护理核心制度 3.docx

1、护理核心制度 3护理工作核心制度护理部2015年10月修订一、医嘱、护嘱执行制度1二、交接班制度4三、查对制度.5四、护理查房制度8五、护理会诊制度.10六、危重患者抢救制度11七、分级护理制度11八、护理不良事件报告处理制度.13九、患者告知制度14十、护理文书书写制度15一、医嘱、护嘱执行制度 1医嘱执行制度1) 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。2) 医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医?嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执

2、行。?3) 临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。?4) 在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。?5) 一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6) 临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和

3、另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7) 临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。?2护嘱执行制度1) 护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。 2) 护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要

4、，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。?3) 护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。?4) 上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。?5) 护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。?6) 护嘱应以指导低年资护士完成护理

5、工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。二、交接班制度（1） 交接班制度是护理工作连续性的重要保证。（2） 各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。（3） 交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。（4） 每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。（5） 上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为

6、接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。（6） 早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。（7） 其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。（8） 交接班内容。1） 患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数

7、，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。2） 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。3） 查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4） 贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。5） 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。（9） 交班中如发现病情、治疗、

8、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责;接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（10） 责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。三、查对制度 (一)临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”：注意操作治疗前查，操作治疗中查，操作治疗后查；对床号，姓名和用药的药名、剂量、浓

9、度、时间、用法；注意用药后反应。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药品时要经过两人核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血后须保留血袋备查4小时。医嘱查对制度（1） 医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。（2） 病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时

10、间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。（3） 临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。（4） 抢救患者，医生下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。（5） 对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。一、 服药、注射、输液查对制度（1） 服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2） 备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安培、注射液瓶有无裂痕；密

11、封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和需状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3） 备药后必须经第二个人核对方可使用。（4） 易致过敏物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁毒表。使用毒、麻、精神药物时，要严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药【2005】438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁路。（5） 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6） 输液瓶加药后标签上注明药名、剂量并留下安培，经另

12、一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用（7） 严格执行床边双人核对制度。（四）、输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。1、 抽血交叉配血查对制度（1） 认真核对交叉配血单，患者血型单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。（2） 抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应有值班医生协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。（3） 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号，患者姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。（4） 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体静脉抽

13、取。（5） 抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度护士与发血者双方交接“三查八对内容”。（1）“三查”内容1）一查交叉配血报告单。包括；受血者科室、床号、姓名、住院号、血袋号、血型、，血液种类、有无凝集反应。2）二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期、3）三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。（2）八对内容“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签

14、名。3.输血查对制度（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告是否相符，相符的进行下一步检查。（2）输血前用药查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。（3）输血时，有2名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。（4）输血前、

15、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（五）、饮食查对制度（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗善食的临床意义。（2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前在患者床头再查

16、对一次。（4）对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。（5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医务人员检查后方可食用。四、护理查房制度（一）护理行政查房1、行政查房人员护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。2、行政查房目的提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。3、行政查房内容。1）对照护理工作管理规范和广东省护理事业发展中期评估的目标、任务和要求，组织落实。2）根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的

17、实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。3）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。4）临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。5）核心工作制度的落实情况。6）护士的岗位培训和特殊岗位专业核心能力培养。7）前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施

18、；保持临床护理质量的持续改进。4、行政查房的方法和步骤。1）护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政助理参加，每周一次以上，护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理工作的落实情况。护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。2）科护士长组织的护理查房：行政查房：各临床科室护士长参加，每周至少一次有重点地交叉检查各临床科室护理管理工作质量、，有重点地交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。 （二） 、三级护理业务查房参照医师三级查房制度，

19、上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。1、护理查房主要对象：所以患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。2、护理查房的目的：1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。2）通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。4）及时发现高危高风险因素，实

20、施前瞻性质量控制。5）保持护理工作的连续性。3、护理查房的方法和步骤：1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、 “高级责任护士查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的

21、提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。4）查房后上级护士的要求可以写在“护嘱执行单上”，班班落实。对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促检查落实情况。5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。4、护理查房内容检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。1）科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对

22、固定的时间组织对上述患者进行查房。2）初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。3）上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或批示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。4）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。5）查房后上级护士的要求可以写在“护嘱执行单上”，班班落实。6）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出

23、指导性意见。（三） 护理教学查房制度1、临床护理技能查房观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。2、典型护理案例查房由病区高级责任护士以上人员或带教教师组织护理教学活动。选择典型病便，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中达到规范护理流程、了解新理论，掌

24、握新进展的目的。3、临床护理教学查房由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行1-2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。五、护理会诊制度 在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。 1、护理会诊的申请 凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例

25、，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。 2、科间会诊 由要求会诊科室的责仟组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。 3、科内会诊 由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。 4、院内会诊 由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。 5、会诊人员 主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。 6会诊要求 1)参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍

26、及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。 2)原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。 3)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。 4)会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。 5)会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并

27、签名。六、危重患者抢救制度1)要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械，技术五落实。2)病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。3)一切抢救物品、器材及药品必须完备定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救措施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。4)工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。5)当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行

28、人工呼吸和心脏按压。6)参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7)抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8)及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9)对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h时内补记，并加以注明。10)及时与患者家属或单位联系。11)抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢

29、救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。七、分级护理制度确定患者护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 （一） 特级护理1、 特级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理1）病情危重，随时可能发生病变化需要进行抢救的患者2）重症监护的患者3）各种复杂或大手术后的患者4）严重创伤或大面积烧伤的患者5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者

30、2、对特级护理患者的护理要求：1）严密观察患者病情变化，监测生命体征2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施3）根据医嘱，准确测量出入量4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施5）保持患者的舒适和功能体位6）实施床旁交接班 （二）、一级护理1、一级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理1）病情趋向稳定的重症患者2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者2、对一级护理患者的护理要求：1）每小时巡视患者，观察患者病情变化2）根据患者病情，测量生命体征

31、3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施5）提供护理相关的健康指导（三）、二级护理1、二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理1）病情稳定，仍需卧床的患者2）生活部分自理的患者2、对二级护理患者的护理要求：1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化2）根据患者病情，测量生命体征3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施4）根据患者病情，正确实施基础护理和安全措施5）提供护理相关的健康指导（四）、三级护理1、二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理1）生活完全自理且病情稳定的患者2）生活完全自理且处于康复期的患者2、对二级护理患者的护理要求：1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化2）根据患者病情，测量生