最详细CRRT课件(ICU、CCU).ppt

1、持续静脉持续静脉-静脉静脉血液滤过血液滤过 continuous continuous venovenousvenovenous hemofiltrationhemofiltration (CVVH)CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and appli

2、ed for or aimed at being applied for 24 hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行BellomoBellomo R.,R.,RoncoRonco C.,Mehta R,C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous RenalNomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies Replacement Therapies,AJKD,AJKD,VolVol 28,No.5,28,No.5,SupplSup

3、pl 3,November 1996 3,November 1996血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌 注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿肾小管

4、重吸收和再分泌功能：肾小管重吸收和再分泌功能：肾小管重吸收和再分泌功能：肾小管重吸收和再分泌功能：原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收 肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌肾小管向原尿分泌HH、NHNH4 4+肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：分泌肾素分泌肾素分泌肾素分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素血管紧张素、促红素等激素 持续静脉持续静脉-静脉血液滤过原理静脉血液滤过原理模仿肾小

5、球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：模仿滤过功能：模仿滤过功能：模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液出，形成滤过液出，形成滤过液出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和

6、再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：内分泌功能：内分泌功能：内分泌功能：不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用 持续静脉持续静脉-静脉血液滤过原理静脉血液滤过原理 Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desfer

7、oxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”分分子量子量 Molecular Weight肌红蛋白属于中分子物质，但其在血中通常以多聚体形式存在，故分子量较大，属于大分子物质。肌红蛋白属于中分子物质，但其在血中通

8、常以多聚体形式存在，故分子量较大，属于大分子物质。分分子子/溶质转运机理溶质转运机理弥散作用 Diffusion（小中分子）对流作用 Convection（中分子）吸附作用 Adsorption（大分子）液体液体/溶液转运机理溶液转运机理超滤作用 Ultrafiltration因压力梯度差做成的因压力梯度差做成的液体移动液体移动】超滤作用超滤作用正压正压负压负压 影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)Solute Removal by Diffusion弥散作用清除溶质 溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 弥散作用弥散作用转为CRRT模式透析影响弥散作用的因

9、素 1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性 Solute Removal by Convection对流作用清除溶质 溶质隨水流移动,“溶剂拖移”与超滤连在一起对流作用清除溶质对流作用清除溶质影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.2.增加超滤出来的容量。增加超滤出来的容量。吸附作用吸附作用 Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘

10、附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层活性碳吸附器治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物 持续血液净化模式持续血液净化模式中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过

11、continuous venovenous hemofiltration CVVH连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量血液透析连续性高通量血液透析 continuous high flux dialysis CHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连

12、续性超滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静静脉缓慢连续性超滤静静脉缓慢连续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemodiafiltration HVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day-time continuous renal replacement therapy DCRRTSCUF动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液CVVH置换液置换液置换液置换液动脉动脉动脉动脉静脉静

13、脉静脉静脉废液废液废液废液CVVHD动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液t t透析液透析液透析液透析液CVVHDFPRISMAS 动脉静脉置换液废液透析液CRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的优点清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子

14、营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高CRRT并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失CRRT并发症临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失CRRT病理生理指针液体过负荷液体过负荷-保持水平衡保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物清除代谢产物严重的酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱恢复电解质

15、紊乱容量治疗受限容量治疗受限营养支持，补充胶体营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿炎症反应炎症反应清除或吸附炎症介质清除或吸附炎症介质中毒中毒清除毒物或药物清除毒物或药物恶性高热恶性高热降温降温CRRT临床指针血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的ARFARF严重的严重的SIRSSIRS重度胰腺炎，烧伤重度胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克重症感染和感染性休克MODSMODS与与ARDSARDS水中毒与急性肺水肿水中毒与急性肺水肿顽固性心衰顽固性心衰中毒中毒恶性高热恶性高热容量治疗受限的容量治疗受限的ARFARFl l动静脉瘘穿刺动静脉瘘穿刺动静脉瘘穿刺动静脉瘘穿刺l l直接静脉

16、血管穿刺直接静脉血管穿刺直接静脉血管穿刺直接静脉血管穿刺l l深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管血液通路的建立血液通路的建立深静脉置管的部位：深静脉置管的部位：深静脉置管的部位：深静脉置管的部位：l l颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉l l锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉l l股静脉股静脉股静脉股静脉血液通路的建立血液通路的建立血血管管通通路路的的建建立立颈静脉颈静脉操作简单操作简单并发症少并发症少不适合气管切开病不适合气管切开病人使用人使用导管选择：导管选择：左侧：左侧：20cm20cm右侧：右侧：15cm15cm锁骨下静脉置管技术要求置管技术要求高高易出现并发症易出现并发症导管选择：导管选择：同颈静脉同颈静脉股静脉股静脉操作简单操作简单血流量充分血流量充分并发症少并发症少适用于气管切开病人适用于气管切开病人导管的选择：导管的选择：20cm20cm导管并发症出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染 治疗参数的设置和调整治疗参数的设置和调整置换途径置换途径置换途径置换途径: