贯通的西主运巷，属于技术改造工程，没有设计，矿多种经营公司把此项工程仅作为一般掘进巷道对待。局多种经营公司对该项工程没有引起重视，只是口头同意。没有制定贯通后相应的可靠的隔爆等安全措施。1月24日早6时40分，

2、七井井长刘某、生产副井长刘某，六井井长李某分别召开七井、六井班前会。会议按照矿多种经营公司22日决定，对各井25日停产放假一事做出统一安排和部署，对所属各段队当班的工作做了安排布置。8时左右，七井87人，六井24人分别入井。当天正值公司对各井进行月末验收，七井主任工程师黄某和七井各段段长与公司地测科主测王某等4名测工入井，对左三、右四、右二工程工作面进行检查验收。七井于9时停电，七井左三工作面风电闭锁装置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及时更换。井下停电停风，引起瓦斯积聚。停电后，工人仍在井下工作。11时25分，在左三工作面，放炮员正在进行放炮作业，其他人员处于躲炮位置。因放炮员违章使

3、用煤电钻电源插销，明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。在99名遇难者中，七井遇难人员多为冲击伤，而六井遇难人员均为一氧化碳中毒，冲击伤不明显。当天，七井主任工程师黄某和七井各段段长与公司地测科主测王某等4名测工对左三、右四、右二32程工作面地质变化和瓦斯量增加未予以重视，当时验收了左三、右四、右二工程，并于11时许升井。刚升井就听到井筒传出一声轰响，爆炸发生了。事故调查发现，七井制定了工作面停风撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡视员对巡视路线、巡视点和检查时间、巡视记录不清；入井人员没有配备自救器；井下没有隔爆设施和消尘洒水系统；特种作业人员（瓦斯检查工、放炮工等）未按规定培训考核和持证上岗；对女职工入井

4、问题，矿务局始终没有彻底解决。一、事故原因分析1、直接原因在施工左三路切割上山时，由于停电停风造成瓦斯积聚；放炮员违章用煤电钻电源插销、明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。2、间接原因（1）井下通风瓦斯管理混乱没有执行工作面停风撤人和瓦斯排放制度；拆下的风电闭锁装置没有及时更换，为违章在停风区域内用煤电钻电源插销、明火放炮提供了条件。（2）现场作业组织管理混乱矿井为了在放假前验收而抢进度，增加入井人员，多工种交叉作业，没有统一调度指挥，造成人员伤亡严重。（3）技术改造工程无设计，上级部门把关不严格技术改造工程没有设计，领导重视不够，没有贯通后可靠的隔爆等安全设施，导致事故波及邻井，造成灾害扩大。（

5、4）矿多种经营公司和七井缺乏矿井灾害预防意识入井人员没有配备自救器；井下没有隔爆设施和消尘洒水系统；矿井没有编制灾害预防计划。（5）职工队伍培训差、素质低，瓦斯检查员、放炮员等特殊工种人员没有按规定培训考核和持证上岗，有的瓦斯检查员无证上岗，没有达到应知应会标准。（6）矿井安全管理标准低，抗灾能力差存在诸多安全问题的七井，在1992年、1993年被东北内蒙古煤炭联合集团公司多种经营公司连续两年授予A级标准化矿井。（7）对于女职工入井问题，矿务局没有彻底解决。二、事故教训及防范措施这起事故的主要教训是：煤矿企业及其主管部门法制观念不强，执法意识薄弱，没有认真贯彻执行有关法规、规章；不能摆正安全与

6、生产、安全与效益的关系；东北内蒙古煤炭联合集团公司、矿务局、矿放松了对多种经营公司系统小井的安全管理，降低了安全管理的标准；矿井管理混乱、职工培训教育跟不上，违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象严重。建议强化防范措施如下：1、切实贯彻落实矿山安全法和煤矿安全规程，强化依法治矿意识，牢固树立“安全第一、预防为主”思想。2、要理顺多种经营公司系统生产和安全管理体制，落实安全生产责任制，坚持“谁主管，谁受益，谁负责安全”的原则。3、切实加强对矿务局所属各类小井的管理，严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。4、鸡西矿务局要按矿山安全法规定，尽快研究解决女职工从事井下劳动问题。3.5.2宜章县浆水

