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材料见证取样送检委托单A1完整版.docx

1、材料见证取样送检委托单A1完整版材料见证取样送检委托单A1【完整版】(文档可以直接使用,也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载)钢 材 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位:金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单 位取 样 日 期 见 证 单 位见证人及证号联系 取 样 单 位取样人及证号联系 工 程 名 称供 货 单 位试 样 名 称品种规格样品数量代表数量生产厂家炉号(批号)合格证号试 验 项 目工 程 部 位备 注委托单位盖章: 送样人: 接样人: 接样日期: 年 月 日砼 试 块 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位:金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单

2、位委 托 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系 取 样 单 位取样人及证号联系 工 程 名 称养护条件强 度 等 级试块尺寸()试 块 编 号成 型 日 期生 产 单 位试 验 项 目工 程 部 位备 注委托单位盖章: 送样人: 接样人: 接样日期: 年 月 日砂 浆 试 块 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位:金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系 取 样 单 位取样人及证号联系 工 程 名 称强 度 等 级试 块 尺 寸()试 块 编 号成 型 日 期生 产 单 位试 验 项 目工 程 部 位备 注委托单位盖

3、章: 送样人: 接样人: 接样日期: 年 月 日砂 、石 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位:金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单 位宿迁市天圣水务工程取 样 日 期年 月 日见 证 单 位盐城利通工程咨询金湖工程监理部见证人及证号联系 取 样 单 位宿迁市天圣水务工程取样人及证号曹福洋YJ1191联系 工 程 名 称金湖县2021年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造试 样 名 称品 种 规 格样品数量()代表数量(m3)生产厂家批号试 验 项 目工 程 部 位天然砂80400明光场/常规桥台根底、桥台、桥面碎石531.5mm100400盱眙石场/常规桥台根底、桥台、桥

4、面备 注委托单位盖章: 送样人: 接样人: 接样日期: 年 月 日水 泥 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位:金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单 位取 样 日 期2021年 7 月 13 日见 证 单 位盐城利通工程咨询金湖工程监理部见证人及证号联系 取 样 单 位取样人及证号联系 工 程 名 称 水 泥 品 种强 度 等 级样品数量代表数量t生 产 厂 家批号证书编号试 验 项 目工 程 部 位普通硅酸盐水泥PO.42.5MP50水泥厂11-2物理性能备 注委托单位盖章: 送样人: 接样人: 接样日期: 年 月 日粘 土 砖 、小 型 砌 块 见 证 取 样 送 检 委 托

5、 单检测单位:金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位盐城利通工程咨询金湖工程监理部见证人及证号联系 取 样 单 位取样人及证号联系 工 程 名 称试 样 名 称品种规格样品数量(块)代表数量(块)生产厂家强度等级合格证号试验工程工 程 部 位备 注委托单位盖章: 送样人: 接样人: 接样日期 年 月 日试 验 委 托 单检测单位: 委托编号:委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位盐城利通工程咨询金湖工程监理部见证人及证号联系 取 样 单 位取样人及证号联系 工 程 名 称试 样 名 称品种规格样品数量代表数量生产厂家强度等级合格证号

6、试验工程工 程 部 位备 注委托单位盖章: 送样人: 接样人: 接样日期 年 月 日防 水 材 料 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位:金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位盐城利通工程咨询金湖工程监理部见证人及证号联系 取 样 单 位取样人及证号联系 工 程 名 称 试 样 名 称品种规格样品数量代表数量生产厂家合格证号试验工程工程部位 . .备 注委托单位盖章: 送样人: 接样人: 接样日期 年 月 日钢 材 焊 件 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位:金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单 位 取 样 日 期年 月 日

7、见 证 单 位盐城利通工程咨询金湖工程监理部见证人及证号联系 取 样 单 位取样人及证号联系 工 程 名 称焊工及证号钢 材 名 称品种规格生产厂家炉号(批号)焊接方法样品数量代表数量(个)试 验 项 目工 程 部 位备 注委托单位盖章: 送样人: 接样人: 接样日期 年 月 日 混 凝 土 (砂 浆) 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位: 金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单 位宿迁市天圣水务工程委 托 日 期年 月 日工 程 名 称金湖县2021年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造材 料 名 称品 种 规 格生 产 厂 家水 泥PO42.5 砂机制砂明光石碎石531.5

8、mm盱眙石场掺 合 料外 加 剂强 度 等 级工 程 部 位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 ()C10垫层7090C25根底7090C30地坪恢复混凝土7090备 注委托单位盖章: 送样人: 接样人: 接样日期 年 月 日外 加 剂 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位: 金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位盐城利通工程咨询金湖工程监理部见证人及证号联系 取 样 单 位取样人及证号联系 工 程 名 称水泥品种样品数量代表数量t生产厂家批号试验工程工 程 部 位备 注委托单位盖章: 送样人: 接样人: 接样日期: 年 月 日沥 青 砂 浆

9、 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位: 金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单 位委 托 日 期2006年11月5日工 程 名 称材 料 名 称品 种 规 格生 产 厂 家石 棉沥 青沥 青砂滑石粉强 度 等 级工 程 部 位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 ()备 注委托单位盖章: 送样人: 接样人: 接样日期 2006 年 月 日钢 筋 位 置 测 定 委 托 单 委托编号:委 托 单 位委 试 日 期2006年 月 日见 证 单 位盐城利通工程咨询金湖工程监理部见证人及证号联系 检 测 单 位检测人及证号联系 工 程 名 称序号检 测 项 目钢 筋 直 径设计值构 件 名 称备

10、 注委托单位盖章: 检测日期 年 月 日沥 青 检 验 委 托 单检测单位:金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单 位取 样 日 期2006年11月5日见 证 单 位盐城利通工程咨询金湖工程监理部见证人及证号联系 取 样 单 位取样人及证号联系 工 程 名 称材 料 类 别样品数量试验工程生产厂家工 程 部 位60#10#备 注委托单位盖章: 取样日期: 年 月 日土 壤 试 验 委 托 单检测单位:金湖县金桥建筑材料检测 委托编号:委 托 单 位委 托 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系 取 样 单 位取样人及证号联系 工 程 名 称土 质 类 别样品数量试验工程设计压实度(%)工 程 部 位备 注委托单位盖章: 委托人: 接样人: 取样日期: 年 月 日

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