各类知情同意书标准规定模板.docx

1、各类知情同意书标准规定模板1手术知情同意书模版手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名_ 性别_ 年龄_科 室 _ 病房_ 病案号_医师告知【术前诊断】 _。【拟手术指征及禁忌症】 _。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】_ 。【拒绝手术可能发

2、生的后果】 。【患者自身存在高危因素】_。【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_自费 部分自费 超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、其他：_。我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的

3、特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】_。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字: _签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 术者签字：_ 签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就_（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我

4、知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。_(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样) 我_（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字：_ 委托代理人签字： 签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 我_（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。 患者签字：_ 委托代

5、理人签字： 签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。2特殊检查知情同意书模板特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据医疗机构管理条例实施细则的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查； 由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍

6、和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名_ 性别_ 年 龄_科 室 _ 病房_ 病案号_医师告知【检查前诊断】 【拟检查指征及禁忌症】 _。【不同的检查方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：_。【建议拟行检查名称】 。【检查目的】_。【拟行检查日期】 【拒绝检查可能发生的后果】 。【患者自身存在高危因素】_。【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材_自费 部分自费 超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【检查可能出现的并发症、医疗风险】1、2、3、4、5、6、7、其他：_。我

7、们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【检查后主要注意事项】_。鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。我已向患者解释过此知情同意书

8、的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字: _签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就_（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。_(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字

9、样) 我_（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。患者签字：_ 委托代理人签字： 签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 我_（填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。 患者签字：_ 委托代理人签字： 签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。3特殊治疗知情同意书模板特殊治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该治疗

10、的适应症，根据医疗机构管理条例实施细则的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗； 由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名_ 性别_ 年龄_科 室 _ 病房_ 病案号_医师告知【治疗前诊断】 【拟治疗指征及禁忌症】 _。【不同的治疗方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种治疗方案：_。【建议拟行治疗名称】 。【治疗目的】_。【拟行治疗日期】 【拒绝

11、治疗可能发生的后果】 。【患者自身存在高危因素】_。【治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材_自费 部分自费 超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【治疗可能出现的并发症、医疗风险】1、2、3、4、5、6、7、其他：_。我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备及治疗过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保治疗完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解

12、。【治疗后主要注意事项】_。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字: _签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已就_（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道治疗是创伤性诊疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该治疗

13、及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。_(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样) 我_（填同意）接受该治疗方案并愿意承担治疗风险。并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。患者签字：_ 委托代理人签字： 签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 我_（填不同意）接受该治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。 患者签字：_ 委托代理人签字： 签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请

14、医生在此栏中说明。 注：1、以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。腹股沟疝手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名_李某 _ 性别_男 年龄_67_科 室 _普外科 _ 病房 外一 病案号_123678_医师告知【术前诊断】腹股沟疝 右腹股沟直立性肿物彭出三年，坠入阴囊 一月余，行走多时伴间断腹痛，平卧肿物消失

15、，无嵌顿史。 【拟手术指征及禁忌证】 腹股沟疝坠入阴囊伴疼痛，药物保守治疗无效，行走不便 ，重者可能发生嵌顿、肠梗阻、肠坏死甚至危及生命无明显便秘、排尿排便困难、长期咳嗽等腹压增高症状。无手术禁忌证。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_腹股沟疝修补术传统的修补方法可能会因修补张力大，术后会有疼痛不适感较常见且易复发，但费用少些。 腹股沟疝成形术（各种补片、封堵方法）术后张力小疼痛发生少见且不易复发，但特殊补片较贵需自费。 药物治疗-基本无效故不提倡。 疝带局部压迫治疗-只适用于不能或拒绝手术患者，但压迫长久局部腹壁萎缩变薄使疝口

16、更大，修补更加困难，且生活质量不高。【建议拟行手术名称】 腹股沟疝成形术 补片修补法 【手术目的】 加强修补缺损，缓解症状，防止复发 ，提高生活质量。 【手术部位】 右侧腹股沟部 【拟行手术日期】 2010.10.14 _ 。【拒绝手术可能发生的后果】 发生嵌顿疝，肠梗阻，肠坏死，肠切除，肠粘连，肠瘘等并发症甚至加重原发病而死亡的严重后果。 【患者自身存在高危因素】_高龄，高血压，糖尿病，前列腺中度肥大，冠脉支架服用抗凝血药物， 股癣。【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_自费部分自费 超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、麻醉意

17、外，详见麻醉科知情同意书。2、围手术期心，脑血管意外（心跳骤停，心肌梗死，脑血栓，脑出血，偏瘫等）。3、术中视具体情况决定术式。4、术中可能损伤精索，肠管，膀胱，股静脉等。5、术后可能导致性功能障碍。6、术后呼吸，循环，肝，肾等多脏器功能异常，甚至衰竭。7、术后切口积液，感染，愈合不良。8、术后出血，必要时二次手术。9、术后阴囊坠胀。10、术后疝复发。11、术后下肢皮肤水肿。12、术后切口周围皮肤感觉异常。13、术后患者有异物感，伤口疼痛。14、术后下肢深静脉血栓形成，心，脑，肾，肺等重要器官栓塞。其他：_。我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对

18、可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】停服两周抗凝血药后再考虑手术，直到术后无出血倾向后_再尊医嘱开始服用。可早期下地，但不过度活动。_术后第二天开始训练膀胱，注意阴囊水肿。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。经治医师签字:高某_签字时间：2010年 10 月 12 日10_时30分 签字地点： 医师办公室 术者签字_闻某 签字时间：2010年 10 月12 日 16 _时_20 _分 签字地点： 医师办公室 患者及委托人意见我及委托人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第1到14项_（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术