7、乡金华山煤矿“10.7”顶板事故一、事故发生经过2010年10月7日7：50时，金华山煤矿由生产副矿长黄百冬主持召开了进班会。当班下井作业人员13人，共安排3个维修作业地点，其中：南三工作面4人，南四工作面4人，中大巷修理4人，分别为值班长黄喜松、大工谢爱春（遇难者）、小工黄珍锋、黄海元，带班矿长为黄百冬。班前会上强调了注意事项，要求逐架棚进行修理，栌杠每架棚间锯断，每修理3架棚要重新抬楼。8时作业人员开始下井，8时10分，黄百冬、黄喜松、谢爱春等人到达中大巷作业地点，黄百冬交代黄喜松要先加固支护、再换棚，要注意观察顶板，然后去了南四维修工作面。在对工作面进行安全检查并对当班工作进行安排后，工

8、人开始作业，谢爱春负责砍树、架棚支护，黄喜松负责蹲守工作面，协助谢爱春工作，2名小工负责运送材料。8时40分，架好了第一架棚。黄喜松要求谢爱春先加固栌杠，再把外面的一段栌杠锯断，之后再装第二架棚，交代完后就到了外面去砍支柱，两名小工在后面清矸。9时10分，谢爱春觉得修理工作比较简单，顶板也较好，为了省事就将一副栌一次拆下来，并站到里面去拆栌杠，在拆的过程中顶板突然垮落，冒落有4斗煤矸，将谢爱春埋住。二、事故救援情况黄喜松等人赶紧用手扒煤矸进行抢救，同时安排黄珍锋到南三工作面喊人并向地面调度室汇报，9时20分救援人员陆续赶到事故工作面。经奋力抢救，10时20分，将谢爱春救出，此时遇难者还有呼吸和

9、心跳，矿方随即用矿车运出地面并紧急送往宜章县第三人民医院进行抢救，终因伤势过重，谢爱春于当晚22时40分在医院不治身亡。三、事故原因分析1、事故直接原因（1）事故当班中大巷维修工作面过12-2煤，且上部为采空区，顶板破碎，稳定性差，同时巷道长期失修，顶板压力大，极易冒落。（2）作业人员维修作业时违反操作规程，在没有采取临时支护和加固措施的情况下，违章撤除原有支架，使得巷道顶部松动煤矸突然冒落，导致事故发生。2、事故间接原因（1）现场管理不到位。现场管理人员对作业人员没有采取临时支护、没有采取加固措施就拆除原支架的违章行为未及时采取措施予以制止。（2）劳动力组织不合理。事故当班只安排1名大工进行

10、巷道维修，未安排专人负责观察顶板及支架变化情况，巷道来压后不能及时撤人。四、防范措施1、金华山煤矿要认真吸取“107”顶板事故教训，必须立即停产整顿，停止井下一切采掘作业。在未取得齐全有效的采矿许可证等相关证照之前，必须按照事故调查组提出的防范措施和要求，制定好整改方案，进行认真整改落实。整改到位经宜章县人民政府组织验收合格并依法取得相关证照之后，方可复工复产。2、加强现场管理。一是配足安全管理人员，落实监管责任。井下安排采掘修作业，值班长必须按要求在现场盯守，确保职工严格按措施和规程施工，及时制止职工违章作业行为；二是矿领导要认真落实下井带班制度，及时排查和消除事故隐患。3、加强顶板管理。一

11、是巷道维修必须编制针对性的安全技术措施并组织职工贯彻学习；二是巷道维修时，必须安排专人观察顶板及支架变化情况；三是煤矿必须严格落实顶板管理制度，巷道维修必须坚持“先支后撤”的原则，在未对临近支架进行加固前严禁拆除原有支护。4、加强技术管理，煤矿要严把措施规程编制、审批、贯彻和落实关，加强技术监管。每一单项工程必须及时编制完善的作业规程或安全技术措施。其内容要有针对性和可操作性，文字要严谨，措施要具体，学习要到位，宣讲要详细，执行要严格。3.5.3过卷、蹲罐及过放事故分析一、事故案例1、1986年5月17日，某矿副井提升人员时，由于深度指示器传动伞齿轮轴断裂，深度指示器、减速警铃、超速保护、限速

12、保护同时失效。司机精力不集中，没有及时发现，以致全速过卷，上罐过卷6.2米，下罐蹲罐。该井井底虽有5.8米的过放距离，罐内人员仍有22人受伤。2、1993年，某矿立副井一个老师傅带一名未取得上岗证的学徒工值班。中途师傅离去，恰在此时，井底发出提升信号，徒弟起动了绞车。该绞车在安装调试时未把限速继电器接入保护回路，绞车的防过卷保护虽然接入了保护回路，但它的机械触点完全失效，处于无过卷保护状态。绞车起动后速度越来越快，徒弟在不知所措的情况下没有采取紧急制动或切断电源。绞车高速运行将罐笼提升到顶端，并借助惯性冲向井架的横梁，撞坏水泥横梁，拉断提升钢丝绳后坠罐，罐内4人全部死亡。3、1998年10月1

13、6日，某矿主井绞车副滚筒钢丝绳牵引的乘有14名工人的罐笼下行约100米时，副滚筒调绳离合器突然打开，导致活滚筒失去控制，转速加快，绞车司机发现异常后，立即用操作手柄刹车制动，但刹车失灵。罐笼带绳从距井底200多米的高度加速坠入井底，造成特大蹲罐事故，11名工人当即死亡，受伤的3名工人经医院抢救无效，也于当日死亡。4、1980年1月4日，某矿单钩串车提升往下送材料。开车后司机即睡觉。车到井底不走动，绞车仍继续运转，钢丝绳松弛后乱缠乱绕，并缠到绞车的开式传动齿轮中，钢丝绳被咬断，齿轮被咬坏。二、事故原因分析及事故预防从以上案例可卸，提升机的过卷、蹲罐及过放事故的主要原因在于司机疏忽、深度指示器发生

14、故障、保护装置和制动装置失灵等。1、提升机司机疏忽造成过卷和蹲罐、过放事故提升机司机精力不集中，不严格按照提升机操作规程操作，不严格执行提升机监护制度是造成这类事故的重要原因。预防的措施有：加强培训，提高司机的技术操作水平和处理故障的应变能力。培训中要特别加强案例教学，从事故中吸取教训，并学会针对各种特殊情况的应对措施。提升机司机必须经过培训，考核合格取得资格证后持证上岗。无证者坚决不能操作，徒工实习操作期间，必须由有丰富经验的司机作指导。提升人员时，严格执行监护制。一人操作一人监护。严格执行劳动纪律。在操作中必须聚精会神，不得睡觉或打瞌睡，不许喧哗、嬉笑、打闹。不许无关人员进入绞车房。不许做

15、与工作无关的事，如织毛衣等。合理配备司机，要创造条件使司机休息好。不许加班开车，不使司机过于疲劳。对女司机要考虑其生理特点，适当安排她们的休息时间。2、深度指示器失效造成过卷和蹲罐、过放事故深度指示器离合器未合好、断销、断传动轴等都会导致深度指示器失效。深度指示器失效后提升机司机不但看不到提升容器在井筒中的真实位置，而且提升机不能按设定的行程进行减速和限速、过速保护，必然会造成严重的过卷事故。预防这类事故的主要措施有：按照规程的要求，必须装设深度指示器失效保护装置，当深度指示器失效时，能自动断电并使保险闸发生作用。对易发生故障的部位加强巡检，发现异常应及时停车处理。深度指示器应定期进行维护检查

16、，检查各传动点、键及传动轴是否完好，发现问题及时处理。离合器打开后，在完成调整维修后应注意复位。合上时应合好，并进行检查，确认合好后再投入运行，刚投入运行时还要检查其工作是否正常。3、保护装置失效造成过卷和蹲罐、过放事故自动减速装置失灵或没有装设自动减速装置，无限速保护装置或限速保护装置失灵，无过卷保护装置或过卷保护装置失灵都易造成过卷和蹲罐、过放事故。预防的措施有：按照规程的要求，必须装设过卷保护装置，过速保护装置和限速保护装置。这些保护装置必须经常保持在完好的状态。此外，增设后备保护系统可为提升系统的安全运行增加一道保护屏障。目前国内研制出的多种型号的后备综合保护系统，其主要功能包括：过卷

17、显示和自动停车；通过减速点显示和自动减速；限速显示和自动停车；深度指示器传动失效报警和自动停车；超速显示和自动停车等。当提升机有保护失灵时，后备保护可起到保护作用。装设自动减速装置。当提升容器到达减速点时，自动进行减速，以防全速过卷。这对用甩车法的斜并串车提升系统尤为重要，因为甩车法提升，速度限制器很难发挥作用。4、制动失灵制动器失灵的主要原因有：盘式闸的闸瓦间隙过大，G3、G4阀失灵，闸盘与制动器间有油；块闸的制动缸出现故障，拉杆断裂、制动重锤被架起等。预防的措施有：盘式闸的闸盘及闸瓦间不得有油污，液压站的各种液压阀必须定期检查和清扫，保持灵敏，液压油应定期更换。闸瓦间隙要满足规程规定。闸的

18、调整需要专门的工具和检测方法，需要专业维修人员或技术人员来完成。因此，提升机司机不得擅自调整制动闸。块闸的各传动杠杆铰接点必须保证灵活，并保证适当间隙，不得过于松垮。主要杆件应定期探伤，发现问题，及时解决。调整滚筒位置和修理制动装置时，应使用定车装置，斜井提升时如不使用定车装置必须把绳端载荷甩掉。调整和修理制动装置后，必须按程序通过试验，确认合格后，方可进行全速满载运行试验，或投入正式使用。矿井提升机防止过卷、蹲罐及过放事故除有针对性地采取以上预防措施以外，还应按照规程的要求，在过卷高度或过放距离内，安设性能可靠的缓冲装置，当发生意外的绞车过卷或过放时，能把过卷或过放的提升容器速度降下来，不至

19、于伤人和造成更大的损失。同时，在过放距离内不得积水和堆积杂物，使之起到应有的作用。3.5 金属非金属露天矿山企业典型事故案例3.5.1大连FH石材厂边坡坍塌事故2003年10月31日16时10分，位于大连市甘井子区的大连FH石材厂，发生边坡坍塌，3名正在作业的矿工被坍塌的矿石掩埋致死。一、事故详细经过大连FH石材（以下简称FH石矿）隶属甘井子区YG村所属的村民股份制企业，1997年11月12日由郝某租赁经营，租赁期为10年，每年租金20万元人民币。2003年8月份村委会主任又将矿山的经营权临时转让给了郝AA经营（经营期为2003年9月1日至12月31日）。2003年10月31日上午，郝AA安排

20、矿工陈某清理采矿场二层台面的运输道，董某在同一层操作潜孔钻机打眼，凿岩工刘某、朗某清理采场坡面的浮石，陈某驾驶挖掘机在三层台面清理矿石。当工作进行到16时10分左右，凿岩工刘某、朗某正在清理浮石的第二台阶与第三台阶之间的边坡突然坍塌（坍塌的矿石约4800立方米），将两人和正在坡面下方第三台阶进行作业的陈某及驾驶的挖掘机一同埋在矿石中。二、事故原因分析经过市、区联合调查组的现场勘查取证，并依据大连市事故调查分析中心提交的大连甘井子FH石材厂“2003.10.31”事故现场勘查报告，认定造成此起重大伤亡事故发生的原因如下：1.直接原因（1）FH石材厂采矿场的南部，矿岩节理比较发育，小的断层较多，而

21、发生坍塌的梯段坡面因接近地表风化作用强，在断层面上沉积的泥质填塞物，因潮湿而减小断层面的粘着力，加上坍塌岩体断层面的坡角为35度，较岩层的倾角（20度）大，其在横断面上的重心与其在台阶坡面上支撑点间的坡角约50度左右，远大于岩石的自然安息角（3738度），致使这部分矿岩产成自然下滑的作用力，当该力大于断层面上的粘着力时，使矿岩产生顺层滑动，是造成此起重大死亡事故发生的直接原因。（2）FH石材厂在采石场南部的采矿活动，将发育的矿岩小的断层揭露了出来，在断层下方进行正常的采矿和爆破作业破坏了岩体的支撑，在潜孔机钻孔和挖掘机铲装作业的振动下，加速了处于不稳定的矿岩发生了顺层滑动，是造成此起重大死亡事

22、故发生的另一直接原因,也是事故发生的主要原因。2.间接原因（1）FH石材厂缺乏矿山地质、采矿、爆破的专业技术人员，对坍塌部分地质构造情况比较特殊，可能发生边坡坍塌事故认识不足，重视不够。也没有制定边坡安全管理的规定和防止边坡坍塌事故发生的措施。特别是主要领导者缺乏必要的地质及采矿专业知识，在险情存在的情况下，仍继续组织生产，造成了坍塌事故的发生是造成此起重大死亡事故发生的间接原因。（2）FH石材厂对采矿现场的安全管理有漏洞。正在进行采掘作业的南部台阶宽度部分达不到矿管部门审批的矿产资源开发利用方案中要求的不小于30米的规定，发生坍塌下部台阶的宽度仅有15米，使坍塌的矿岩冲断第三级台阶和第四级台

23、阶，4800立方米的矿岩堆积于采场的底部，致使事故扩大，将在第三层台阶面驾驶挖掘机清理矿石的陈某连同挖掘机一起砸落在矿岩下，是造成此起重大死亡事故发生的又一间接原因，也是事故的重要原因。3.5.2某采石场违章开采导致的岩石坍塌事故一、事故概况及经过某市综合建材厂油桶山第三塘口采石场违章开采，冒险作业，导致岩石坍塌，造成民工死亡10人、重伤4人、轻伤3人的特大伤亡事故。1988年元月，曾某作为承包主，与谢某签订了承包综合建材厂油桶山第三塘口采石场的片石开采合同。在开采中，曾某严重违反建材矿山安全规程，组织民工从作业面底部开采，致使作业面呈伞檐状险情。当上级主管部门和有关人员指出险情后，曾某不以为

24、然，继续安排民工违章开采，冒险作业。谢某作为主管该厂生产和安全工作的负责人，工作中严重不负责任，不认真落实上级有关安全生产的指示，对违章开采不加制止，对发现的险情也不采取防范措施。最终酿成悲剧，造成特大伤亡事故的严重后果。二、事故原因分析1.违章开采。曾某作为承包主，在组织开采过程中，严重违章，只顾采石赚钱，不顾安全生产。特别是上级主管部门和有关人员指出险情后，不是积极采取措施，排除险情隐患，而是继续安排民工违章开采，冒险作业，致使岩山坍塌，造成多人伤亡的严重后果。2.严重失职。谢某主管该厂生产和安全工作，却失于职守，严重不负责任，对曾某违章开采，冒险作业的行为不监督、不检查、不制止，发现险情

25、也不采取防范措施，导致事故的发生，负有直接的领导责任。3.5事故案例3.5.1广西合浦县恒大石膏矿“5.18”冒顶事故1、事故概况2001年5月18日凌晨3时30分，广西合浦县恒大石膏矿发生重大冒顶事故，造成29人死亡，直接经济损失456万元。2、矿井基本情况恒大石膏矿是由广西来宾县莆田石膏矿投资兴建，但实为陈宇棠个人投资拥有的一家集体企业，位于合浦县星岛湖乡大岭头石膏矿区北段，建设规模为30万吨/年，投资3000万元，于1994年11月19日开工建设。该矿区地质情况复杂，主要受断层和软岩以及地下含水层影响。矿区内一条大的断裂破碎带经过矿区东北部，数条次级断裂分布于矿区中部。矿层受多条断裂带切

26、割，距上覆含水层最近距离为10米。矿层顶板为钙质泥岩，底板为砂质泥岩，均具有强烈的吸水软化特点。矿井原计划采用竖井加斜井开拓方式，在施工井筒时需使用冷冻法穿过含水层。由于投资太大，加上石膏矿价格大跌，矿方在建成了竖井后没有继续施工斜井。因此该矿实际采用中央单一竖井两翼多水平开拓方式。水平之间采用下山联系。由于只有一个竖井，矿井未能形成正规通风系统，仅利用局扇通过风筒沿竖井将井下污风排出地面。采矿方法为前进式房柱法。发生冒顶范围为北翼采空区。该矿于1996年1月施工竖井，1997年4月建成竖井并经过单项工程验收后转入巷道施工。1998年4月该矿转入正式生产，1998-2000年分别生产石膏矿7万

27、吨、8万吨和9万吨。该矿曾于1999年9月1日至2001年4月21日发生过4次冒顶事故，造成5人死亡。3、事故经过2001年5月18日2时多，在二水平大巷打炮眼的炮工听到210下山附近有响声，3时30分又发出轰轰响声，随后有一股较大的风吹出，电灯熄灭，巷道有些晃动。炮工打电话到三水平叫信号工滕德山通知矿工撤退，但无人接电话，之后他们就撤到地面。后来滕德山自己打电话到井口后也撤出地面。地面当班领导接到通知后立即到井下了解情况。此时井下已停电，北面二水平、三水平塌方的响声不断，无法进入工作面。凌晨5时，矿方清点人员时发现，当班96名矿工中位于三水平北翼工作面的29名矿工被困，生死不明，矿方随即向合

28、浦县有关部门作了汇报，并向钦州矿务局求援。合浦县政府有关人员和钦州矿务局救护队很快赶到现场。经过17天全力抢救，最后终因井下情况复杂，土质松散，塌方面积大，施救困难，未能救出被困人员。鉴于被困人员已无生还希望的实际情况，6月3日停止了抢救工作。4、事故性质和原因这是一起由于企业忽视安全生产，严重违反矿山安全规程，有关部门监督管理不到位而发生的重大责任事故。（1）事故的直接原因由于主要巷道护巷矿柱明显偏小又不进行整体有效支护，加之矿房矿柱留设不规则，随着采空面积不断增加，形成局部应力集中。在围岩遇水而强度降低情况下，首先在局部应力集中处产生冒顶，之后出现连锁反应，导致北翼采区大面积顶板冒落，通往

29、三水平北翼作业区的所有通道垮塌、堵死。（2）事故的间接原因1）矿主忽视安全生产，急功近利，在矿井不具备基本安全生产条件的情况下，心存侥幸，冒险蛮干。该矿所有巷道都是在软岩中开掘，但矿主为节省投资不对巷道进行有效支护。在近2年已发生多起冒顶事故的情况下，矿主仍不认真研究防范措施加大巷道支护投入。同时，该矿又采取独眼井开采方法，致使事故发生后因通风不良和无法保证抢险人员安全而严重影响事故的及时抢救。2）该矿违反基本建设程序，技术管理混乱。一是没有进行正规的初步设计；二是在主体工程未建成的情况下擅自投入大规模生产；三是没有编制采掘作业规程和顶板管理制度；四是主要巷道保安矿柱留设过小；五是没有制定矿井

30、灾害预防处理计划。3）矿井现场安全管理不到位，缺乏有效的安全监督检查。该矿虽设有安全管理机构，但井下缺乏专门的安全管理人员，井下安全监督管理工作基本由值班长和带班人员代替，难以发现重大事故隐患。4）政府有关部门把关不严、监管不力。在该矿未经严格的可行性研究，也未作初步设计的情况下批准开办此项目，颁发各种证照。在发现该矿未达到基本安全生产条件就投入大规模生产时不及时制止。特别是在该矿发生多起冒顶事故后仍没有采取果断的关停措施。5）合浦县政府对安全生产工作领导不力，对外来投资企业安全管理经验严重不足，管理不到位。5、事故教训和防范措施（1）必须严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。恒大石膏矿

31、没有正规设计，为节省开支，又擅自降低安全标准，留下了重大事故隐患。因此，必须严格建设项目的安全生产三同时审查验收制度，认真把好安全生产关，从源头上杜绝事故发生。（2）必须强化事故隐患整改措施的监督检查。有关部门在对恒大石膏矿进行安全检查时早已发现通风系统和生产系统不完善，巷道支护不够等问题，并下达过整改通知，但整改工作一直没有落实，事故还是发生了。因此，对事故隐患的整改，必须严格要求，加强督促，一抓到底，直到整改措施落实。（3）加强对外来投资企业的管理。一方面这类企业不服从当地政府及有关部门管理；另一方面地方政府和部门也怕影响利用外资，因此对外商比较迁就，在企业开办过程不按规定严格把关。今后，

32、要切实加强对外来投资者的监管，坚决纠正对外来投资者在安全生产上的宽容倾向，在安全生产上对任何企业都必须严格要求。（4）事故调查处理必须坚持四不放过原则。恒大石膏矿从1999年9月至2001年4月已发生过四次顶板冒落事故，造成5人死亡。事故发生后，当地有关部门也进行了调查处理，但防范措施没有真正落实到位，以致又发生了这起重大事故。今后，必须严格按四不放过原则认真查找事故原因，从中吸取深刻教训并督促各项防范措施的真正贯彻落实。3.5.2某硫铁矿矿产实业公司铁矿残炮爆炸事故分析1999年4月23日13时30分，广西壮族自治区某硫铁矿矿产实业公司3名矿工在785分段掘进5#工作面计划打一排14个炮眼孔，由于钻机方向角度控制不好，不慎钻头滑到残眼处，导致残药爆炸，造成1人死亡，1人重伤。1、事故经过1999年4月23日13时20分左右，罗某、朱某、赵某3名